تاثیرات مداخلات تغذیه‌ای در افزایش وضعیت تغذیه‌ای کودکانی که در مناطق فقیرنشین شهری در کشورهایی با درآمد کم و متوسط زندگی می‌کنند

UN‐Habitat تخمین می‌زند که حداقل یک میلیارد نفر در محله‌های فقیرنشین شهری زندگی می‌کنند، یعنی مناطقی در شهرها بدون دسترسی مناسب به مراقبت‌های سلامت، آب تمیز و بهداشت. برای این مرور، ما شهرک‌های غیررسمی با درآمد پایین یا محله‌های فقیرنشین را به صورت فقدان یک یا چند شاخص از خدمات یا زیرساختارهای اساسی تعریف کردیم. بیش از 90% از این محله‌های فقیرنشین در کشورهایی با درآمد کم و متوسط قرار دارند و ساکنان آنها اغلب در فقر و با امنیت غذایی اندک زندگی می‌کنند. یکی از عواقب رژیم غذایی ناکافی، کند شدن رشد است که در واقع، قد بسیار کوتاه برای سن است. کند شدن رشد با حساسیت‌پذیری بیشتر نسبت به عفونت، مشکلات شناختی (حافظه و مهارت‌های فکری) و رفتاری، و عملکرد پایین‌تر کاری بزرگسالان و درآمد کمتر آنها در ارتباط است. حدود 25% از کودکانی که در محیط‌های شهری در کشورهایی با درآمد پایین و متوسط زندگی می‌کنند، رشد نیافته‌اند. در مناطق فقیرنشین، این رقم بالاتر است. برای مثال در داکا، بنگلادش، این شرایط 48% و در پون (Pune)، هند، این وضعیت 59% از کودکان زیر پنج سال را تشکیل می‌دهد.

روش‌های (مداخلات) غذایی برای بهبود رشد نوزادان و کودکان خردسال به‌طور جامع یا به صورت سیستماتیک برای محله‌های فقیرنشین شهرها ارزیابی نشده‌اند. ما 15 مطالعه را در این مرور وارد کردیم که شامل 9261 کودک کمتر از 5 سال و 3664 زن باردار بودند. حدود 73% از کودکان کمتر از یک سال سن داشتند. این مداخلات عبارت بودند از آموزش مادران؛ مکمل‌یاری مواد مغذی برای مادران، نوزادان و کودکان؛ بهبود سیستم‌های تغذیه‌ای؛ یا ترکیبی از اینها، اما اصلاح رژیم غذایی در این میان جایی نداشتند. قابلیت اطمینان این مطالعات به‌طور کلی بسیار پایین تا متوسط بود، زیرا مطالعات برای مقابله با مشکلات پژوهشی مرتبط با جوامع فقیرنشین شهری، مانند جابه‌جایی بالا و از دست دادن بالای شرکت‌کنندگان در دوره پیگیری، طراحی نشده بودند. این بدان معنی است که اثربخشی مداخله نمی‌تواند در تاریخ‌های بعدی به‌درستی ارزیابی شود.

ما اثر مداخلات را با توجه به اهمیت آماری و بالینی مورد ارزیابی قرار دادیم. در جایی که پیامدهای مداخله به لحاظ آماری معنی‌دار نبود، نتیجه گرفتیم که یک «اثر نامشخص» وجود دارد.

تاثیری از مصرف مکمل‌های تغذیه‌ای توسط مادر روی وزن و قد موقع تولد نوزاد وجود نداشت، نتایج قاطعی برای مکمل‌های تغذیه‌ای در نوزادان و کودکان در زمینه بهبود قد یا وضعیت کندی رشد آنها وجود نداشت، اما تاثیر مثبتی از مداخلات آموزش مادر بر وزن موقع تولد نوزاد وجود داشت، به‌طوری که تفاوت مثبتی در وزن موقع تولد به میزان 478 گرم در نوزادانی که مادرانشان در گروه مداخله بودند، دیده شد، نتایج قاطعی از بهبود سیستم‌های سلامت که از تاثیر تغذیه بر کودکان دچار وضعیت کندی رشد و اثر مثبت بر قد حمایت می‌کنند، به دست نیامد. هیچ گونه عوارض جانبی از این مداخلات گزارش نشده است

این مرور نشان داد که نیاز به درک بهتر محیط‌های فقیرنشین شهری و افراد ساکن در آن‌ها وجود دارد، چرا که شواهد نشان دادند مداخلات وارد شده در این مرور در سایر مکان‌های خارج از مناطق فقیرنشین شهری موفق بوده‌اند. شواهد بیشتری در مورد اثرات مداخلات چندبخشی، ترکیب روش‌ها و برنامه‌های خاص تغذیه‌ای و حساس، و همچنین اثرات عملکردهای «up‐stream» و سیاست‌های دولتی، سازمان‌های غیردولتی (NGOs)، و بخش تجاری برای بهبود وزن کم موقع تولد و کندی رشد در محیط‌های شهری فقیر، مورد نیاز هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تمامی مداخلات تغذیه‌ای که بررسی شدند، براساس شواهد خارج از مناطق فقیرنشین، توانایی بالقوه کاهش کندی رشد را داشتند؛ با این حال، هیچ شواهدی دال بر تاثیر مداخلات وارد شده در این مرور (شواهدی با قطعیت بسیار پایین تا متوسط) وجود نداشت. زمانی که مداخلات خاص تغذیه‌ای، LBW و کاهش رشد را در چنین محیط‌هایی مورد نظر قرار می‌دهند، چالش‌های مرتبط با برنامه‌ریزی مناطق فقیرنشین شهری (جابه‌جایی بالا، کمبود خدمات اجتماعی و از دست دادن بالای پی‌گیری) باید در نظر گرفته شوند. شواهد بیشتری در مورد اثرات مداخلات چندبخشی، ترکیب روش‌ها و برنامه‌های حساس و خاص تغذیه‌ای، و همچنین اثرات عملکردهای up‐stream و سیاست‌های دولتی، سازمان‌های غیردولتی و بخش تجاری روی پیامدهای مربوط به تغذیه مانند کندی رشد، مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مداخلات تغذیه‌ای برای پیشگیری از کندی رشد در نوزادان و کودکان خردسال، اغلب در مناطق روستایی کشورهایی با درآمد کم و متوسط (LMIC) اجرا می‌شوند. مداخلات اندکی بر محله‌های فقیرنشین شهری متمرکز شده‌اند. منابع علمی به یک ارزیابی سیستماتیک نیاز دارند زیرا نوزادان و کودکانی که در محله‌های فقیرنشین زندگی می‌کنند، در معرض خطر بالای کندی رشد قرار دارند. محله‌های فقیرنشین شهری، محیط‌های پیچیده‌ای از نظر متغیرهای زیستی، اجتماعی و سیاسی هستند و پیامدهای مداخلات تغذیه‌ای باید در ارتباط با این متغیرها مورد ارزیابی قرار ‌گیرند. برای اهداف این مرور، ما تعاریف UN‐Habitat سال 2004 را برای شهرک‌های غیررسمی یا محله‌های فقیرنشین با درآمد پایین، به صورت فقدان یک یا چند شاخص خدمات یا زیرساختارهای پایه دنبال کردیم.

اهداف: 

ارزیابی تاثیر مداخلات تغذیه‌ای بر کاهش کندی رشد در نوزادان و کودکان زیر پنج سال در محله‌های فقیرنشین شهری از LMIC و تاثیر مداخلات تغذیه‌ای بر دیگر پیامدهای تغذیه‌ای (ضعف و کمبود وزن) و پیامدهای غیرتغذیه‌ای (اجتماعی‌اقتصادی، سلامت و تکامل) علاوه بر کندی رشد.

روش‌های جست‌وجو: 

این مرور از استراتژی جست‌وجوی حساس در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، کتابشناختی‌های مقالات، خلاصه مقالات کنفرانس، وب‌سایت‌ها، منابع خاکستری و تماس با متخصصان و نویسندگان مقالات منتشرشده از 1990 استفاده کرد. ما 32 پایگاه اطلاعاتی را به زبان‌های انگلیسی و غیرانگلیسی (MEDLINE؛ CENTRAL؛ Web of Science؛ Ovid MEDLINE و غیره) جست‌وجو کردیم. ما جست‌وجوی اولیه منابع علمی را از نوامبر 2015 تا ژانویه 2016 انجام داده و جست‌وجوهای برتر را در مارچ 2017 و آگوست 2018 انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

طرح‌های تحقیقاتی شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (از جمله خوشه‌ای‌–‌تصادفی‌سازی شده)، کارآزمایی‌های شبه‌-‌تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های غیرتصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده، مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد ( before-and-after)، قبل و بعد از مداخله، مطالعات سری زمانی منقطع (ITS) و مطالعات کنترل‌شده از نظر تاریخی میان نوزادان و کودکان از LMIC، از زمان تولد تا 59 ماهگی، ساکن محله‌های فقیرنشین شهری بودند. مداخلات شامل آموزش خاص تغذیه یا آموزش مادر بودند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: طول یا قد بیان‌شده به سانتی‌متر یا نمرات z طول‌-‌برای‌-سن (length‐for‐age; LFA)/ قد‌-برای-سن (height‐for‐age; HFA)، و وزن موقع تولد به گرم یا وجود/فقدان وزن کم موقع تولد (LBW).

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما عناوین و خلاصه‌ مقالات را غربالگری کرده و در صورت مناسب بودن برای ورود، متن کامل را بازیابی کردیم. به‌طور مستقل از هم، یک نویسنده مرور همه عناوین و خلاصه‌ مقالات را غربالگری کرده و داده‌ها را روی پارامترهای جمعیت منتخب، مداخله، مقایسه، و پیامد استخراج کرد و دو نویسنده دیگر هر کدام نیمی از آنها را بررسی کردند. ما تفاوت میانگین (MD) انتخاب و 95% فواصل اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. ما متاآنالیزهای سطح مداخله را برای تخمین معیار‌های ترکیبی تاثیر انجام دادیم و در جایی که متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، سنتز روایتی را انجام دادیم. ما از P کم‌تر از 0.05 برای ارزیابی اهمیت آماری استفاده کردیم و پیامدهای مداخله برای اهمیت زیست‌شناختی/سلامت آن‌ها در نظر گرفته شد. در جایی که اندازه‌های اثر کوچک و به لحاظ آماری ناچیز بودند، ما نتیجه گرفتیم که یک «اثر نامشخص» وجود دارد.

نتایج اصلی: 

مرور سیستماتیک شامل 15 مطالعه بود که 14 مورد از آن‌ها کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بودند. این مداخلات در مناطق فقیرنشین شناخته شده یا مناطق شهری یا اطراف شهری فقیرنشین انجام شدند. مکان‌های مطالعه عمدتا بنگلادش، هند و پرو بودند. شرکت‌کنندگان شامل 9261 نوزاد و کودک و 3664 زن باردار بودند. هیچ موردی از مطالعات مداخله‌ای درباره رژیم غذایی وجود نداشت. تمام مطالعاتی که شناسایی شدند، شامل مکمل تغذیه‌ای و آموزشی بودند. مداخلات شامل تجویز مکمل روی (zinc) در زنان باردار (سه مطالعه)، مکمل ریزمغذی و درشت‌مغذی در کودکان (هشت مطالعه)، آموزش تغذیه برای زنان باردار (دو مطالعه)، و مداخلات سیستم‌های غنی‌سازی تغذیه که کودکان را هدف قرار دادند (دو مطالعه). شش مداخله برای بافت شهری تطبیق داده شد و هفت مداخله، خانه، جامعه، یا «تحویل خدمات» را از طریق تقویت سیستم‌ها هدف قرار دادند. پیامدهای اولیه مرور از هفت مطالعه برای LFA/HFA، چهار مطالعه برای LBW، و نه مطالعه برای طول قد، در دسترس بودند.

مطالعات دارای خطر کلی بالای سوگیری (bias) برای 11 مطالعه بوده و فقط چهار RCT دارای خطر متوسط سوگیری بودند. به‌طور کلی، شواهد برای گزارش‌دهی، با دامنه وسیعی از معیارهای پیامد که گزارش شده بودند، پیچیده بودند. در نتیجه، فقط یافته‌های هشت مطالعه در متاآنالیزها و هفت مطالعه در یک فرم روایتی گزارش شدند. قطعیت شواهد به‌طور کلی، بسیار پایین تا متوسط بودند. هیچ یک از مطالعات اثرات افتراقی مداخلات مربوط به مسایل عدالت را گزارش نکردند.

تاثیر مکمل روی در زنان باردار بر LBW یا طول قد (در مقابل مکمل بدون روی یا دارونما (placebo)) (سه RCT)

شواهدی از تاثیر بر LBW (MD؛ 36.13- گرم؛ %95 CI؛ 83.61- تا 11.35)، با شواهدی با قطعیت متوسط، یا عدم وجود شواهد از تاثیر یا تاثیر نامشخص بر طول قد با شواهدی با قطعیت پایین تا متوسط وجود داشت.

مکمل ریزمغذی یا درشت‌مغذی در کودکان (در مقابل عدم مداخله یا دارونما) (هشت RCT)

شواهدی از تاثیر یا تاثیر نامشخص مکمل‌های تغذیه‌ای کودکان بر HFA برای مطالعات در متاآنالیز با شواهدی با قطعیت پایین (MD؛ 0.02-؛ %95 CI؛ 0.06- تا 0.02)، و تاثیر مبهم بر طول قد برای مطالعات گزارش شده به فرم روایتی با شواهدی با قطعیت پایین تا متوسط وجود نداشت.

آموزش تغذیه‌ای برای زنان باردار (در برابر مراقبت استاندارد یا عدم مداخله) (دو RCT)

تاثیر مثبتی بر LBW از مداخلات آموزشی در زنان باردار، با شواهدی با قطعیت پایین وجود داشت (MD؛ 478.44 گرم، %95 CI؛ 423.55 تا 533.32).

سیستم‌های تغذیه‌ای با تقویت مداخلاتی که کودکان را هدف قرار می‌دهند (در مقایسه با عدم مداخله، مراقبت استاندارد) (یک RCT و یک مطالعه کنترل‌شده قبل و بعد)

نتایج غیرقاطعی بر HFA با شواهدی با قطعیت بسیار پایین تا پایین، و تاثیر مثبت بر طول قد در 18 ماه، با شواهدی با قطعیت پایین وجود داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save