پیشینه
مرگ ناگهانی غیر-منتظره در صرع (SUDEP) به صورت یک مرگ ناگهانی، غیر-منتظره، با داشتن شاهد یا بدون شاهد، غیر-تروماتیک یا غیر-غرق شدن در افراد مبتلا به صرع، با یا بدون شواهدی از تشنج صرعی، و برای افرادی که معاینه پس از مرگ نشان می‌دهد هیچ علت دیگری برای مرگ وجود ندارد، تعریف می‌شود. SUDEP شایع‌ترین علت مرگ مرتبط با صرع است، با حدود 1 تا 2 مورد مرگ‌ومیر در هر 1000 بیمار در هر سال. تصور می‌شود تشنج‌های مکرر، به ویژه تشنج‌های convulsive (به اصطلاح تشنج‌های تونیک-کلونیک جنرالیزه (GTCS))، جنسیت مرد، سن جوان در زمان اولین تشنج، مدت زمان طولانی صرع، و مصرف داروهای ضد-صرع متعدد، خطر SUDEP را افزایش می‌دهند؛ در حال حاضر علت دقیق SUDEP ناشناخته است، با این حال، تصور می‌شود مرتبط با نارسایی قلبی، مشکلات تنفسی، و آسیب‌های مغزی به دنبال GTCS باشد.
با رژیم درمانی درست ضد-صرع، حدود 70% از افراد مبتلا به صرع می‌توانند عاری از همه تشنج‌ها شوند. با این حال، حدود یک-سوم از افراد مبتلا به صرع، با وجود مصرف داروهای ضد-صرع متعدد، همچنان دچار تشنج می‌شوند. ادامه تشنج‌ها، بیماران را در معرض خطر SUDEP قرار داده و می‌تواند با افسردگی و کیفیت پائین‌تر زندگی همراه باشد. اعمال استراتژی‌ها به منظور تلاش برای پیشگیری از وقوع SUDEP عبارتند از کاهش تعداد GTCS در بیمار (با در نظر گرفتن عمل جراحی صرع یا ایجاد تغییرات در سبک زندگی)، بررسی مشکلات قلبی و تنفسی در طول و پس از وقوع تشنج‌ها، نظارت بر بیماران در شب یا استفاده از بالش‌های ایمنی برای پیشگیری از بروز مشکلات تنفسی. داروهایی که باعث افزایش ماده شیمیایی سروتونین مغز و کاهش مواد شیمیایی آدنوزین و اوپیوئیدهای مغز می‌شوند نیز ممکن است به پیشگیری از بروز مشکلات تنفسی کمک کنند.
هدف
بررسی اثربخشی درمان‌های طراحی‌شده برای پیشگیری از وقوع SUDEP.
روش‌های انجام مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کرده و برای پیدا کردن مطالعات تصادفی‌سازی شده یا نشده (مشاهده‌ای) برای مرور، با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از: تعداد موارد مرگ‌ومیر ناشی از SUDEP؛ تعداد مرگ‌های دیگر که مربوط به SUDEP نبودند؛ تغییرات در اضطراب، افسردگی، و کیفیت زندگی؛ و تعداد موارد بستری در بیمارستان.
شواهد تا فوریه 2019 به‌روز است.
نتایج
از 818 رکورد پیدا شده در جست‌وجوها، توانستیم چهار مطالعه مشاهده‌ای را وارد کنیم. چندین مطالعه را یافتیم که میزان حساسیت دستگاه‌ها را در تشخیص GTCS در شب اندازه‌گیری کردند، اما این مطالعات SUDEP را اندازه نگرفتند و بنابراین به این مرور مرتبط نیستند.
سه مطالعه بررسی کردند که حضور یک فرد ناظر در اتاق‌خواب با بیمار و استفاده از اقدامات احتیاطی ویژه‌ای مثل چک کردن منظم بیمار در طول شب یا استفاده از یک دستگاه شنیداری، از وقوع SUDEP پیشگیری می‌کنند یا خیر. دو مورد از سه مطالعه‌ای که شامل 202 فردی بودند که در اثر SUDEP فوت کردند و 836 فرد مبتلا به صرع که زنده بودند، دریافتند که این اقدامات از وقوع SUDEP پیشگیری می‌کند. مطالعه سوم با 60 مورد مرگ ناشی از SUDEP و 240 نفر کنترل، این موضوع را بررسی کرد که افزایش نظارت در طول شب برای بیماران در دو واحد اقامتی و بررسی‌های منظم بیشتر که شامل استفاده از مانیتورهای تخت و دستگاه‌های شنیداری بود، مانع از وقوع SUDEP می‌شوند یا خیر. این مطالعه هیچ اثر پیشگیرانه بیشتری را نشان نداد. با این حال همان مطالعه نشان داد که مرکز با بیشترین تعداد موارد مرگ‌ومیر ناشی از SUDEP، پائین‌ترین سطح نظارت را داشت. مطالعات در مورد تغییرات اضطراب، افسردگی، کیفیت زندگی و تعداد موارد بستری در بیمارستان گزارشی را ارائه نکردند.
مطالعه چهارم نگاهی به تاثیر ارائه اطلاعات به افراد مبتلا به صرع در مورد SUDEP کرد و اینکه این روش، باعث بهبود مصرف داروی ضد-صرع و تاثیر بر خلق‌وخو و اضطراب بیمار می‌شود یا خیر. این مطالعه بیماران را به مدت شش ماه پس از اینکه به آنها اطلاعات داده شد (یا خیر) دنبال کرد و هیچ گونه تاثیری را بر مصرف دارو یا خلق‌وخو و اضطراب آنها نشان نداد. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این مطالعه وجود نداشت، بنابراین تاثیر ارائه اطلاعات و اثر آن بر خطر SUDEP ناشناخته است.
قطعیت شواهد
ما اطمینان حاصل کردیم که قطعیت شواهد به دست آمده از این مرور بسیار پائین بوده و مطالعات وارد شده تصادفی‌سازی نشده بودند و اطلاعات مربوط به اقدامات نظارتی برای پیشگیری از وقوع SUDEP برای حدود 40% از افراد درون مطالعاتی که دچار SUDEP نشدند، موجود نبود.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین و محدود شده یافتیم که نظارت در شب مانع از وقوع SUDEP می‌شود. انجام تحقیقات بیشتر برای شناسایی اینکه درمان‌های دیگر، مانند دستگاه‌های تشخیص تشنج، بالش ایمنی، و مداخلات دارویی که روی سروتونین، آدنوزین، و اوپیوئیدها در مغز کار می‌کنند، در پیشگیری از SUDEP در افراد مبتلا به صرع موثر هستند یا خیر، مورد نیاز است.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین و محدود شده یافتیم که نظارت در شب بروز SUDEP را کاهش می‌دهد. انجام تحقیقات بیشتر برای شناسایی اثربخشی دیگر مداخلات فعلی-برای مثال دستگاه‌های تشخیص تشنج، بالش ایمنی، مصرف SSRIها، ارزیابی زودهنگام جراحی، برنامه‌های آموزشی، و آنتاگونیست‌های اوپیوئیدها و آدنوزین- در پیشگیری از SUDEP در افراد مبتلا به صرع مورد نیاز هستند.
این یک نسخه به‌روز‌شده از مرور اصلی کاکرین است که در شماره 7، سال 2016 منتشر شد.
مرگ ناگهانی غیر-منتظره در صرع (Sudden Unexpected Death in Epilepsy; SUDEP) به صورت یک مرگ ناگهانی، غیر-منتظره، با داشتن شاهد یا بدون شاهد، غیر-تروماتیک یا غیر-غرق شدن در افراد مبتلا به صرع، با یا بدون شواهدی از تشنج، به جز status epilepticus تائید شده و در افرادی که معاینه پس از مرگ، علت ساختاری یا توکسیکولوژی را برای مرگ نشان نمی‌دهد، تعریف می‌شود. بروز SUDEP معادل 1 تا 2 مورد در هر 1000 بیمار-سال گزارش شده و نشان‌دهنده شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر مربوط به صرع است. حضور و فراوانی تشنج‌های تونیک-كلونيک جنرالیزه (GTCS)، جنس مذکر، سن پائین در اولین حمله تشنج، طول مدت صرع، و چند-دارویی (polytherapy)، همگی عوامل پيش‌بینی کننده خطر SUDEP هستند. در حال حاضر پاتوفیزیولوژی دقیق SUDEP ناشناخته است، اگرچه به نظر می‌رسد GTCS ناشی از اختلال عملکرد قلبی، تنفسی، و ساقه مغز احتمالا در این امر دخیل هستند. انتخاب مناسب درمان دارویی ضد-صرع می‌تواند حدود 70% از بیماران را عاری از تشنج کند. با این حال، حدود یک-سوم بیماران، با وجود دریافت چند دارو، مقاوم به دارو باقی خواهند ماند. ادامه تشنج‌ها، بیماران را در معرض خطر SUDEP، افسردگی، و کیفیت پائین‌تر زندگی قرار می‌دهد. استراتژی‌های پیشگیرانه برای SUDEP عبارتند از کاهش وقوع GTCS با ارجاع به‌موقع برای ارزیابی پیش از جراحی در افراد مبتلا به صرع ضایعه‌ای (lesional) و مشاوره در مورد معیارهای سبک زندگی؛ تشخیص دیسترس قلبی‌تنفسی از طریق مشاهده بالینی و دستگاه‌های نظارت بر تشنج، ضربان قلب و تنفس؛ پیشگیری از انسداد راه هوایی از طریق نظارت شبانه و استفاده از بالش ایمنی؛ کاهش هیپوونتیلاسیون مرکزی از طریق تحریک فیزیکی، و بهبود مکانیسم‌های سروتونرژیک تنظیم تنفسی با استفاده از مصرف مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)؛ و کاهش آدنوزین و اوپیوئیدهای اندوژن مغز که القاءکننده دپرسیون مغز و ساقه مغز هستند.
بررسی اثربخشی مداخلات در پیشگیری از وقوع SUDEP در افراد مبتلا به صرع، توسط سنتز شواهد از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مداخلات و مطالعات کوهورت و مور-شاهدی غیر-تصادفی‌سازی شده.
برای آخرین به‌روز‌رسانی، بانک‌های اطلاعاتی زیر را بدون محدودیت‌های زبان جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web؛ 4 فوریه 2019)؛ MEDLINE (Ovid؛ 1946 تا 1 فوریه 2019)؛ SCOPUS (1823 تا 4 فوریه 2019)؛ PsycINFO (EBSCOhost؛ 1887 تا 4 ژانویه 2019)؛ CINAHL Plus (EBSCOhost؛ 1937 تا 4 فوریه 2019)؛ ClinicalTrials.gov (5 فوریه 2019)؛ و پلت‌فرم پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP؛ 5 فوریه 2019) سازمان بهداشت جهانی (WHO). فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را برای یافتن گزارش‌های بیشتر از مطالعات مرتبط بررسی کرده و برای هرگونه موارد منتشر نشده مرتبط، با نویسندگان اصلی مطالعه تماس گرفتیم. هرگونه مطالعات منابع علمی خاکستری را که در پنج سال گذشته منتشر شده بودند، با جست‌وجو در موارد زیر شناسایی کردیم: بانک اطلاعاتی zetoc؛ مجموعه مقالات ISI؛ بانک اطلاعاتی مجموعه مقالات کنگره International Bureau for Epilepsy (IBE)؛ بانک اطلاعاتی مجموعه مقالات کنگره لیگ بین‌المللی علیه صرع (ILAE)؛ کتاب خلاصه‌مقالات سمپوزیوم‌ها و کنگره‌ها، خلاصه‌مقالات جلسات علمی و گزارش‌های پژوهشی.
هدف ما وارد کردن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، و RCTهای خوشه‌ای؛ مطالعات آینده‌نگر تصادفی‌سازی نشده کوهورت کنترل شده یا کنترل‌نشده؛ و مطالعات مورد-شاهدی از بزرگسالان و کودکان مبتلا به صرع بود، که مداخله‌ای را برای پیشگیری از SUDEP دریافت کردند. انواع مداخلات عبارت بودند از: ارزیابی زودهنگام در مقابل تاخیری پیش از جراحی برای صرع ضایعه‌ای؛ برنامه‌های آموزشی؛ دستگاه‌های نظارت بر تشنج؛ بالش ایمنی؛ نظارت شبانه؛ مصرف مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها)؛ آنتاگونیست‌های اوپیوئیدها و آنتاگونیست‌های آدنوزین.
داده‌های مربوط به عوامل طراحی مطالعه و دموگرافیک شرکت‌کنندگان را از مطالعات وارد شده استخراج کردیم. پیامد اولیه مورد نظر، تعداد مرگ‌ومیرهای ناشی از SUDEP بود. پیامدهای ثانویه شامل: تعداد مرگ‌ومیرهای دیگر (غیر-مرتبط با SUDEP)؛ تغییر در میانگین نمرات افسردگی و اضطراب (همانطور که در مطالعه تعریف شده)؛ تغییرات بالینی مهم در کیفیت زندگی، که هر گونه تغییر در نمره کیفیت زندگی (میانگین و نقطه پایانی)، با توجه به مقیاس‌های معتبر کیفیت زندگی بود؛ و تعداد پذیرش در بیمارستان‌ها برای تشنج‌ها، بودند.
ما 1277 رکورد را از بانک‌های اطلاعاتی و راهبردهای جست‌وجو شناسایی کردیم. تعداد 10 رکورد بیشتر را با جست‌وجو در منابع دیگر (جست‌وجوی دستی) یافتیم. تعداد 469 رکورد تکراری را حذف و 818 رکورد (عناوین و چکیده مقالات) را برای گنجاندن در مرور بررسی کردیم. 785 رکورد را براساس عناوین و چکیده مقالات حذف کرده و متن کامل 33 مقاله را ارزیابی کردیم. تعداد 29 مطالعه را کنار گذاشتیم: هشت مطالعه مداخلات را برای پیشگیری از SUDEP ارزیابی نکردند؛ هشت مطالعه، مقالات مروری و مطالعات غیر-بالینی بودند؛ پنج مطالعه حساسیت دستگاه‌ها را برای شناسایی GTCS اندازه‌گیری کردند، اما SUDEP را مستقیما اندازه نگرفتند؛ شش مطالعه عوامل خطر را برای SUDEP مورد بررسی قرار دادند، اما مداخلات را برای پیشگیری از SUDEP بررسی نکرده و دو مطالعه گروه کنترل نداشتند.
یک مطالعه کوهورت و سه مطالعه مورد-شاهدی را با خطر سوگیری (bias) جدی تا بحرانی (critical) وارد کردیم. مطالعه کوهورت آینده‌نگر 6-ماه هیچ اثر قابل‌توجهی را از ارائه اطلاعات SUDEP به بیماران بر پایبندی به مصرف دارو و کیفیت زندگی، اضطراب و سطوح افسردگی مشاهده نکرد. این مطالعه بسیار کوتاه-مدت بود، و بدون مشاهده مرگ‌ومیر در هر دو گروه، که نمی‌توان تاثیر محافظتی را از آن تعیین کرد. دو مطالعه مورد-شاهدی یک اثر محافظتی را برای نظارت شبانه در برابر SUDEP گزارش کردند. با این حال با توجه به ناهمگونی قابل‌توجه، نتایج را نمی‌توان در متاآنالیز ترکیب کرد. یک مطالعه با 154 مورد SUDEP و 616 نفر کنترل، نسبت شانس (OR) تعدیل‌نشده‌ای را معادل 0.34 (95% CI؛ 0.22 تا 0.53؛ P < 0.0001) گزارش کرد. همان مطالعه نشان داد که تاثیر محافظتی مداخله، مستقل از کنترل تشنج بود، بدین معنا که نظارت شبانه فقط یک نشانگر جایگزین از کنترل تشنج نیست. مطالعه مورد-شاهدی دوم با 48 مورد SUDEP و 220 نفر کنترل، OR تعدیل‌نشده‌ای را معادل 0.08 (95% CI؛ 0.02 تا 0.27؛ P < 0.0001) گزارش کرد. مطالعه مورد-شاهدی سوم در بیماران مرکز اقامتی مراقبت که بررسی‌های فیزیکی را با فاصله بیش از 15 دقیقه از هم در طول شب دریافت کردند، هیچ اثر محافظتی را برای نظارت شبانه بیشتر (چک‌های فیزیکی با فاصله هر < 15 دقیقه؛ استفاده از دستگاه‌های شنیداری؛ برقراری شرایط مراکز شبانه‌روزی و استفاده از حسگرهای بستر) نشان نداد. با این حال همان مطالعه تفاوت بین مراکز را نشان داد: مرکز اقامتی با پائین‌ترین سطح نظارت بیشترین میزان بروز SUDEP را داشت. مطالعات مورد-شاهدی در مورد نمرات کیفیت زندگی یا افسردگی و اضطراب گزارشی را ارائه ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.