پیام کلیدی
- در حال حاضر شواهد کافی وجود ندارد که بتوان تعیین کرد برای کمک به تصمیم‌گیری در مورد اینکه کودکان مبتلا به آسیب‌های ستون فقرات گردنی (cervical spine injuries; CSI) احتمالی به تست‌های تصویربرداری برای کمک به تشخیص نیاز دارند یا خیر، از کدام ابزار تصمیم‌گیری بالینی باید استفاده شود.
آسیب ستون فقرات گردنی چیست و چگونه تشخیص داده می‌شود؟
ستون فقرات گردنی، بخش فوقانی ستون فقرات را میان سر و شانه (گردن) تشکیل می‌دهد. بروز CSI تروماتیک در کودکان بسیار کم است. با این حال، تشخیص به موقع این آسیب بسیار مهم است زیرا عواقب آن می‌تواند ویرانگر باشد، از جمله مرگ‌ومیر یا معلولیت مادام‌العمر. برای تشخیص CSI، می‌توان از انواع مختلف تکنیک‌های تصویربرداری استفاده کرد: توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT)، تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) و اشعه ایکس. CT اسکن از اشعه X دقیق برای تولید تصاویر مقطعی (cross-sectional) از بدن و MRI از امواج رادیویی و یک آهنربای قدرتمند برای تولید تصاویر استفاده می‌کنند. در حالی که CT اسکن و اشعه X در تشخیص آسیب‌های استخوانی مفید هستند، از رادیاسیون استفاده می‌کنند که می‌توانند به خصوص در کودکان، خطر ابتلا به سرطان را افزایش دهند. برای جلوگیری از مواجهه کودکان با رادیاسیون غیرضروری، یافتن تست‌های بالینی که بتوانند تعیین کنند کودکان در معرض خطر CSI هستند یا خیر، میزان دقت آنها (به نام صحت (accuracy) تشخیصی) و اینکه تصویربرداری رادیوگرافی مورد نیاز است یا خیر، اهمیت زیادی دارد.
هدف از انجام این مرور چه بود؟
قواعد تصمیم‌گیری بالینی (linical decision rules; CDRs) ابزاری هستند که متخصصان بالینی از آنها برای تصمیم‌گیری در مورد نیاز به تست تشخیصی یا انجام اقدامات بالینی دیگری استفاده می‌کنند. ما خواستیم بدانیم که کدام CDRها در تعیین اینکه کدام کودکان در معرض خطر CSI پس از ترومای بلانت (blunt) قرار دارند (برای مثال در تصادفات و سقوط‌های مرتبط با وسایل نقلیه موتوری)، مفید هستند و اینکه باید از تصویربرداری رادیوگرافی برای کمک به تشخیص استفاده شود یا خیر. ابزاری که برای بزرگسالان ساخته شده‌اند، اغلب برای کودکان نیز به کار می‌روند، اما اطلاعات کمی در مورد صحت آنها در مورد کودکان در دست است. هدف از این مرور، ارزیابی تمام CDRها و ابزار مورد استفاده در فرآیند تصمیم‌گیری بود، و اینکه می‌توان آنها را به‌طور بی‌خطر و موثری در کودکان مورد استفاده قرار داد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که صحت تشخیصی هر CDR را با CDR دیگر برای ارزیابی CSI به دنبال ترومای بلانت در کودکان مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه را با حضور 21,379 کودک انتخاب کردیم که میان سال‌های 2001 و 2021 منتشر شده، و صحت هفت CDR (NEXUS؛ Canadian C-Spine Rule، معیارهای گذشته‌نگر PECARN، دستورالعمل‌های بالینی NICE CG56 و CG176، مدل Leonard de novo و PEDSPINE) را برای ارزیابی CSIها به دنبال ترومای بلانت در کودکان بررسی کردند.
نتایج اصلی
در حال حاضر شواهد کافی برای تعیین اینکه کدام CDRها در تشخیص CSIها به دنبال ترومای بلانت در کودکان، به ویژه در سنین کمتر از هشت سال، موثرتر هستند، وجود ندارد. اگرچه اکثر CDRها به‌طور دقیق کودکانی را که دچار CSI شدند، شناسایی کردند (حساسیت (sensitivity) بالا)، اما اغلب در تشخیص کودکانی که دچار CSI نشده بودند، عملکرد مناسبی نداشتند (ویژگی (specificity) پائین). اگر از این CDRها به عنوان یک قانون پیروی شود، بخش قابل توجهی از کودکانی که بدون CSI برای ارزیابی ترومای بلانت به اورژانس مراجعه می‌کنند، تحت تصویربرداری قرار می‌گیرند و این امر می‌تواند آنها را در معرض رادیاسیون غیرضروری قرار دهد. این CDRها در بهترین حالت، راهنمایی برای ارزیابی بالینی هستند و شواهد موجود در حال حاضر، از استفاده صرف از CDRها در مراقبت‌های ترومایی کودکان پشتیبانی نمی‌کند. برای ارزیابی صحت CDRها برای استفاده در ارزیابی ستون فقرات گردنی در کودکان، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کیفیت مطالعات متغیر بود زیرا تفاوت‌هایی بین کودکان مورد بررسی، تعداد CSIها و روش‌های مورد استفاده وجود داشت که ما را در مورد نتایج نامطمئن می‌کرد. در حال حاضر دو مطالعه بزرگ در حال انجام وجود دارند که باید به شواهد مربوط به صحت CDR در کودکان کمک کنند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 13 دسامبر 2022 به‌روز است.
شواهد کافی برای تعیین صحت تست تشخیصی CDRها برای تشخیص CSI در کودکان به دنبال ترومای بلانت، به ویژه برای کودکان زیر هشت سال وجود ندارد. اگرچه اکثر مطالعات حساسیت بالایی داشتند، این اغلب به بهای ویژگی کم به دست می‌آمد و به دلیل کم بودن تعداد CSIها و CIهای گسترده، باید با احتیاط تفسیر شود. برای ارزیابی صحت CDRها برای پاک‌سازی ستون فقرات گردنی در کودکان به دنبال ترومای بلانت، به‌طور ایده‌آل در مقایسه مستقیم با یکدیگر، به انجام مطالعاتی با طراحی خوب و در ابعاد بزرگ نیاز است.
آسیب ستون فقرات گردنی (cervical spine injury; CSI) در کودکان پس از ترومای بلانت (blunt) نادر است اما می‌تواند عواقب شدیدی داشته باشد. قواعد تصمیم‌گیری بالینی (clinical decision rules; CDRs) برای هدایت تصمیم‌گیری‌های بالینی، به حداقل رساندن انجام تست‌های غیرضروری و خطرات مرتبط با آنها، در عین حال شناسایی تمام CSIهای مهم، توسعه یافته‌اند. چندین CDR معتبر برای هدایت تصمیم‌گیری مبتنی بر تصویربرداری در بزرگسالان به دنبال ترومای بلانت استفاده شده و معیارهای بالینی به عنوان CDRهای احتمالی و اختصاصی کودکان پیشنهاد شده‌اند. اطلاعات کمی در مورد صحت (accuracy) آنها وجود دارد.
ارزیابی و مقایسه صحت تشخیصی CDRها یا مجموعه‌های معیارهای بالینی، به تنهایی یا در مقایسه با یکدیگر، به منظور بررسی CSI به دنبال ترومای بلانت در کودکان.
برای این نسخه به‌روز شده، پایگاه‌های CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و شش بانک اطلاعاتی دیگر را از 1 ژانویه 2015 تا 13 دسامبر 2022 جست‌وجو کردیم. از آنجا که واجد شرایط بودن تست شاخص را برای این نسخه به‌روز شده از مرور گسترش دادیم، به جست‌وجوی مطالعات حذف شده از نسخه قبلی مرور برای بررسی واجد شرایط بودن آنها پرداختیم. با کارشناسان این زمینه تماس گرفتیم تا هر موردی را از مطالعات در حال انجام و مواردی که احتمالا در جست‌وجو از قلم افتادند، شناسایی کنیم. هیچ‌گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
طراحی‌های مقطعی (cross-sectional) یا کوهورت (گذشته‌نگر و آینده‌نگر) و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم که صحت تشخیصی هر CDR یا معیار بالینی را در مقایسه با یک استاندارد مرجع برای ارزیابی CSI کودکان به دنبال ترومای بلانت مقایسه کردند. مطالعاتی را در این مرور گنجاندیم که به ارزیابی یک CDR یا مقایسه دو یا چند CDR (مستقیم و غیرمستقیم) پرداختند. اشعه X، توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) یا تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) از ستون فقرات گردنی، و پاک‌سازی بالینی/پیگیری را به عنوان استانداردهای مرجع مناسب در نظر گرفتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را از نظر مرتبط بودن غربالگری کرده و ارزیابی واجد شرایط بودن، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت را انجام دادند. نویسنده سوم مرور، داوری را انجام داد. داده‌های مربوط به طراحی مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کننده، معیارهای ورود/خروج، تست شاخص (index test)، شرایط هدف، استاندارد مرجع و داده‌ها را استخراج کرده (جداول تشخیصی دو در دو (diagnostic two-by-two tables))، و حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) را روی نمودار انباشت (forest plot) برای بررسی بصری تغییرات ایجاد شده در صحت تست، محاسبه و ترسیم کردیم. کیفیت روش‌شناسی (methodology) را با استفاده از نسخه 2 ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات صحت تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) ارزیابی کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
پنج مطالعه را با 21,379 شرکت‌کننده در این مرور گنجاندیم، که میان سال‌های 2001 و 2021 منتشر شدند. شیوع CSI از 0.5% تا 1.85% متغیر بود. هفت CDR مورد ارزیابی قرار گرفتند.
سه مطالعه، انجام مقایسه‌های مستقیم CDR را گزارش کردند. یک مطالعه (973 شرکت‌کننده) به‌طور مستقیم صحت سه تست شاخص را با حساسیت‌های NEXUS؛ Canadian C-Spine Rule و معیارهای گذشته‌نگر PECARN که به ترتیب 1.00 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 1.00)؛ 1.00 (95% CI؛ 0.48 تا 1.00) و 1.00 (95% CI؛ 0.48 تا 1.00) بودند، مقایسه کرد. ویژگی‌ها به ترتیب 0.56 (95% CI؛ 0.53 تا 0.59)؛ 0.52 (95% CI؛ 0.49 تا 0.55) و 0.32 (95% CI؛ 0.29 تا 0.35) گزارش شدند (شواهد با قطعیت متوسط). یک مطالعه (4091 شرکت‌کننده) صحت معیارهای گذشته‌نگر PECARN را با مدل Leonard de novo مقایسه کرد؛ حساسیت‌ها به ترتیب 0.91 (95% CI؛ 0.81 تا 0.96) و 0.92 (95% CI؛ 0.83 تا 0.97) بودند. ویژگی‌ها 0.46 (95% CI؛ 0.44 تا 0.47) و 0.50 (95% CI؛ 0.49 تا 0.52) بود (به ترتیب شواهد با قطعیت متوسط و پائین). یک مطالعه (270 شرکت‌کننده) صحت دو دستورالعمل بالینی آسیب سر NICE (موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE)) را مقایسه کرد؛ حساسیت دستورالعمل بالینی CG56 معادل 1.00 (95% CI؛ 0.48 تا 1.00) در مقایسه با 1.00 (95% CI؛ 0.48 تا 1.00) با دستورالعمل بالینی CG176 به دست آمدند. ویژگی‌ها به ترتیب 0.46 (95% CI؛ 0.40 تا 0.52) و 0.07 (95% CI؛ 0.04 تا 0.11) بودند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو مطالعه دیگر، مطالعات مقایسه غیرمستقیم بودند. یک مطالعه (3065 شرکت‌کننده) صحت معیارهای NEXUS را تست کرد؛ حساسیت 1.00 (95% CI؛ 0.88 تا 1.00) و ویژگی 0.20 (95% CI؛ 0.18 تا 0.21) بودند (شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه گذشته‌نگر (12,537 شرکت‌کننده) معیارهای PEDSPINE را ارزیابی کرد و حساسیت 0.93 (95% CI؛ 0.78 تا 0.99) و ویژگی 0.70 (95% CI؛ 0.69 تا 0.72) را نشان داد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
داده‌ها را درون طبقه‌بندی‌های گسترده‌تر CDR تجمیع نکرده یا ناهمگونی را به دلیل کمّیت داده‌ها و ناهمگونی بالینی مطالعات بررسی نکردیم. دو مطالعه دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند.
دو مطالعه را شناسایی کردیم که در انتظار طبقه‌بندی بوده و اطلاعات بیشتر در مورد آنها در حال بررسی است، دو مطالعه دیگر در حال انجام هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.