پیشینه
پولیو یک بیماری ناتوان‌کننده است که فقط از طریق واکسیناسیون قابل پیشگیری است. دو نوع واکسن پولیو وجود دارد: واکسن پولیوویروس زنده که به صورت خوراکی عرضه می‌گردد (از طریق دهان - به اصطلاح OPV) و واکسن پولیوویروس غیرفعال‌شده (کشته‌شده) (IPV). OPV عامل اصلی ریشه‌کنی فلج اطفال است، اما خطر ابتلا به فلج اطفال را مرتبط با واکسن به‌‌همراه دارد. این مورد برای IPV، که دارای عوارض جانبی کمتری نیز هست و می‌تواند برای افرادی با ایمنی کمتر تجویز شود، صدق نمی‌کند، و این امر آن را برای حذف کامل پولیوویروس، حیاتی می‌کند. واکسن‌های کشته‌شده را می‌توان یا به داخل عضلات (داخل عضلانی) یا به داخل پوست (اینترادرمال) تزریق کرد.
سوال مطالعه مروری
دوز کم IPV که به داخل پوست تزریق می‌شود در مقایسه با دوز کامل IPV که در برنامه‌های مشابهی به داخل عضله تزریق می‌شود، چقدر موثر است؟
ویژگی‌های مطالعه
جست‌جوهای پایگاه‌های اطلاعاتی، به‌روزشده تا فوریه 2019، 13 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی آزمایش علمی که در آن شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) را پیدا کرد. سه مطالعه، شامل 890 شرکت‌کننده بزرگسال بود؛ 10 مطالعه دیگر شامل 6402 نوزاد و کودک بود.
9 مطالعه در کشورهای با درآمد متوسط؛ سه مطالعه در کشورهای با درآمد بالا؛ و یک مطالعه در یک کشور کم‌درآمد انجام شدند. مدت زمان انجام مطالعات 2 تا 19 ماه بود. سه مطالعه از نظر مالی توسط شرکت‌های دارویی پشتیبانی شدند، و سه مطالعه واکسن‌ها را از شرکت‌های دارویی دریافت کردند. به‌طور کلی، اطمینان محدودی در کیفیت مطالعات واردشده وجود داشت زیرا، برای مثال، در اکثر کارآزمایی‌ها، دریافت‌کننده یا ارزیاب (یا هر دو) از واکسن داده شده آگاه بودند.
نتایج کلیدی
این مطالعه مروری، 13 مطالعه را با مجموع 7292 شرکت‌کننده (6402 کودک و 890 بزرگسال) وارد کرد. در صورت امکان، ما نتایج مطالعات مشابه را در متاآنالیز (یک روش آماری از ترکیب نتایج چندین مطالعه تکی برای محاسبه یک اثر کلی) ترکیب کردیم.
سه نوع پولیوويروس وحشی وجود دارد: نوع 1، 2 و 3. ما دریافتیم که تعداد پاسخ‌های آنتی‌بادی به واکسن (اندازه‌گیری شده با استفاده از چیزی تحت عنوان میزان سروکانورژن (seroconversion)) در گروهی از کودکان که واکسن را با تزریق عضلانی دریافت کرده بودند، در مقایسه با گروهی که تعداد مشابهی از تزریقات اینترادرمال داشتند، پس از یک دوز تکی (6 مطالعه؛ 2571 کودک) و دو دوز (3 مطالعه؛ 981 کودک) برای هر سه نوع پولیوویروس، و پس از سه دوز برای پولیوویروس نوع 2 (3 مطالعه؛ 973 کودک)، بیش‌تر بود.
این واکسن‌ها، آنتی‌بادی‌هایی علیه هر سه نوع پولیوویروس توليد می‌کنند. مقدار آنتی‌بادی‌های تولیدشده توسط واکسن‌ها (که بر اساس میانگین هندسی تیترها اندازه‌گیری شد) در کودکانی که دوز کامل IPV را از طریق مسیر داخل عضلانی برای هر سه نوع پولیوویروس دریافت کردند (7 مطالعه؛ 4887 کودک) بیش‌تر بود.
پنج مطالعه (2217 کودک)، عوارض جانبی بیش‌تری را، مانند تب و قرمزی، در گروه اینترادرمال گزارش دادند، در حالی که دو مطالعه (1904 کودک)، عوارض جانبی بیش‌تری را در گروه داخل عضلانی گزارش کردند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، دادههای مربوط به وقوع پولیومیلیت‌های فلجی را گزارش نکردند.
قطعیت شواهد
بر اساس شواهد، IPV داخل عضلانی با دوز کامل ممکن است در مقایسه با IPV اینترادرمال با دوز فرکشنال، باعث افزایش اندکی در میزان سروکانورژن برای هر سه نوع پولیوویروس وحشی شود. ما مطمئن نیستیم که یک دوز فرکشنال IPV که از طریق اینترادرمال تجویز می‌شود، نسبت به یک دوز کامل IPV که به طور عضلانی تزریق می‌شود، در تولید آنتی‌بادی‌هایی برای هر سه نوع پولیوویروس یا کاهش عوارض جانبی، بهتر است یا خیر.
شواهدی با قطعیت پایین و بسیار پایین وجود دارد که IPV عضلانی با دوز کامل ممکن است در مقایسه با IPV اینترادرمال با دوز فرکشنال، باعث افزایش اندکی در میزان سروکانورژن برای هر سه نوع پولیوویروس وحشی شود. ما مطمئن نیستیم که IPV اینترادرمال با دوز فرکشنال (یک-پنجم)، در مقایسه با IPV عضلانی با دوز کامل، دارای تاثیرات محافظتی بهتری باشد و باعث ایجاد عوارض جانبی کمتری در کودکان شود.
پولیومیلیت یک عفونت ناتوان‌کننده و کشنده است. با وجود رشد روزافزون در علم پزشکی، هنوز هیچ درمانی برای این بیماری، که توسط سه نوع پولیوویروس وحشی: نوع 1، 2 و 3، ایجاد می‌شود، وجود ندارد. بر اساس ابتکار جهانی ریشه‌کنی فلج اطفال (GPEI)، ویروس پوليوی وحشی هنوز در سه کشور در حال گردش است و حتی موارد تازه‌ای در سال 2018 گزارش شده است.
با توجه به استفاده از واکسن‌های زنده، خطر ابتلا به پولیوويروس ناشی از واکسن (VDPV) در مناطقی که عاری از پولیوویروس‌های وحشی هستند، زیاد است. بر اساس این واقعیت که VDPV بین سال‌های 2000 و 2011 باعث 20 مورد طغیان بیماری شده، امری بدیهی است.
توصیه‌های اخیر سازمان جهانی بهداشت، از ورود واکسن پولیوویروس غیرفعال‌شده (IPV) در برنامه ایمن‌سازی جهانی حمایت می‌کند. IPV را می‌توان به دو طریق ارائه داد: تزریق عضلانی و تزریق اینترادرمال (داخل پوستی). IPV قبلا به صورت عضلانی تجویز می‌شد، اما کمبود در موجودی واکسن، همراه با هزینه‌های بالاتر واکسن‌ها، منجر به نوآوری در ارائه یک دوز فرکشنال (یک پنجم) از IPV به صورت اینترادرمال شد. با این‌حال، در مورد اثربخشی، ایمونوژنیسیتی، و ایمنی یک دوز فرکشنال اینترادرمال از IPV در مقایسه با یک دوز کامل عضلانی IPV، عدم قطعیت وجود دارد.
مقايسه ایمونوژنیسیتی و اثربخشی یک واكسن پولیوويروس غیرفعال‌شده (IPV) در برنامه‌هاي معادل ایمن‌سازی با استفاده از با دوز فرکشنال IPV که از طریق مسیر اینترادرمال تزریق می‌شود، در مقابل IPV با دوز کامل که از طریق مسیر عضلانی تزریق می‌گردد.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و 10 پایگاه اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را تا فوریه 2019 جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین وب‌سایت GPEI را جست‌وجو کردیم و برای شناسایی هر کارآزمایی منتشرشده و منتشرنشده اضافی در این زمینه که توسط جست‌وجوهای الکترونیکی ما به دست نیامدند، کتاب‌شناسی مطالعات کلیدی و مطالعات مروری را غربالگری کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها از افراد سالم در هر سنی که برای ایمن‌سازی با IPV واجد شرایط هستند، و به مقایسه IPV اینترادرمال با دوز فرکشنال (یک-پنجم) در مقابل IPV عضلانی با دوز کامل پرداختند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 13 RCT را با مجموع 7292 شرکت‌کننده، هم کودک (n = 6402) و هم بزرگسال (n = 890)، وارد کردیم. 9 مطالعه در کشورهای با درآمد متوسط، سه مطالعه در کشورهای با درآمد بالا، و فقط یک مطالعه در یک کشور کم‌درآمد انجام شد. پنج مطالعه، روش‌های تصادفی‌سازی را گزارش ندادند، و یک مطالعه موفق به پنهان‌کردن تخصیص‌ها نشد. یازده مطالعه، شرکت‌کنندگان را کورسازی نکردند، و شش مطالعه، ارزیابی‌های پیامد را کورسازی نکردند. دو مطالعه، نرخ ریزش بالایی داشتند، و یک مطالعه به صورت انتخابی نتایج را گزارش نکرد. سه مطالعه توسط شرکت‌های داروسازی حمایت مالی شدند.
پولیومیلیت‌های فلجی. هیچ مطالعه‌ای دادههای مربوط به این پیامد را گزارش نکرد.
میزان سروکانورژن. این موارد برای هر سه نوع پولیوویروس وحشی برای کودکانی که به آن‌ها پس از یک تک دوز اولیه و دو دوز اولیه، IPV عضلانی با دوز کامل داده شد، به‌طور معنی‌داری بیش‌تر بود، اما فقط برای پولیوویروس وحشی نوع دو که به صورت عضلانی پس از سه دوز اولیه داده شد، به‌طور معنی‌داری بالاتر بود:
• دوز اول (شش مطالعه): پولیوويروس نوع 1 (نسبت شانس (OR): 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.41؛ 2570 کودک)؛ پولیوويروس نوع 2 (OR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.60؛ 2567 کودک)؛ پولیوويروس نوع 3 (OR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.30؛ 2571 کودک)؛
• دوز دوم (سه مطالعه): پولیوويروس نوع 1 (OR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.33؛ 981 کودک)؛ پولیوويروس نوع 2 (OR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.60؛ 853 کودک)؛ و پولیوويروس نوع 3 (OR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.22؛ 855 کودک)؛ و
• دوز سوم (سه مطالعه): پولیوويروس نوع 1 (OR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.07 تا 3.15؛ 973 کودک)؛ پولیوويروس نوع 2 (OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.63؛ 973 کودک)؛ پولیوويروس نوع 3 (OR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.58؛ 973 کودک).
با استفاده از رویکرد GRADE، ما قطعیت شواهد را برای میزان سروکانورژن (پس از یک، دو، یا سه دوز اولیه) برای هر سه نوع پولیوويروس به دلیل خطر معنی‌دار سوگیری (bias)، ناهمگونی، و غیرمستقیم بودن در قابلیت استفاده/تعمیم‌پذیری، پایین یا بسیار پایین ارزیابی کردیم.
میانگین هندسی تیترها. هیچ مطالعه‌ای میانگین هندسی تیترها را گزارش نکرد. برای IPV عضلانی با دوز کامل، میانه تیترهای آنتی‌بادی بالاتر بود (7 مطالعه با 4887 کودک)؛ اگرچه این مطالعات هم‌چنین افزایشی را در تیترهای آنتی‌بادی در گروه اینترادرمال گزارش دادند، هیچ‌یک از مطالعات از مدت‌زمانی که در آن تیترها بالا باقی ماندند، گزارشی ارائه نکردند.
هرگونه عارضه جانبی مرتبط با واکسن. پنج مطالعه (2217 کودک)، عوارض جانبی بیش‌تری را، مانند تب و قرمزی، در گروه اینترادرمال گزارش دادند، در حالی‌که دو مطالعه (1904 کودک)، عوارض جانبی بیش‌تری را در گروه عضلانی گزارش کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.