هدف این مرور کاکرین آن بود که بداند طرح‌های بیمه دارویی (drug insurance schemes) استفاده افراد را از داروها، میزان پولی را که برای داروها خرج می‌کنند، سلامت آنها و استفاده آنها را از خدمات مراقبت سلامت تغییر می‌دهند یا خیر. نویسندگان این مرور کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و آنالیز کردند. آنها 58 مطالعه را پیدا کردند. بیشتر این مطالعات مربوط به ایالات متحده بودند که به ارزیابی تغییر سیاست واحد (Medicare Part D) پرداختند که در ژانویه 2006 اجرا شد.
پیام‌های کلیدی
Medicare Part D در ایالات متحده آمریکا، داروهای تجویزی رایگان را به افراد مسن ارائه می‌دهد. این سیستم ممکن است میزان داروهای مصرفی افراد سالمند را افزایش دهد، اما شاید هزینه کمتری را برای داروها خرج کنند. ما نمی‌دانیم که این سیستم، سلامت افراد یا استفاده آنها را از خدمات مراقبت سلامت تغییر می‌دهد یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
طرح بیمه دارویی چیست؟
در طرح بیمه دارویی، دولت‌ها یا سازمان‌های خصوصی داروهای مورد نیاز افراد را با هزینه کم یا رایگان ارائه می‌دهند. هزینه داروها معمولا از طریق مالیات‌های دولتی، کارفرمایان افراد، افرادی که برای عضویت در طرح‌های بیمه پول پرداخت می‌کنند یا ترکیبی از این سیستم‌ها پرداخت می‌شود.
بسیاری از کشورها سیستم‌های مختلطی از بیمه دارویی دولتی و خصوصی دارند. برخی از طرح‌های بیمه دارو همه افراد را در یک کشور یا محیط تحت پوشش قرار می‌دهند. دیگر طرح‌ها فقط گروه‌های خاصی را پوشش می‌دهند. به عنوان مثال، برخی از طرح‌ها فقط افراد شاغل را پوشش می‌دهند، در حالی که دیگر طرح‌ها فقط افراد فقیر و مسن را در بر می‌گیرند.
طرح‌های موفق بیمه دارویی می‌توانند با ارائه داروهای مورد نیاز به صورت رایگان یا با قیمتی که می‌توانند بپردازند، سلامت افراد را بهبود بخشند. طرح‌های بیمه دارو هم‌چنین می‌توانند باعث صرفه‌جویی در هزینه دولت‌ها و سازمان‌های خصوصی شوند. به عنوان مثال، افرادی که از داروهای مناسب و درست استفاده می‌کنند ممکن است به خدمات مراقبت سلامت کمتری نیاز داشته باشند. دولت‌ها و سازمان‌هایی که این طرح‌ها را اجرا می‌کنند نیز می‌توانند در مورد قیمت‌های بهتر با شرکت‌های دارویی مذاکره کنند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان مرور 58 مطالعه مرتبط را یافتند. اکثر این مطالعات از ایالات متحده آمریکا بوده و 54 مورد از آنها یک نوع طرح بیمه دارویی را ارزیابی کردند: Medicare Part D.
Medicare Part D یک طرح بیمه دارویی برای افراد مسن است. در این طرح، افراد مسنی که قبلا از Medicare استفاده می‌کردند، هر سال تا سقف مشخصی به داروهای نسخه‌ای خود دسترسی رایگان دارند (در سال 2018، این مبلغ برای هر فرد 3750 دلار آمریکا بود). پس از رسیدن به این مبلغ، از سیستم‌های دیگر استفاده می‌شود. این مطالعات اطلاعات زیر را نشان دادند.
- Medicare Part D ممکن است مقدار داروهایی را که افراد استفاده می‌کنند، افزایش دهد (شواهد با قطعیت پائین).
- Medicare Part D ممکن است مقدار پولی را که افراد صرف خرید داروها می‌کنند، کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین).
- Medicare Part D ممکن است منجر به افزایش اندکی در تعداد مراجعات به بخش اورژانس توسط ذینفعان این طرح شود (شواهد با قطعیت پائین).
- ما نمی‌دانیم که Medicare Part D چه تاثیری بر سلامت افراد یا استفاده آنها از دیگر خدمات مراقبت سلامت دارد، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
یکی از دلایل اعتماد پائین ما به این یافته‌ها آن است که نمی‌دانیم این نتایج چقدر به کشورها یا محیط‌هایی خارج از ایالات متحده آمریکا مرتبط است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور، مطالعاتی را جست‌وجو کردند که تا سپتامبر 2020 منتشر شده بودند.
معرفی طرح‌های بیمه دارو مانند Medicare Part D در سیستم سلامت ایالات متحده ممکن است مصرف داروهای تجویزی را افزایش داده و پرداخت از جیب را برای افراد ذینفع از این طرح و کل هزینه‌های دارو را کاهش دهد. هم‌چنین ممکن است منجر به افزایش کمی در ویزیت در بخش اورژانس توسط ذینفعان این سیاست شود. به دلیل قطعیت بسیار پائین شواهد، تاثیرات آن بر دیگر پیامدهای استفاده از مراقبت سلامت و بر پیامدهای سلامت نامطمئن است. قابلیت کاربرد این شواهد در محیط‌هایی خارج از مراکز مراقبت سلامت ایالات متحده محدود است.
طرح‌های بیمه دارو (drug insurance schemes) سیستم‌هایی هستند که دسترسی افراد را به داروها به صورت پیش-پرداخت فراهم کرده و به طور بالقوه می‌توانند دسترسی بیماران را به داروهای ضروری بهبود بخشند و پرداخت‌های مستقیم از جیب (out-of-pocket payments) را برای جمعیت‌های آسیب‌پذیر کاهش دهند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات بر مصرف دارو، هزینه‌های دارو، استفاده از خدمات مراقبت سلامت و پیامدهای مراقبت سلامت در سیاست‌های جایگزین برای تنظیم طرح‌های بیمه دارو.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، نه بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را بین نوامبر 2014 و سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم، از جمله جست‌وجوی استنادی برای مطالعات وارد شده در 15 سپتامبر 2021 با استفاده از Web of Science. فهرست منابع همه گزارش‌های مرتبط را که بازیابی کرده و گزارش‌هایی را از بخش پس‌زمینه (Background) غربالگری کردیم. برای شناسایی مطالعات بیشتر، از جمله مطالعات منتشر نشده و در حال انجام، با نویسندگان مقالات مرتبط، سازمان‌های مرتبط، و فهرست‌های بحث تماس گرفته شد.
برنامه‌ریزی کردیم که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی شده، مطالعات سری-زمانی منقطع شده (شامل مطالعات کنترل شده ITS [یا CITS] و اندازه‌گیری‌های مکرر [RM])، و مطالعات کنترل شده قبل و بعد (CBA) را وارد کنیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو و فهرست منابع گزارش‌های مرتبط را ارزیابی کرده، متن کامل منابع بالقوه مرتبط را بازیابی کرده و به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود به آن مطالعات را اعمال کردند. اختلافات اولیه با بحث، یا اضافه کردن نویسنده سوم مرور در صورت لزوم، حل شدند. مطالعات مربوط به سیاست‌های دارویی زیر را که در دیگر مرورهای کاکرین پوشش داده شدند، حذف کردیم: آنهایی که تعیین می‌کردند چگونه در مورد اینکه کدام شرایط یا داروها تحت پوشش قرار بگیرند، تصمیم‌گیری شود؛ مواردی که برای بازپرداخت داروهای تحت پوشش محدودیت‌هایی ایجاد می‌کردند؛ و آنهایی که پرداخت مستقیم هزینه داروها را از جیب تعدیل می‌کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه ارزیابی کردند، اختلاف‌نظرها با اجماع حل‌وفصل شد. از معیارهای پیشنهادی گروه عملکرد موثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC) برای ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات وارد شده استفاده کردیم. برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی شده و مطالعات کنترل شده قبل و بعد، برنامه‌ریزی کردیم که تاثیرات نسبی را گزارش کنیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) را در جایی که امکان‌پذیر بود گزارش کرده و برای تفاوت‌های پایه در معیارهای پیامد تعدیل کردیم. برای سری-زمانی منقطع شده و مطالعات سری-زمانی منقطع و کنترل شده، تغییرات را در دو بعد محاسبه کردیم: تغییر در سطح؛ و تغییر در شیب. سنتز ساختار یافته‌‌ای را به دنبال دستورالعمل EPOC در مورد این موضوع انجام داده، و طیف وسیعی از تاثیرات یافت شده در مطالعات را برای هر دسته از پیامدها توصیف کردیم.
تعداد 58 مطالعه را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را داشتند (25 مطالعه سری-زمانی منقطع شده و 33 مطالعه کنترل شده قبل و بعد). اکثر مطالعات (54) یک سیاست واحد اجرا شده را در سیستم مراقبت سلامت ایالات متحده (US) ارزیابی کردند: Medicare Part D: چهار مطالعه دیگر طرح‌های بیمه دارویی دیگری را از کانادا و ایالات متحده ارزیابی کردند، اما فقط یکی از آنها داده‌های قابل آنالیز را برای گنجاندن در سنتز کمّی (quantitative synthesis) ارائه کرد. معرفی طرح‌های بیمه دارو ممکن است مصرف داروهای تجویزی را افزایش دهد (شواهد با قطعیت پائین). از سوی دیگر، Medicare Part D ممکن است هزینه‌های دارویی را که هم به صورت پرداخت مستقیم هزینه‌ها از جیب و هم به صورت کل هزینه‌های دارو اندازه‌گیری می‌شود، کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین). در مورد استفاده از خدمات مراقبت سلامت، سیاست‌های بیمه دارو (مانند Medicare Part D) ممکن است منجر به افزایش کمی در ویزیت در بخش اورژانس شوند. با این حال، مشخص نیست این نوع سیاست باعث افزایش یا کاهش بستری در بیمارستان یا ویزیت‌های سرپایی توسط ذینفعان این طرح می‌شود یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. به همین ترتیب، مشخص نیست این سیاست باعث افزایش یا کاهش پیامدهای سلامت مانند مورتالیتی می‌شود یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.