نقش پرتودرمانی تقویتی بستر تومور برای زنان پس از جراحی حفظ پستان

موضوع چیست؟

سرطان پستان شایع‌ترین نوع سرطان میان زنان در سراسر جهان است. دو استراتژی اصلی درمان عبارتند از: درمان حفظ پستان یا ماستکتومی (mastectomy). برای کاهش خطر عود و بهبود نرخ بقا، مراقبت استاندارد شامل پرتودرمانی کمکی (درمان با رادیاسیون یونیزه کننده (ionising radiation)) پس از جراحی حفظ پستان بود. پرتودرمانی کمکی عمدتا شامل چهار تا پنج هفته تابش کامل پستان و به دنبال آن دوز اضافی «تقویتی» بستر تومور است زیرا سرطان پستان تمایل به بازگشت در همان ناحیه‌ای را دارد که از آن برداشته شده بود. به‌ غیر از حفظ پستان و دست‌یابی به کنترل سرطان پستان، ظاهر فیزیکی رضایت‌بخش (زیبایی) در درمان حفظ پستان مهم است.

چرا این موضوع مهم است؟

دستورالعمل‌ها برای استفاده از پرتودرمانی تقویتی بستر تومور اغلب مشخص نیست. حتی اگر از لحاظ تکنیکی امکان درمان تمام زنان با پرتودرمانی تقویتی بستر تومور پس از تابش کامل پستان وجود داشته باشد، اینکه این موضوع ضروری است یا خیر یا اینکه آسیب‌های آن بیشتر از منافع آن است، همچنان نامشخص باقی مانده است. عوارض احتمالی، افزودن دوز پرتودرمانی تقویتی به بستر تومور، زیبایی کم، هم‌چنین هزینه‌های بالاتر درمان و افزایش زمان درمان هستند.

ما سوال کردیم که عدم ارائه دوز پرتودرمانی تقویتی بستر تومور پس از تابش کل پستان و جراحی حفظ پستان بهتر از ارائه دوز پرتودرمانی تقویتی است. حذف پرتودرمانی تقویتی بستر تومور در مقایسه با ارائه پرتودرمانی تقویتی بستر تومور نیاز به کنترل معادل سرطان خواهد داشت. هم‌چنین این موضوع هم مهم است که حذف آن در مقایسه با ارائه دوزی از این نوع پرتودرمانی، منجر به عوارض جانبی کمتری می‌شود.

5 مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 8325 زن بود. شواهد ما تا 1 مارچ 2017 به‌روز است. عود موضعی با پرتودرمانی تقویتی بستر تومور کمتر شایع بود (شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در بقای کلی یا عاری از بیماری با یا بدون تجویز آن وجود نداشت (به ترتیب؛ شواهد با کیفیت پائین و متوسط). زیبایی امتیازبندی شده توسط یک پنل به‌نظر می‌رسد که برای گروه پرتودرمانی تقویتی بستر تومور بدتر باشد (شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوتی از نظر زیبایی امتیازبندی شده توسط پزشک یا درصد بازسازی/ترمیم پستان وجود نداشت.

این بدان معنی است که افزودن این درمان، نرخ کنترل موضعی را در هزینه‌های احتمالی زیبایی بدتر افزایش می‌دهد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به‌نظر می‌رسد که نرخ کنترل موضعی با پرتودرمانی تقویتی بستر تومور افزایش می‌یابد، اما هیچ شواهدی حاکی از مزیت برای سایر پیامد‌های انکوولوژیک نیافتیم. تجزیه‌و‌تحلیل زیرگروه شامل زنان بالای 40 سال نتایج معنی‌دار مشابهی را به دست داد. درصد هدف ارزیابی ترمیم و بازسازی پستان به نظر می‌رسد بین دو گروه مشابه باشد. به‌نظر می‌رسد که پیامد زیبایی با پرتودرمانی تقویتی بستر تومور بدتر می‌شود، اما فقط زمانی که توسط یک پانل اندازه‌گیری شد، نه زمانی که توسط یک پزشک ارزیابی شد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درمان حفظ پستان (breast-conserving)، شامل جراحی حفظ پستان به دنبال تابش (پرتوافکنی) کامل پستان و به‌طور اختیاری یک دوز تقویتی (boost) به بستر تومور، گزینه درمانی استاندارد برای زنان مبتلا به سرطان پستان در مرحله اولیه است. یک دوز تقویتی در بستر تومور به این معنی است که یک دوز اضافی رادیاسیون (radiation) اعمال می‌شود تا محل تومور اولیه را پوشش دهد. منطق پرتودرمانی تقویتی در بستر تومور این است که: (1) عود موضعی بیشتر در محل تومور اولیه اتفاق می‌افتد زیرا سلول‌های میکروسکوپی تومور به احتمال زیاد در آن قسمت باقی می‌مانند؛ و (2) تابش می‌تواند این سلول‌های میکروسکوپی ایجاد کننده تومور را از بین ببرد. استفاده از دوز تقویتی در زنان در معرض خطر بالای عود موضعی ادامه دارد، اما برای زنان در معرض خطر پائین‌تر، کمتر قابل قبول است. دلایل سوال برانگیز بودن دوز تقویتی دو مورد است. اولا، دوز تقویتی هزینه‌های بالای درمان را به همراه دارد. ثانیا، نمی‌توان حوادث جانبی بالقوه را ندیده گرفت. در این مرور کاکرین، ما تاثیر دوز تقویتی پرتودرمانی را به بستر تومور در کنترل موضعی و عوارض جانبی مورد بررسی قرار دادیم.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات پرتودرمانی تقویتی بستر تومور پس از جراحی حفظ پستان و تابش کامل پستان برای درمان سرطان پستان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (ژانویه 1966 تا 1 مارچ 2017)، Embase (از 1980 تا 1 مارچ 2017)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را در 1 مارچ 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین European Society of Radiotherapy و Oncology Annual Meeting؛ St Gallen Oncology Conferences؛ و American Society for Radiation Oncology Annual Meeting را برای به‌دست آوردن چکیده‌های مقالات جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه افزودن و حذف پرتودرمانی تقویتی بستر تومور در سرطان پستان پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور (IK و CW) به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین پرداخته، و هر گونه اختلاف نظر را از طریق بحث حل کردند. برای تجزیه‌و‌تحلیل، داده‌ها را در نرم‌افزار Review Manager 5 وارد کردیم و رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای ارزیابی کیفیت شواهد به‌کار بردیم.

نتایج اصلی: 

5 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که در مجموع به تجزیه‌و‌تحلیل اطلاعات 8325 زن پرداختند.

به‌نظر می‌رسد که کنترل موضعی برای زنان دریافت کننده پرتودرمانی تقویتی بستر تومور در مقایسه با عدم دریافت آن بهتر است (نسبت خطر (HR): 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.75؛ 5 مطالعه، 8315 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). بقای کلی با یا بدون این درمان متفاوت نبود (HR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.14؛ 2 مطالعه؛ 6342 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). بقای بدون بیماری با یا بدون این نوع پرتودرمانی متفاوت نبود (HR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.02؛ 3 مطالعه؛ 6549 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). سمیّت پس از پرتودرمانی تقویتی، امتیازبندی شده با استفاده از میانگین درصد ارزیابی ترمیم پستان، با یا بدون آن متفاوت نبود (تفاوت میانگین (MD): 0.38؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.93؛ 2 مطالعه؛ 1526 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). زیبایی امتیازبندی شده با استفاده از یک پنل (یعنی عالی یا خوب در مقایسه با نسبتا خوب یا ضعیف) در گروه بدون پرتودرمانی تقویتی بهتر بود (نسبت شانس (OR): 1.41؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.85؛ 2 مطالعه؛ 1116 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). زیبایی امتیازبندی شده توسط یک پزشک با یا بدون پرتودرمانی تقویتی بستر تومور متفاوت نبود (OR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.93 تا 2.69؛ 2 مطالعه؛ 592 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ما دو مطالعه را در یک تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت مربوط به عود موضعی (چون دوز معادل بیولوژیکی پرتودرمانی تقویتی (BED) به بستر تومور پائین‌تر بود، تومور‌های موضعی انتخاب شدند، یا خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی یا سوگیری کورسازی ارزیابی پیامد وجود داشت)، که منجر به HR برابر با 0.62 شد (95% CI؛ 0.52 تا 0.73؛ 3 مطالعه؛ 6963 زن؛ شواهد با کیفیت بالا) حذف کردیم. تجزیه‌و‌تحلیل زیرگروه شامل زنان بالای 40 سال، HR برابر با 0.65 را نشان داد (95% CI؛ 0.53 تا 0.81؛ 2 مطالعه؛ 5058 زن؛ شواهد با کیفیت بالا).

ما هیچ داد‌ه‌ای را در مورد پیامد‌های سمیّت حاد، کیفیت زندگی، یا هزینه‌ها نیافتیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری