预防癫痫突然死亡的治疗方法(SUDEP)

研究背景

突发性癫痫意外死亡(Sudden Unexpected Death in Epilepsy,SUDEP)定义为有或没有癫痫发作证据的癫痫患者的突然、意外、目击或未目击、非创伤性或非溺水死亡,并且尸检未发现其他死亡原因。SUDEP是最常见的癫痫相关死亡原因,每年每1000名患者约有1-2例死亡。频繁的癫痫发作,尤其是惊厥发作(称为全身性强直性阵挛性癫痫发作(generalised tonic clonic seizures,GTCS),男性,初次发作年龄小,癫痫持续时间长,以及服用多种抗癫痫药物均被认为会增加SUDEP的风险;SUDEP发生的确切原因目前还不清楚,尽管它被认为与GTCS后的心力衰竭、呼吸困难和脑损伤有关。

通过正确的抗癫痫治疗方案,大约70%的癫痫患者可以摆脱所有癫痫发作。但是,尽管服用了多种抗癫痫药,约有三分之一的癫痫患者仍会发作。持续的癫痫发作使患者处于SUDEP的风险中,并可能与抑郁症和生活质量降低有关。预防SUDEP的策略包括减少患者的GTCS次数(通过考虑癫痫手术或改变生活方式),在癫痫发作期间和之后检查心脏和呼吸问题,在夜间对患者进行监控或使用安全枕头防止呼吸困难。能够增加大脑化学5-羟色胺并减少大脑化学腺苷和阿片类药物的药物也可能有助于预防呼吸困难。

研究目的

评估旨在预防SUDEP的治疗方法的有效性。

研究方法

我们检索了电子数据库,并与该领域的专家联系,以找到相关的随机或非随机(观察性)研究以进行综述。感兴趣的结局是:SUDEP导致的死亡人数、与SUDEP不相关的其他死亡人数、焦虑、抑郁和生活质量的变化以及就诊人数。

证据检索截至2019年2月。

研究结果

在我们的检索中找到的818条记录中,我们能够纳入四项观察性研究。我们发现有几项研究测量了设备在夜间探测GTCS的灵敏度,但这些研究没有测量SUDEP,因此与本综述无关。

三项研究调查了是否有一个监护人与患者同住一间卧室,并采取特殊的预防措施,例如整夜定期检查或使用收听装置来预防SUDEP。这三项研究中的两项纳入了202名死于SUDEP的病例和836名活着的癫痫患者,他们发现这些措施确实预防了SUDEP。第三项研究对60例SUDEP死亡病例和240例对照组进行了研究,研究的是在定期检查的基础上增加对两个住宅单元患者的夜间监控,包括床上监控器和收听装置,是否可以防止SUDEP。该研究未显示任何其他预防作用。但是,同一项研究确实表明,SUDEP死亡人数最多的中心的监控水平最低。这些研究没有报告焦虑、抑郁、生活质量和就诊人数的变化。

第四项研究探讨了向癫痫患者提供SUDEP信息的效果,以及它是否改善了抗癫痫药的服用以及对情绪和焦虑的影响。这项研究在告知(或不告知)这些信息后,对患者进行了6个月的跟踪研究,没有显示对服用药物或情绪和焦虑有任何影响。该研究没有死亡病例,因此提供信息和对SUDEP风险的影响尚不清楚。

证据质量

我们认为,由于纳入的研究不是随机的,因此来自本综述的证据质量极低,而且在研究中没有经历过SUDEP的人中,高达40%的人无法获得有关预防SUDEP的监控措施的信息。

结论

我们发现有限的,极低质量证据表明,夜间监控可以阻止SUDEP。需要进一步的研究来确定其他治疗方法,例如癫痫发作检测设备,安全枕和对大脑中5-羟色胺,腺苷和阿片类物质得到水平进行治疗的药物干预措施,是否有效预防癫痫患者的SUDEP。

作者结论: 

我们发现有限的,极低质量证据表明,夜间监控可以阻止SUDEP。需要进一步的研究来确定目前其他干预措施的有效性,例如癫痫检测设备、安全枕头、SSRIs、早期手术评估、教育计划以及阿片类和腺苷拮抗剂,以防止癫痫患者发生SUDEP。

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研究背景: 

本综述是对2016年第7期发表的Cochrane系统综述的更新版本。

突发性癫痫意外死亡(Sudden Unexpected Death in Epilepsy, SUDEP)定义为有或没有癫痫发作证据的癫痫患者的突然、意外、目击或未目击、非创伤性或非溺水死亡,并且尸检未发现其他死亡原因。SUDEP的报告发病率是每1000病人每年1-2例,是最常见的癫痫相关死亡原因。全身性强直性阵挛性癫痫发作(generalised tonic-clonic seizures, GTCS)的出现和频率、男性、癫痫发作的早期年龄、癫痫发作的持续时间以及多用疗法都是SUDEP风险的预测因素。尽管可能由GTCS引起心脏,呼吸和脑干功能障碍,但目前尚不清楚SUDEP的确切病理生理学。适当选择抗癫痫药物治疗可以使约70%的患者摆脱所有癫痫。然而,大约三分之一的药物仍然具有耐药性。持续的癫痫发作使患者处于SUDEP的风险中,并可能与抑郁症和生活质量降低有关。SUDEP的预防策略包括通过及时转诊病灶性癫痫患者进行术前评估并就生活方式措施提供建议,以减少GTCS的发生;通过临床观察和癫痫发作,呼吸和心率监测设备检测心肺窘迫;通过夜间监控和安全枕头防止气道阻塞;通过物理刺激减少中枢性低通气,使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)增强呼吸调节的5 -羟色胺能机制;减少腺苷和内源性阿片诱导的脑和脑干抑制。

研究目的: 

通过综合干预的随机对照试验、队列和病例对照非随机研究的证据,评估干预预防癫痫患者SUDEP的有效性。

检索策略: 

为了获得最近更新,我们检索了以下数据库(不限语言):Cochrane研究注册库(CRS Web,2019年2月4日); MEDLINE(Ovid,1946至2019年2月1日); SCOPUS(1823年至2019年2月4日); PsycINFO(EBSCOhost,1887年至2019年1月4日); CINAHL Plus(EBSCOhost,1937年至2019年2月4日);美国临床试验注册平台ClinicalTrials.gov(2019年2月5日);世界卫生组织(WHO)国际临床试验注册平台(ICTRP,2019年2月5日)。我们检查了检索到的研究的参考文献列表,以获取有关研究的其他报告,并与主要研究作者联系以获取任何未发表的相关材料。通过检索,我们确定了过去五年中发表的所有灰色文献研究:Zetoc数据库;ISI会议录;国际癫痫局 (International Bureau for Epilepsy, IBE) 会议记录数据库;国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy, ILAE)大会数据库;座谈会和大会摘要,会议摘要和研究报告。

纳入排除标准: 

我们的目标是纳入随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs),半RCTs和整群RCTs;前瞻性非随机队列对照和非对照研究;癫痫成人和儿童接受预防SUDEP干预的病例对照研究。干预措施的类型包括:对病灶性癫痫的早期与延迟的术前评估;教育方案;癫痫发作监控装置;安全枕头;夜间监控;选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs);阿片拮抗剂;腺苷拮抗剂。

资料收集与分析: 

我们提取了纳入研究的研究设计因素和受试者人口统计学的资料。感兴趣的主要结局是SUDEP死亡的人数。次要结局包括:其他死亡人数(与SUDEP无关);平均抑郁和焦虑评分的变化(在研究中定义);生活质量的临床重要变化,即根据有效的生活质量量表的生活质量得分(平均值和终点)的任何变化;癫痫发作的就诊人数。

主要结果: 

我们从数据库和检索策略中确定了1277条记录。通过检索其他资源(手工检索),我们找到了10条其他记录。我们删除了469条重复记录,并筛选了818条记录(标题和摘要),以纳入在综述中。我们根据标题和摘要排除了785条记录,并评估了33条全文。我们排除了29项研究:8项研究没有评估预防SUDEP的干预措施;八项研究为综述文章,而非临床研究;五项研究测量了设备检测GTCS的灵敏度,但没有直接测量SUDEP;六项研究评估了SUDEP的危险因素,但未评估预防SUDEP的干预措施;两项研究没有对照组。

我们纳入了一项队列研究和三项严重到非常严重偏倚风险的病例对照研究。为期6个月的前瞻性队列研究未观察到向患者提供SUDEP信息对药物依从性,生活质量,焦虑和抑郁水平的影响。这项研究时间太短,而且两组都没有观察到死亡,因此无法确定保护作用。两项病例对照研究报告了夜间监控对SUDEP的保护作用。但是,由于存在很大的异质性,因此无法将结果合并到meta分析中。一项针对154个SUDEP病例和616个对照的研究报告,未调整的优势比(odds ratio, OR)=0.34(95% CI [0.22, 0.53];P <0.0001)。同样的研究表明,这种保护作用与癫痫控制无关,这表明夜间监护不仅仅是癫痫发作控制的替代标志。48例SUDEP病例和220例对照组的第二项对照研究报告了未调整OR=0.08 (95%CI [0.02, 0.27]; P < 0.0001)。第三项针对居住护理中心患者的病例对照研究表明,他们已经获得整夜间隔超过15分钟接受身体检查,但并未报告任何额外的夜间监控的保护作用(间隔少于15分钟的身体检查;使用收听装置;宿舍设置;以及使用床传感器)。但是,同一项研究确实确定了中心之间的差异:监控程度最低的住宅中心的SUDEP发生率最高。病例对照研究未报告生活质量或抑郁和焦虑评分。

翻译笔记: 

译者:赵洁(Cochrane Hong Kong,香港中文大学医学院那打素护理学院),审校:尹珩(北京中医药大学20级英语(医学)),2023年5月21日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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