سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اینکه ضد-عفونی کننده‌ها برای درمان زخم‌های سوختگی ایمن و موثر هستند یا خیر را مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
زخم‌های سوختگی منجر به آسیب‌ها و مرگ‌و‌میرهای بسیاری در سراسر جهان می‌شوند. افراد مبتلا به زخم‌های سوختگی به خصوص در برابر عفونت‌ها آسیب‌پذیر هستند. ضد-عفونی کننده‌ها از رشد میکروارگانیسم‌هایی مانند باکتری جلوگیری می‌کنند. می‌توان از ضد-عفونی کننده‌ها برای پانسمان یا شست‌وشوی زخم‌های سوختگی استفاده کرد، که ممکن است به پیشگیری از بروز عفونت کمک کرده و باعث التیام زخم شوند. ما می‌خواستیم بدانیم که ضد-عفونی کننده‌ها موثرتر از سایر انواع درمان‌ها هستند یا خیر، یا اینکه یک ضد-عفونی کننده در کاهش عفونت یا سرعت بهبودی زخم ممکن است موثرتر از سایر ضد-عفونی کننده‌ها باشد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر 2016 کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را جست‌وجو کردیم که شامل درمان‌های ضد-عفونی کننده برای زخم‌های سوختگی بودند. ما 56 مطالعه را با 5807 شرکت‌کننده وارد کردیم. اکثر شرکت‌کنندگان بزرگسالانی بودند که اخیرا دچار سوختگی‌های درجه دو شدند که کمتر از 40% از سطح کل بدن‌شان سوخته بود. ضد-عفونی کننده‌های استفاده شده عبارت بودند از: نقره، عسل، با پایه آیوداین، کلرهگزیدین (chlorhexidine) یا پلی‌هگزانید (polyhexanide) (بی‌گوآنیدها (biguanides)). اکثر مطالعات ضد-عفونی کننده‌ها را با یک آنتی‌بیوتیک موضعی (استفاده شده روی پوست) مقایسه کردند. تعداد کمی از مطالعات ضد-عفونی کننده‌ها را با درمان غیر-آنتی‌باکتریال، یا ضد-عفونی کننده دیگر مقایسه کردند.
نتایج اصلی
اکثر مطالعات، درمان‌های ضد-عفونی کننده را با سولفادیازین نقره (silver sulfadiazine; SSD)، یک آنتی‌بیوتیک موضعی که به‌طور معمول در درمان سوختگی‌ها استفاده می‌شود، مقایسه کردند. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد برخی از ضد-عفونی کننده‌ها می‌توانند متوسط زمان سپری شده را تا بهبودی زخم در مقایسه با SSD افزایش دهند. همچنین شواهدی با قطعیت متوسط به دست آمد که سوختگی درمان شده با عسل ممکن است سریع‌تر از سوختگی درمان شده با آنتی‌بیوتیک موضعی بهبود یابد. اکثر مقایسه‌های دیگر تفاوت روشنی را بین ضد-عفونی کننده‌ها و آنتی‌بیوتیک‌ها نشان ندادند.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد سوختگی‌های درمان شده با عسل سریع‌تر بهبود می‌یابند (شواهد با قطعیت بالا) و به احتمال زیاد (شواهد با قطعیت متوسط) در مقایسه با سوختگی‌های درمان شده با درمان‌های غیر-آنتی‌باکتریال، که برخی از آن‌ها غیر متعارف بودند، نیز سریع‌تر بهبود می‌یابند. سوختگی‌های درمان شده با ضد-عفونی کننده‌هایی مانند نانوکریستالین نقره (nanocrystalline silver) یا مربرومین (merbromin) ممکن است به مراتب سریع‌تر از سوختگی‌های درمان شده با گاز پانسمان حاوی وازلین یا سایر درمان‌های غیر-آنتی‌باکتریال بهبود یابند (شواهد با قطعیت متوسط یا پائین). مقایسه‌های مربوط به دو ضد-عفونی کننده مختلف محدود بودند، ولی ممکن است متوسط زمان سپری شده تا بهبودی زخم‌های درمان شده با پوویدون آیوداین (povidone iodine) در مقایسه با کلرهگزیدین کمی سریع‌تر باشد (شواهد با قطعیت پائین). تعداد کمی از شرکت‌کنندگان در این مطالعات دچار اثرات جانبی جدی شدند، اما این عوارض همیشه گزارش نشدند. این نتایج به ما اجازه نمی‌دهند که در مورد تفاوت‌ها در میزان عفونت اطمینان داشته باشیم. میزان مرگومیر در جایی که گزارش شد، پائین بود.
کیفیت شواهد
اکثر مطالعات گزارش خوبی ارائه نکردند و این موضوع، اطمینان را به اینکه خطر سوگیری (bias) وجود داشت یا خیر، دشوار می‌کند. در بسیاری از موارد، یک مطالعه تکی (اغلب کوچک) تمام شواهد را برای اثرات تطبیقی درمان‌های مختلف فراهم می‌کند؛ و برخی از مطالعات مشابه نتایج متضادی را ارائه کردند. در جایی که شواهد با قطعیت متوسط یا بالا وجود دارد، پزشکان باید توجه داشته باشند که شواهد به دست آمده از مقایسه مرتبط با بیماران‌شان است یا خیر.
این خلاصه به زبان ساده تا سپتامبر 2016 به‌روز است.
در اغلب مواقع مشخص نبود ضد-عفونی کننده‌ها با هر گونه تفاوت در التیام، عفونت‌ها، یا سایر پیامدها مرتبط باشند. در مواردی که شواهدی با قطعیت متوسط یا بالا وجود دارد، لازم است که تصمیم گیرندگان، قابلیت کاربرد شواهد به دست آمده را از مقایسه‌ها برای بیماران خود در نظر بگیرند. گزارش‌دهی مطالعات ضعیف بود، تا آن‌جا که مطمئن نیستیم اکثر کارآزمایی‌ها عاری از خطر سوگیری باشند.
زخم‌های سوختگی منجر به سطوح بالایی از موربیدیتی و مورتالیتی در سراسر دنیا می‌شوند. افراد مبتلا به سوختگی به‌خصوص در برابر عفونت‌ها آسیب‌پذیر هستند؛ بیش از 75% از مرگ‌های ناشی از سوختگی (پس از احیاء اولیه) ناشی از عفونت هستند. ضد-عفونی‌کننده‌ها عوامل دارویی موضعی هستند که هدف آن‌ها، پیشگیری از رشد میکروارگانیسم‌ها است. طیف گسترده‌ای از آن‌ها برای پیشگیری از بروز عفونت و تسریع در التیام زخم‌های سوختگی استفاده می‌شوند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی ضد-عفونی‌کننده‌ها برای درمان سوختگی‌ها در هر محیط مراقبتی.
در سپتامبر 2016 پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase؛ و EBSCO CINAHL را جست‌وجو کردیم. همچنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که شامل افراد مبتلا به هر نوع زخم سوختگی بوده و استفاده از درمان موضعی را با خواص ضد-عفونی کنندگی آن‌ها ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند.
ما 56 RCT را با 5807 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده انتخاب کردیم. تقریبا تمام کارآزمایی‌ها روش‌شناسی ضعیفی داشتند، به این معنی که مشخص نیست در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند یا خیر. در بسیاری از موارد پیامدهای اولیه مطالعه مروری، یعنی التیام زخم و عفونت، گزارش نشده، یا ناقص گزارش شده بودند.
اکثر کارآزمایی‌ها افراد مبتلا به سوختگی‌های اخیر را وارد کردند، که با سوختگی درجه دو و کمتر از 40% از کل سطح بدن توصیف شدند؛ اغلب شرکت‌کنندگان بزرگسال بودند. عوامل ضد-عفونی کننده ارزیابی شده عبارت بودند از: حاوی نقره، عسل، آلوئه‌ورا، حاوی ید، کلرهگزیدین (chlorhexidine) یا پلی‌هگزانید (polyhexanide) (بی‌گوآنیدها (biguanides))، هیپوکلریت سدیم (sodium hypochlorite)، مربرومین (merbromin)، اتاکریدین لاکتات (ethacridine lactate)، نیترات سریم (cerium nitrate) و آرنبیا اکروما (Arnebia euchroma). اکثر مطالعات ضد-عفونی کننده را با آنتی‌بیوتیک موضعی، در درجه اول سولفادیازین نقره (silver sulfadiazine; SSD) مقایسه کردند؛ سایر مطالعات به مقایسه ضد-عفونی کننده با درمان غیر-آنتی‌باکتریال یا ضد-عفونی کننده دیگر پرداختند. اکثر شواهد اغلب به دلیل عدم دقت ناشی از تعداد اندک شرکت‌کننده، میزان پائین عوارض، یا هر دو، اغلب در مطالعات تکی، با قطعیت پائین یا بسیار پائین ارزیابی شدند.
ضد-عفونی کننده‌ها در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی
در مقایسه با آنتی‌بیوتیک موضعی، SSD، شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد، به‌طور متوسط، تفاوت روشنی از نظر خطر التیام (شانس طولانی شدن روند بهبودی) بین ضد-عفونی کننده‌های با پایه نقره و SSD وجود ندارد (HR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.67؛ I2 = 0%؛ 3 مطالعه؛ 259 شرکت‌کننده)؛ ضد-عفونی‌کننده‌های مبتنی بر نقره ممکن است، به‌طور متوسط، تعداد حوادث التیام را طی دوره پیگیری 21 یا 28 روزه افزایش دهند (HR: 1.17؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.37؛ I2 = 45%؛ 5 مطالعه؛ 408 شرکت‌کننده) و ممکن است، به‌طور متوسط، میانگین مدت زمان سپری شده را تا التیام کاهش دهند (تفاوت میانگین (MD): 3.33- روز؛ 95% CI؛ 4.96- تا 1.70-؛ I2 = 87%؛ 10 مطالعه؛ 979 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد، به طور متوسط، سوختگی‌های درمان شده با عسل در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، احتمال بیشتری دارد که در طول زمان بهبود یابند (HR: 2.45؛ 95% CI؛ 1.71 تا 3.52؛ I2 = 66%؛ 5 مطالعه؛ 140 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت پائین از کارآزمایی‌های تکی وجود دارد که هیپوکلریت سدیم ممکن است، به‌طور متوسط، متوسط زمان سپری شده را تا بهبودی زخم در مقایسه با SSD (MD؛ 2.10- روز؛ 95% CI؛ 3.87- تا 0.33-؛ 10 شرکت‌کننده (20 سوختگی)) و مربرومین در مقایسه با سولفادیازین زینک (MD؛ 3.48- روز؛ 95% CI؛ 6.85- تا 0.11-؛ 50 شرکت‌کننده مرتبط) کمی کاهش دهد. مقایسه‌های دیگر با شواهد دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین تفاوت‌های بارزی را میان گروه‌ها نیافتند.
اکثر مقایسه‌ها داده‌های مربوط به عفونت را گزارش نکردند. براساس داده‌های موجود نمی‌توانیم مطمئن باشیم که درمان‌های ضد-عفونی کننده نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی خطر ابتلا به عفونت را افزایش یا کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ضد-عفونی کننده‌ها در مقابل ضد-عفونی کننده‌های جایگزین
ممکن است در میانگین زمان سپری شده تا التیام زخم‌های درمان شده با پوویدون آیوداین در مقایسه با کلرهگزیدین، کاهش وجود داشته باشد (MD؛ 2.21- روز؛ 95% CI؛ 0.34 تا 4.08). شواهد دیگر تفاوت‌های روشنی را نشان ندادند و دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین هستند.
ضد-عفونی کننده‌ها در مقابل مقایسه کننده‌های غیر-آنتی‌باکتریال
شواهدی را با قطعیت بالا یافتیم که نشان دادند درمان سوختگی با عسل، به‌طور متوسط، باعث کاهش زمان متوسط بهبودی در مقایسه با درمان‌های غیر-آنتی‌باکتریال می‌شود (MD؛ 5.3- روز؛ 95% CI؛ 6.30- تا 4.34-؛ I2= 71%؛ 4 مطالعه؛ 1156 شرکت‌کننده) اما این مقایسه شامل برخی از درمان‌های غیر-متعارف مانند غشای آمنیوتیک و پوست سیب‌زمینی بود. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهند عسل ممکن است احتمال بهبودی زخم را در طول زمان در مقایسه با درمان‌های غیر-آنتی‌باکتریال غیر-متعارف افزایش دهد (HR: 2.86؛ 95% CI؛ 1.60 تا 5.11؛ I2 = 50%؛ 2 مطالعه؛ 154 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد، به‌طور متوسط، سوختگی‌های درمان شده با پانسمان‌های نانوکریستالین نقره احتمالا زمان متوسط بهبودی نسبتا کمتری نسبت به سوختگی‌های درمان شده با گاز پانسمان وازلین دار دارند (MD؛ 3.49- روز؛ 95% CI؛ 4.46- تا 2.52-؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه؛ 204 شرکت‌کننده)، اما شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهند که ممکن است در تعداد عوارض بهبودی در 14 روز بین سوختگی‌های درمان شده با زنوگرافت نقره (silver xenograft) یا گاز پانسمان پارافین‌دار تفاوتی اندک یا عدم تفاوت دیده شود (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.59 تا 2.16؛ 1 مطالعه؛ 32 شرکت‌کننده). مقایسه‌های دیگر شواهدی را با قطعیت پائین یا بسیار پائین ارائه کردند.
مشخص نیست که میزان عفونت در سوختگی‌های درمان شده با ضد-عفونی کننده‌های با پایه نقره یا عسل در مقایسه با درمان‌های غیر-آنتی‌باکتریال متفاوت باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). احتمالا تفاوتی در میزان عفونت بین درمان با پایه آیوداین در مقایسه با پماد سوختگی مرطوب کننده وجود ندارد (شواهد با قطعیت متوسط). همچنین مشخص نیست که میزان عفونت در SSD به همراه نیترات سریم (cerium nitrate)، در مقایسه با SSD به‌تنهایی متفاوت باشد (شواهد با قطعیت پائین).
میزان مرگومیر در جایی که گزارش شد، پائین بود. اکثر مقایسه‌ها شواهدی را با قطعیت پائین ارائه کردند که نشان می‌دهد ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین بسیاری از درمان‌ها وجود داشته باشد. ممکن است مرگومیر کمتری در گروه‌های درمان شده با نیتریت سریم به علاوه SSD در مقایسه با SSD به‌تنهایی دیده شود (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.99؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه؛ 214 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.