سوال مطالعه مروری: ما شواهد مربوط به تاثیر بتا-بلاکرها را بر رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (retinopathy of prematurity; ROP) در نوزادان پره‌ترم مرور کردیم.
پیشینه: نوزادانی که زودهنگام (نارس) متولد می‌شوند در معرض خطر بالای اختلال در رشد عروق خونی در پشت چشم خود قرار می‌گیرند، این بیماری رتینوپاتی پره‌ماچوریتی نامیده می‌شود. مراحل شدید این بیماری ممکن است منجر به بینایی ضعیف یا حتی نابینایی شود. درمان اولیه رتینوپاتی ممکن است بینایی را در طولانی‌مدت بهبود ببخشد. در حال حاضر، لیزرتراپی درمان انتخابی برای مراحل شدید ROP است. با این حال، این یک پروسیجر تهاجمی است که نیازمند مهارت افراد متخصص و بی‌حسی است و در تمام کشورهای جهان در دسترس قرار ندارد. بنابراین، داروهای ایمن و موثر برای پیشگیری از این بیماری مطلوب هستند. اعتقاد بر این است که بتا-بلاکرها قادر به توقف اختلال رشد در عروق خونی در قسمت‌های مختلف بدن از جمله چشم هستند. این داروها در کودکان برای درمان انواع بیماری‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرند و در کل به خوبی تحمل می‌شوند. با این وجود، آنها نیز خطر عوارض جانبی مانند کاهش ضربان قلب و فشار خون را به همراه دارند. هدف اصلی این مرور این بود که بدانیم بتا- بلوکرها در مقایسه با دارونما (placebo) (داروی غیر-فعال) یا عدم استفاده از دارو یا در پیشگیری از مراحل شدید ROP یا در درمان بیماری (هنگامی که ROP در حال حاضر در مراحل بحرانی قرار دارد) مزایای مهمی را برای نوزادان پره‌ترم به همراه دارند.
ویژگی‌های مطالعه: ما پژوهش‌هایی را که تا 7 آگوست 2017 منتشر شدند مورد بررسی قرار دادیم. سه کارآزمایی بالینی را یافتیم که 366 نوزاد نارس را به کار گرفتند. هر سه مطالعه گزارشی را در مورد پیشگیری از مراحل شدید رتینوپاتی ارائه کردند.
نتایج کلیدی: ما دریافتیم که بتا-بلاکرهای خوراکی تجویز شده ممکن است منجر به مزایای کوتاه-مدتی مانند خطر پائین پیشرفت به مراحل بسیار شدید رتینوپاتی و نیاز کمتر به درمان اضافی شوند. با این حال، هیچ داده‌ای در مورد بینایی طولانی‌مدت وجود نداشت و مطالعات تاثیر بتا-بلاکرها را بر شدیدترین مراحل رتینوپاتی نشان ندادند. از سوی دیگر، در یکی از سه مطالعه، عوارض جانبی جدی بتا-بلاکرها گزارش شد.
کیفیت شواهد: کیفیت کلی شواهد برای پیامدهای این مرور از پائین تا متوسط متغیر بود. بنابراین اطمینان ما به نتایج این مرور بسیار محدود است. ما نمی‌توانیم مصرف روزمره بتا-بلاکرها را برای پیشگیری یا درمان ROP در نوزادان پره‌ترم توصیه کنیم. انجام مطالعات بیشتر با کیفیت بالا مورد نیاز است تا بتوان تعیین کرد که مزایای بتا-بلاکرها در پیشگیری یا درمان ROP در نوزادان پره‌ترم بیش از خطرات آنها است یا خیر.
شواهد محدود با کیفیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که تجویز پروفیلاکتیک بتا-بلاکرهای خوراکی ممکن است پیشرفت را به سمت مرحله 3 ROP کاهش داده و نیاز به عوامل آنتی-VEGF یا لیزرتراپی را کاهش دهند. ارتباط بالینی این یافته‌ها مشخص نیست، زیرا داده‌ای در مورد اختلال بینایی طولانی‌مدت گزارش نشد. حوادث جانبی نسبت به مصرف پروپرانولول (propranolol) خوراکی با دوز 2 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز نگرانی را در مورد تجویز سیستمیک این دارو برای پیشگیری از ROP در دوز مصرفی افزایش می‌دهد. به علت خطر بالای سوگیری در دو کارآزمایی وارد شده و فقدان پیامدهای عملکردی طولانی‌مدت، شواهد کافی برای تعیین اثربخشی و ایمنی بتا-بلاکرها برای پیشگیری از ROP وجود ندارد. ما باید محققان را تشویق کنیم تا کارآزمایی‌های بزرگ و خوب طراحی شده‌ای انجام دهند تا بتوانیم نقش بتا-بلاکرها را در پیشگیری و درمان ROP در نوزادان پره‌ترم تایید یا رد کنیم. کارآزمایی‌ها باید اختلالات بینایی طولانی‌مدت را گزارش کنند. محققان باید مطالعات دوزهای وارد شده را از بتا-بلاکرهای سیستمیک و تجویز موضعی بتا-بلاکرها را مد نظر قرار دهند، تا به تجویز بهینه داروی و حداقل حوادث جانبی دست یابند.
رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (retinopathy of prematurity; ROP) یک بیماری تهدید کننده بینایی در نوزادان نارس است. استفاده از عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک (بتا-بلاکرها)، که فرآیند تکثیر عروق شبکیه چشم را تعدیل می‌کنند، می‌توانند پیشرفت ROP را کاهش داده یا حتی ROP ایجاد شده را معکوس کنند.
تعیین تاثیر بتا-بلاکرها بر پیامدهای کوتاه-مدت ساختاری، پیامدهای طولانی‌مدت کارکردی و نیاز به درمان اضافی، در صورت استفاده از آن به صورت پروفیلاکسی در نوزادان پره‌ترم بدون ROP، مرحله 1 ROP (منطقه I)، یا مرحله 2 ROP (منطقه II)، بدون بیماری دیگری یا به عنوان درمان در نوزادان پره‌ترم با حداقل ROP پیش‌آستانه.
پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور نوزادان در کاکرین، CENTRAL (کتابخانه کاکرین؛ شماره 7، 2017)؛ Embase (از ژانویه 1974 تا 7 آگوست 2017)؛ PubMed (از ژانویه 1966 تا 7 آگوست 2017) و CINAHL (از ژانویه 1982 تا 7 آگوست 2017) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست‌ها و ارجاعات متقابل را کنترل کرده و چکیده مقالات به دست آمده را از مجموعه مقالات Pediatric Academic Societies Meetings به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را برای ورود در نظر گرفتیم که از بتا-بلاکرها برای پیشگیری یا درمان ROP در نوزادان نارس با سن بارداری کمتر از 37 هفته استفاده کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین و گروه مرور نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
در این مرور سه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم (366 = N). دو مورد از این مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. تمام مطالعات پیشگیری از ROP را گزارش کرده و پروپرانولول (propranolol) خوراکی را با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند. هیچ کارآزمایی نیافتیم که به ارزیابی بتا-بلاکرها در نوزادان مبتلا به مرحله 2 یا بالاتر ROP همراه با بیماری بپردازد.
در یک کارآزمایی، مطالعه دارویی پس از هفته اول زندگی آغاز شد، یعنی پیش از اولین غربالگری ROP. دو کارآزمایی دیگر شامل نوزادان پره‌ترمی بودند که در مرحله 2 یا پائین‌تر ROP بدون بیماری قرار داشتند. بر اساس ارزیابی GRADE، کیفیت شواهد را برای پیامدهای زیر پائین در نظر گرفتیم: درمان نجات با آنتی-VEGF یا لیزرتراپی و هیپوتانسیون شریانی یا برادی‌کاردی که نیاز به حمایت اینوتروپیک دارد. کیفیت شواهد برای پیامدهای زیر متوسط بود: پیشرفت تا مرحله 2 همراه با بیماری؛ پیشرفت تا مرحله 3 ROP؛ و پیشرفت تا مرحله 4 یا 5 ROP.
متاآنالیز سه کارآزمایی (366 = N) تاثیرات مثبت بتا-بلاکرهای خوراکی را بر خطر نیاز به عوامل آنتی-VEGF (خطر نسبی (RR) معمول: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.86؛ 0% = I²؛ تفاوت خطر (RD) معمول: 0.06-؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.01-؛ 75% = I²؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 18؛ 95% CI؛ 14 تا 84) و لیزرتراپی (RR معمول: 0.54؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.89؛ RD معمول: 0.09-؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.02-؛ 31% = I²؛ NNTB: 12؛ 95% CI؛ 8 تا 47) نشان داد. متاآنالیز (meta‐analysis) دو کارآزمایی (N = 161) تاثیر مفیدی را از بتا-بلاکرهای خوراکی در پیشرفت به مرحله 3 ROP نشان داد (RR معمول: 0.60؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.96؛ 0% = I²؛ RD معمول: 0.15-؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.02-؛ 73% = I²؛ NNTB: 7؛ 95% CI؛ 5 تا 67). بتا-بلاکرهای خوراکی تاثیر معنی‌داری بر پیشرفت به مرحله 2 ROP همراه با بیماری یا مرحله 4 یا 5 ROP نداشتند. اگرچه متاآنالیزها تاثیر قابل توجهی را از بتا-بلاکرها بر هیپوتانسیون شریانی یا برادی‌کاردی نشان ندادند، دوز پروپرانولول در یک مطالعه در نوزادان با سن بارداری کمتر از 26 هفته به دلیل هیپوتانسیون شدید، برادی‌کاردی و آپنه در چندین شرکت‌کننده تا 50% کاهش یافت. تجزیه‌و‌تحلیل‌ها تاثیرات قابل توجهی را از بتا-بلاکرها بر عوارض پره‌ماچوریتی یا مرگ‌ومیر نشان ندادند. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها اختلال بینایی طولانی‌مدت را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.