灭活脊髓灰质炎病毒疫苗全剂量肌肉注射的与小剂量皮下注射疫苗的等效治疗方案

背景

脊髓灰质炎是一种致残性疾病,只能通过疫苗预防。脊髓灰质炎疫苗有两种类型:口服脊髓灰质炎活疫苗(oral poliovirus vaccine, OPV)和灭活脊髓灰质炎疫苗(inactivated poliovirus vaccine, IPV)。口服脊髓灰质炎疫苗OPV是根除脊髓灰质炎的主要手段,但也有导致疫苗相关脊髓灰质炎的风险。对于灭活脊髓灰质炎疫苗IPV而言这就不是一个问题,但同样它也有一些它的副作用,且可以应用于免疫力低下的人群,因此,对于彻底消灭脊髓灰质炎病毒至关重要。灭活脊髓灰质炎疫苗可以通过肌肉注射(肌注)或皮肤内注射(皮下注射)两种途径给药。

综述问题

在类似的治疗方案中,小剂量的皮下注射IPV与全剂量的肌肉注射IPV相比有多有效呢?

研究特征

截至2019年2月的数据库检索,我们发现了13项随机对照试验(受试者被随机分配到两个或多个治疗组中的一个组中)。三项研究包括890名成年受试者;另有10项研究包括6402个婴儿和儿童。

九项研究在中等收入国家进行;三项研究在高收入国家进行;还有一项研究在低收入国家进行。研究持续时长为2到19个月不等。三项研究得到了制药公司的资助,三项研究得到了来自对应制药公司的疫苗。对纳入的研究的质量总体上可信度有限,因为在大多数试验中,受试者或评估者(或两者都)知道正在接种疫苗。

主要结局

该综述纳入了13项研究,共7292名受试者(6402名儿童和890名成人)。在可能的情况下,我们通过meta分析(一种将多个单一研究的结果结合起来计算整体效果的统计方法)来合并类似研究的结果。

共有三种类型的野生脊髓灰质炎病毒:1型、2型和3型。我们发现,与皮下注射使用相似剂数的组相比,对所有三种脊髓灰质炎病毒分别施行单剂(6项研究,2571名儿童)和双剂(3项研究,981名儿童),对2型脊髓灰质炎病毒施行三剂(3项研究,973名儿童),通过肌内注射疫苗的组中儿童对疫苗的抗体反应数量更高(使用血清转换率测量)。

这些疫苗可以产生针对所有三种脊髓灰质炎病毒的抗体。针对所有三种脊髓灰质炎病毒,通过肌注方式接受全剂量IPV的儿童(7项研究,4887名儿童)疫苗产生的抗体数量较高(以几何平均滴度测量)。

五项研究(2217名儿童)在皮下注射组报告了更多的不良事件,如发热和发红,而两项研究(1904名儿童)在肌肉注射组报告了更多的不良事件。

所有纳入的研究均未报告发生麻痹性脊髓灰质炎的数据。

证据质量

基于这些证据,与皮下注射部分剂量IPV相比,肌肉注射全剂量IPV可能使所有三种野生脊髓灰质炎病毒的血清转化率略有提高。在产生针对所有三种脊髓灰质炎病毒的抗体或减少不良反应方面,我们不确定皮下注射部分剂量的IPV是否比肌肉注射全剂量的IPV更好。

作者结论: 

有低和极低级别质量证据表明,与皮下注射小剂量IPV相比,肌肉注射全剂量IPV可能使所有三种野生脊髓灰质炎病毒的血清转化率略有提高。我们尚不确定皮下小剂量(五分之一)IPV是否比肌内全剂量IPV有更好的保护作用,并引起较少的不良事件。

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研究背景: 

脊髓灰质炎是一种使人衰弱和致命的感染。尽管医学科学呈指数级增长,但仍然没有治愈该病的方法,该病由三种野生脊髓灰质炎病毒引起:1型、2型和3型。根据全球消灭灰行动( Global Polio Eradication Initiative, GPEI),野生脊髓灰质炎病毒仍在三个国家流行,甚至在2018年也有新的病例报告。

由于使用了活疫苗,因此在没有野生脊髓灰质炎病毒的地区,疫苗衍生脊髓灰质炎病毒(vaccine-derived poliovirus, VDPV)的风险很高。基于VDPV在2000年至2011年之间爆发了20次爆发的事实,这一点显而易见。

世界卫生组织最近的建议赞成将灭活脊髓灰质炎病毒疫苗(inactivated poliovirus vaccine, IPV)纳入全球免疫接种计划。IPV可通过两种方式接种:肌内和皮内。IPV以前是肌内注射的,但由于疫苗供应短缺,再加上疫苗成本较高,引导了创新性得进行皮下注射部分剂量(1/5)IPV。但是,与肌内注射全剂量IPV相比,皮内注射小剂量IPV的有效性、免疫原性和安全性尚不确定。

研究目的: 

比较经皮内途径给予的小剂量IPV与经肌内途径给予的全剂量IPV在同等免疫接种方案中的免疫原性和有效性。

检索策略: 

我们检索了到2019年2月为止的Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、Embase、其他10个数据库和两个试验注册库。我们还检索了GPEI网站,并筛选了关键研究和评论的书目,以确定在该领域未被我们的电子检索捕获的任何其他已发表和未发表的试验。

纳入排除标准: 

随机对照试验(Randomised controlled trials, RCTs)和类RCTs对符合IPV免疫接种资格的任何年龄的健康个体进行了比较,将皮下小剂量(五分之一)IPV与肌内全剂量IPV进行了比较。

资料收集与分析: 

我们使用Cochrane推荐的标准方法学流程。

主要结果: 

我们纳入了13项RCT,共7292名受试者,儿童(6402名)和成人(890名)。九项研究在中等收入国家进行;三项研究在高收入国家进行;还有一项研究在低收入国家进行。五项研究没有报告随机化方法,而一项研究未进行分配隐藏。十一项研究没有对受试者进行盲法,六项研究没有对结局测量进行盲法。两项研究的磨损率很高,一项研究选择性地报告了结局。大多数试验都由制药公司资助。

麻痹性脊髓灰质炎。没有研究报告这一结局的数据。

血清转化率。在使用单次或两次基础剂量后,再给予肌肉注射全剂量IPV的情况下,所有三种野生脊髓灰质炎病毒的血清转化率均显著较高。但在三次基础剂量后,仅再行肌肉注射2型野生脊髓灰质炎病毒的血清转化率显著较高:
•第一次剂量(6项研究):1型脊髓灰质炎病毒(比值比(odds ratio, OR) =0.30, 95%置信区间(confidence interval, CI) [0.22, 0.41];2570名儿童);2型脊髓灰质炎病毒(OR=0.43, 95%CI [0.31, 0.60];2567名儿童);3型脊髓灰质炎病毒(OR=0.19, 95%CI [0.12, 0.30];2571名儿童);
•第二次剂量(3项研究):1型脊髓灰质炎病毒(OR=0.23, 95%CI [0.16, 0.33];981名儿童);2型脊髓灰质炎病毒(OR=0.41, 95%CI [0.28, 0.60];853名儿童);3型脊髓灰质炎病毒(OR=0.12, 95%CI [0.07, 0.22];855名儿童);
•第三次剂量(3项研究):1型脊髓灰质炎病毒(OR=0.45, 95%CI [0.07, 3.15];973名儿童);2型脊髓灰质炎病毒(OR=0.34, 95%CI=[0.19, 0.63];973名儿童);3型脊髓灰质炎病毒(OR=0.18, 95%CI=[0.01, 2.58];973名儿童);

使用GRADE方法,因为存在明显偏倚风险,异质性和适用性/普遍性方面的间接性,我们对所有三种脊髓灰质炎病毒类型的血清转化率(在单次、两次或三次基础剂量后)的证据质量评估为低或非常低。

几何平均数滴度。没有研究报告平均抗体滴度。肌肉内全剂量IPV的中位抗体滴度较高(7项研究,4887名儿童);尽管这些研究也报告了皮内组的抗体滴度有所上升,但没有人报告滴度保持较高的持续时间。

任何与疫苗相关的不良事件。五项研究(2217名儿童)在皮下注射组报告了更多的不良事件,如发热和发红,而两项研究(1904名儿童)在肌肉注射组报告了更多的不良事件。

翻译备注: 

译者:江月(北京中医药大学循证医学中心) ,审校:杨鸣(北京中医药大学循证医学中心)。2020年7月27日

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