موضوع چیست؟
پیوند کلیه بهترین درمان برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی است. با این حال، اعضای اهدایی به اندازه کافی برای پیوند وجود ندارند. علاوه بر این، در حالی که یک کلیه اهدایی خارج از بدن است، از اکسیژن محروم است، توقف گردش خون به لخته‌های کوچک اجازه می‌دهد که تشکیل شده و به اندام آسیب برساند. این آسیب یک مانع بزرگ برای پیوند باقی می‌ماند چون بسیاری از اعضا را غیر-قابل استفاده می‌کند و با کاهش بقای کلیه‌هایی همراه است که پیوند زده می‌شوند. به طور مرسوم، کلیه‌ها در یخ (ذخیره استاتیک سرما) نگهداری می‌شدند. هدف ماشین‌هایی که محلول‌های سرد (پرفیوژن هیپوترمی ماشینی) یا گرم (پرفیوژن نورموترمی ماشینی) را از طریق کلیه‌های اهدایی رد می‌کنند، کاهش آسیب ایجاد شده در طول انتقال و در نتیجه بهبود پیامدهای این کلیه‌ها است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
جست‌وجوی دقیقی را برای یافتن مطالعاتی انجام دادیم که به مقایسه پرفیوژن هیپوترمی ماشینی، پرفیوژن نورموترمی ماشینی و ذخیره استاتیک سرمای استاندارد پرداختند. سپس داده‌های حاصل از مطالعات وارد شده با هم ترکیب شدند تا به تجزیهوتحلیل بیشتر کمک کنند. پیامد اولیه ما، میزان عملکرد تاخیری پیوند (delayed graft function; DGF) (تعداد بیمارانی که نیاز به پشتیبانی اضافی دیالیز در هفته پس از پیوند داشتند) بود. دومین پیامد اصلی مورد نظر، بقای یک ساله کلیه (تعداد کلیه‌های پیوند شده دارای عملکرد در یک سال) در نظر گرفته شد.
ما چه چیزی را یافتیم؟
شانزده مطالعه (2266 شرکت‌کننده) به مقایسه پرفیوژن هیپوترمی ماشینی با ذخیره استاتیک سرما پرداختند. استفاده از پرفیوژن هیپوترمی ماشینی به جای ذخیره استاتیک سرمای استاندارد، خطر DGF را تا حدود 23% کاهش می‌دهد. دو گزارش آنالیز اقتصادی را در شرایط آمریکا و اروپا انجام داده، و هر دو صرفه‌جویی برآورد شده را در هزینه با استفاده از پرفیوژن هیپوترمی ماشینی تخمین زدند. دو مطالعه گزارش دادند که پرفیوژن هیپوترمی ماشینی طول مدت زمانی را که کلیه‌های اهدایی در فرد گیرنده زنده می‌مانند، طولانی می‌کند، با این حال قادر به انجام تجزیهوتحلیل برای تایید این امر نبودیم. تاثیر HMP بر پیامدهای دیگر (بروز رد حاد پیوند، بقای بیمار، اقامت در بیمارستان، عملکرد طولانی‌مدت کلیه، مدت‌زمان DGF) نامشخص است.
هیچ مطالعه کامل شده‌ای که به بررسی پرفیوژن نورموترمی ماشینی پرداخته باشد، شناسایی نشد، اما یک مطالعه در حال انجام وجود دارد.
نتیجه‌گیری‌ها
در مقایسه با ذخیره استاتیک سرمای استاندارد، پرفیوژن هیپوترمی ماشینی، نرخ DGF را در کلیه‌های گرفته شده از اهداکنندگان فوت شده کاهش می‌دهد، و احتمالا منجر به افزایش بقای کلیه‌های پیوند شده و صرفه‌جویی کلی در هزینه‌ها می‌شود. انجام مطالعاتی که به بررسی پرفیوژن نورموترمی ماشینی بپردازند، مورد نیاز هستند تا بررسی شود که پیامدهای بهتری را رقم خواهد زد یا خیر.
در پیوند کلیه از اهدا کننده فوت شده، HMP نسبت به SCS برتری دارد. این امر برای کلیه‌های DBD و DCD و در عصر مدرن (مطالعات انجام شده در دهه گذشته) نیز صادق است. همان‌طور که کلیه‌های گرفته شده از اهداکنندگان DCD دارای نرخ کلی DGF بالاتری هستند، پرفیوژن‌های کم‌تری برای پیشگیری از یک اپیزود DGF مورد نیاز است (7.26 در مقابل 13.60 در کلیه‌های DBD).
انجام مطالعات بیش‌تری که فقط به تاثیر HMP بر بروز DGF پرداخته باشند، مورد نیاز نیستند. گزارش‌های پی‌گیری درباره بقای طولانی‌مدت پیوند از شرکت‌کنندگان مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، روشی کارآمد برای ایجاد داده‌های بیشتر در ارتباط با بقای طولانی‌مدت پیوند است.
تجزیهوتحلیل اقتصادی براساس نتایج این مرور به استحکام HMP به عنوان روش نگهداری استاندارد در پیوند کلیه از اهدا کننده فوت شده کمک خواهد کرد.
به انجام RCTهایی نیاز هست که به بررسی (تحت)NMP بپردازند.
پیوند کلیه، درمان مطلوب برای بیماری کلیه در مرحله پایانی است. بازیابی، انتقال و پیوند گرافت‌های کلیه موجب صدمه ایسکمی پرفیوژن می‌شود. استاندارد پذیرفته شده فعلی، ذخیره استاتیک سرما (static cold storage; SCS) است که در آن کلیه پس از جدا شدن از فرد اهدا کننده روی یخ نگهداری شده و سپس در زمان پیوند از جعبه یخ خارج می‌شود. با این حال، در حال حاضر فن‌آوری‌ای برای پرفیوز (perfuse) یا «پمپ» کلیه در طول فاز انتقال یا در مرکز گیرنده موجود است. این کار را می‌توان در انواع دمای مختلف و با استفاده از مایع‌های مختلف پرفیوژن انجام داد. اثربخشی درمان از نظر بالینی به صورت عملکرد تاخیری گرافت (delayed graft function; DGF) در نظر گرفته می‌شود، که در آن کلیه بلافاصله پس از پیوند، ادرار تولید نمی‌کند.
مقایسه پرفیوژن هیپوترمی ماشینی (hypothermic machine perfusion; HMP) و پرفیوژن (تحت)نورموترمی ماشینی (normothermic machine perfusion; NMP) با SCS استاندارد.
ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 18 اکتبر 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی می‌شوند.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که به مقایسه HMP/NMP در مقابل SCS برای پیوند کلیه از اهدا کننده فوت شده پرداختند، برای ورود واجد شرایط بودند. همه انواع اهدا کننده وارد شدند (اهدا کننده پس از گردش خون (donor after circulatory; DCD) و مرگ ساقه مغزی (brainstem death; DBD)، اهدا کننده با معیارهای استاندارد و تمدید شده/گسترش یافته). هر دو مطالعات جفت شده (paired) و جفت نشده (unpaired) برای ورود مناسب بودند.
نتایج جست‌وجو در منابع علمی، غربال شد و یک فرم استاندارد استخراج اطلاعات برای جمع‌آوری داده‌ها مورد استفاده قرار گرفت. هر دوی این گام‌ها توسط دو نویسنده به‌طور مستقل از هم انجام شدند. نتایج پیامدهای دو حالتی به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند. مقیاس‌های پیوسته اندازه‌گیری به صورت تفاوت میانگین (MD) توصیف شدند. از مدل‌های اثرات تصادفی برای آنالیز داده‌ها استفاده شد. پیامد اولیه، بروز DGF بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: بقای یک ساله پیوند، بروز عدم-عملکرد اولیه (primary non-function; PNF)، مدت DGF، بقای طولانی‌مدت پیوند، کاربردهای اقتصادی، عملکرد پیوند، بقای بیمار و بروز رد حاد پیوند.
هیچ مطالعه‌ای در مورد NMP گزارشی را ارائه نکردند، با این حال یک مطالعه در حال انجام شناسایی شد.
شانزده مطالعه (2266 شرکت‌کننده) وارد شدند که به مقایسه HMP با SCS پرداختند؛ 15 مطالعه می‌توانستند متاآنالیز شوند. چهارده مطالعه در مورد نیاز به دیالیز در هفته اول پس از پیوند گزارش دادند (بروز DGF)؛ شواهدی با قطعیت بالا وجود دارند که HMP در مقایسه با SCS، خطر DGF را کاهش می‌دهد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.90؛ P = 0.0006). HMP خطر DGF را در کلیه‌هایی که از اهدا کنندگان DCD گرفته شده (7 مطالعه؛ 772 شرکت‌کننده: RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.87؛ P = 0.0002؛ شواهد با قطعیت بالا)، هم‌چنین کلیه‌های گرفته شده از اهداکنندگان DBD؛ (4 مطالعه؛ 971 شرکت‌کننده: RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.93؛ P = 0.006؛ شواهد با قطعیت بالا)، کاهش می‌دهند. تعداد پرفیوژن‌های مورد نیاز برای پیشگیری از یک اپیزود DGF (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان، number needed to treat; NNT)، به ترتیب معادل 7.26 و 13.60 در کلیه‌های DCD و DBD بودند. مطالعات انجام شده در دهه آخر همگی از ماشین LifePort استفاده کرده و تائید کردند که HMP بروز DGF را در عصر مدرن کاهش می‌دهد (5 مطالعه؛ 1355 شرکت‌کننده: RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.91؛ P = 0.002؛ شواهد با قطعیت بالا). گزارش‌های آنالیز اقتصادی پیشنهاد می‌کنند که HMP می‌تواند منجر به صرفه‌جویی در هزینه‌ها در آمریکای شمالی و اروپا شوند.
دو مطالعه گزارش دادند که HMP هم‌چنین بقای پیوند را بهبود می‌بخشد اما ما قادر به متاآنالیز این نتایج نبودیم. کاهش در بروز PNF قابل نشان دادن نبود. تاثیر HMP بر دیگر پیامدهای ما (بروز رد حاد پیوند، بقای بیمار، اقامت بیمارستان، عملکرد طولانی‌مدت پیوند، مدت DGF) نامشخص است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.