پیشینه سوال
آسم (asthma) یک بیماری شایع میان کودکان است. مدارس، مکان‌های بالقوه‌ای برای توسعه مهارت‌های خود-مدیریتی هستند، اما شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهند مداخلات مبتنی بر مدرسه که کنترل آسم را بهبود می‌بخشند، به‌طور سیستماتیک مرور نشده‌اند.
سوال مطالعه مروری
ما به دنبال بررسی دو سوال بودیم.
• کدام بخش از مداخلات خود-مدیریتی آسم مبتنی بر مدرسه بیشتر احتمال دارد که باعث موفقیت این مداخلات شوند؟
• این مداخلات چه تاثیری بر کنترل آسم کودکان، حضور در مدرسه، و حضور در مراکز GP و بیمارستان دارد؟
ویژگی‌های مطالعه
ما 55 مطالعه را وارد کردیم. سی‌وسه مورد از این مطالعات به ما کمک کرد تا درک بهتری از بهترین روش ارائه مداخله خود-مدیریتی آسم داشته باشیم. سی‌وسه مطالعه به ما کمک کرد تا تعیین کنیم که این مداخلات در بهبود سلامت و بهزیستی (well-being) کودکان موفق هستند یا خیر. یازده مطالعه به هر دو مورد کمک کردند.
نتایج کلیدی
23 مطالعه را با مدل‌های کمی اندازه‌گیری پیامدهای آسم کودکان وارد کردیم (پیامد، چیزی است که شما می‌توانید آن را برای دانستن اینکه مداخله کار می‌کند یا خیر، اندازه‌گیری کنید). نتایج نشان می‌دهد که مداخلات خود-مدیریتی مبتنی بر مدرسه می‌توانند پیامدهایی نظیر بستری شدن، ویزیت در بخش اورژانس و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بهبود ببخشند. مطالعات اندکی بهبود ویزیت پزشکی برنامه‌ریزی نشده یا کاهش تعداد روزهایی را که کودکان نمی‌توانستند فعالیت‌های عادی خود را انجام دهند، گزارش کردند. مداخلات، مواردی را مانند غیبت از مدرسه، نشانه‌ها، یا استفاده از داروهای تسکین دهنده کاهش ندادند. مداخلات موثرتر بر اساس نظریات مربوط به این بود که یک مداخله چگونه کار می‌کند. محققان دریافتند که گنجاندن والدین در مداخله، باعث اطمینان از شاد بودن کودکان با مداخله می‌شود و اجرای مداخله در ساعات مدرسه باعث افزایش پایبندی شد.
قطعیت شواهد
مطالعاتی که کارکرد مداخلات را اندازه‌گیری کردند به‌طور معمول خوب طراحی شده بودند؛ با این حال گاهی اوقات انجام آنها دشوار بود و برخی از مطالعات ممکن بود پیامدها را دقیق اندازه‌گیری نکرده باشند. نویسندگان این مرور دریافتند که برخی از مطالعات برای درک اینکه مداخله‌ای که در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشت چگونه باید ارائه شود انجام شدند، و به‌طور کلی قطعیت شواهد حاصل از این مطالعات پائین‌تر بود.
گرفتن پیغام خانگی
شواهد نشان می‌دهند که مداخلات خود-مدیریتی مبتنی بر مدرسه می‌توانند به کودکان مبتلا به آسم کمک کنند و پذیرش بیمار را در بیمارستان و مراجعه به بخش اورژانس کاهش دهند. یافته‌های مطالعه پیشنهاد می‌دهند که مداخلات مبتنی بر فرضیه مربوط به اینکه چگونه یک مداخله می‌تواند برنامه‌ریزی و ارائه شود، می‌تواند در بهبود پیامدهای کودکان مفید باشد، برای تعداد زیادی از کودکان قابلیت دسترسی داشته باشد و نرخ خروج از مطالعه را پائین نگه دارد، و نشان می‌دهند که طراحی این مداخلات باید فاکتورهایی را نظیر والدین در نظر بگیرند.
این مرور تا آگوست 2017 به‌روز است.
مداخلات خود-مدیریتی مبتنی بر مدرسه برای آسم احتمالا پذیرش را در بیمارستان کاهش می‌دهد و ممکن است حضور ED را اندکی کاهش دهد، هر چند که تاثیر آن بر حضور در مدارس قابل اعتماد نیست. آنها هم‌چنین ممکن است تعداد روزهایی را که کودکان نشانه‌های آسم را تجربه می‌کنند کاهش دهند و احتمالا منجر به بهبود اندکی در کیفیت زندگی مرتبط با آسم شوند. بسیاری از این مطالعات مداخله را میان کودکان جوان‌تر جمعیت اجتماعی محروم تست کردند. مداخلاتی که چارچوب نظری داشتند، و والدین را درگیر کردند و در خارج از زمان آزاد کودکان اجرا شدند، با اجرای موفقی همراه بودند.
آسم (asthma) یک بیماری شایع تنفسی در کودکان است که با نشانه‌هایی نظیر خس‌خس، تنگی نفس، احساس تنگی در قفسه سینه و سرفه مشخص می‌شود. کودکان مبتلا به آسم ممکن است بتوانند با بهبود تکنیک اسپری استنشاقی و تشخیص و پاسخ به نشانه‌ها، وضعیت خود را به طور موثرتری مدیریت کنند. مدارس یک محیط بالقوه حمایت کننده را برای ارائه مداخلات به منظور بهبود مهارت‌های خود-مدیریتی میان کودکان فراهم می‌کنند. اخلاق آموزشی با کسب مهارت و دانش همراه است و دسترسی به کودکان مبتلا به آسم را که به‌طور مرتب مراقبت‌های اولیه را دریافت نمی‌کنند، آسان‌تر می‌کند. با توجه به ماهیت چند-جانبه/چند-وجهی مداخلات خود-مدیریتی، نیاز به درک ترکیبی از ویژگی‌های مداخله که با ارائه موفقیت‌آمیز برنامه‌های خود-مدیریتی آسم مرتبط است، وجود دارد.
این مرور دو هدف اولیه دارد.
• شناسایی ویژگی‌های مداخله‌ای که با اجرای موفق مداخله همراه است.
• ارزیابی اثربخشی مداخلات مبتنی بر مدرسه که به منظور بهبود خود-مدیریتی آسم بین کودکان ارائه شد.
ما اولین هدف را با انجام تجزیه‌وتحلیل تطبیقی کیفی (qualitative comparative analysis; QCA)، یک روش ترکیبی که بعدا به صورت کامل شرح داده شده، از روند ارزیابی مطالعات برای شناسایی ترکیبی از اجزای مداخله و فرآیندهایی که با اجرای موفق مداخله همراه هستند، بررسی کردیم.
هدف دوم را با انجام متاآنالیز پیامدهای گزارش شده از طریق ارزیابی پیامد مطالعات دنبال کردیم. ارتباط بین چگونگی اجزای خوب مداخله و اثربخشی آن را با استفاده از مدل‌های جداگانه، و هم‌چنین با انجام تجزیه‌وتحلیل اضافی زیر-گروه، بررسی کردیم.
برای یافتن مطالعات تصادفی‌سازی شده به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Trials Register) پرداختیم. ما MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ PsycINFO؛ بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین (CDSR)؛ Web of Knowledge؛ Database of Promoting Health Effectiveness Reviews (DoPHER)؛ بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)؛ International Biography of Social Science (IBSS)؛ Bibliomap؛ پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (HTA)؛ Applied Social Sciences Index and Abstracts (ASSIA) و Sociological Abstracts (SocAbs) را برای شناسایی مطالعات واجد شرایط برای فرایند ارزشیابی جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی اخیر را در 28 آگوست 2017 انجام دادیم.
شرکت‌کنندگان، کودکان در سنین مدرسه و مبتلا به آسم بودند که در مدرسه مداخله را دریافت کردند. مداخلاتی واجد شرایط بودند که هدف آنها کمک به کودکان برای بهبود مدیریت آسم خود از طریق افزایش دانش، بالا بردن مهارت‌ها یا تغییر رفتار بود. مطالعات مرتبط با اولین هدف ما می‌توانستند بر اساس یک طرح آزمایشی یا شبه-آزمایشی بوده و از روش‌های کیفی یا کمی برای جمع‌آوری داده‌ها استفاده کنند. برای هدف دوم، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آن کودکان به صورت جداگانه یا به صورت خوشه‌ای (به عنوان مثال کلاس‌ها یا مدارس) به مداخلات خود-مدیریتی یا عدم مداخله کنترل کننده اختصاص داده شدند.
از تجزیه‌وتحلیل تطبیقی کیفی (qualitative comparative analysis; QCA) برای شناسایی ویژگی‌های مداخله‌ای استفاده کردیم که منجر به اجرای موفق مداخلات خود-مدیریتی آسم شد. ما موفقیت اجرا را با بررسی گزارش‌های ریزش نمونه (attrition) در قالب مرور، دوز مداخله و پایبندی به درمان، بدون در نظر گرفتن تاثیرات مداخلات اندازه‌گیری کردیم.
برای اندازه‌گیری تاثیرات مداخلات، داده‌های به دست آمده را از مطالعات واجد شرایط برای پیامدهای اولیه خود ترکیب کردیم: پذیرش در بیمارستان، ویزیت در بخش اورژانس (emergency department; ED)، غیبت از مدرسه و تعداد روزهای فعالیت محدود به علت نشانه‌های آسم. پیامدهای ثانویه عبارت بود از ویزیت برنامه‌ریزی نشده برای ارائه دهندگان مراقبت سلامت، نشانه‌های روزانه و شبانه، استفاده از درمان‌های تسکین دهنده و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت اندازه‌گیری شده توسط پرسشنامه کیفیت زندگی آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ).
ما برای این مرور 55 مطالعه را وارد کردیم. سی‌وسه مطالعه با 14,174 کودک اطلاعات مربوط به QCA را ارائه دادند، و 33 RCT با 12,623 کودک تاثیرات مداخلات را اندازه‌گیری کردند. یازده مطالعه به QCA و تجزیه‌وتحلیل اثربخشی کمک کردند. اکثر مطالعات در آمریکای شمالی بین جمعیت اجتماعی محروم انجام شدند. دانش‌آموزان دبیرستانی میان مطالعاتی که به QCA کمک می‌کنند، بهتر از مطالعاتی هستند که به ارزیابی‌های اثربخشی کمک می‌کنند، که بیشتر شامل دانش‌آموزان ابتدایی و دبیرستانی جوان است. تلاش تمام مداخلات بهبود آگاهی از آسم و عوامل آن بود و بر اهمیت مرور منظم توسط پزشک تاکید داشتند، اگر چه تغییراتی در نحوه ارائه آنها وجود داشت.
نتایج QCA اهمیت مداخله‌ای را که به صورت فرضیه به دست آمده، همراه با اهمیت فاکتورهایی مانند دخالت والدین، رضایت کودک و اجرای مداخله در خارج از زمان خود کودک به عنوان مجریان اجرای موفق برجسته کرد.
در مقایسه با عدم مداخله، مداخلات خود-مدیریتی مبتنی بر مدرسه احتمالا میانگین تعداد دفعات بستری شده را به‌طور میانگین در حدود 0.16 مورد پذیرش در هر کودک بالای 12 ماه کاهش می‌دهند (SMD: -0.19؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.04-؛ 1873 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط). آنها ممکن است تعداد کودکانی را که با ED ویزیت می‌شوند طی 12 ماه از 7.5% به 5.4% کاهش دهند (OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.92؛ 3883 شرکت‌کننده؛ 13 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تعداد ویزیت‌های برنامه‌ریزی نشده را در بیمارستان‌ها یا مراکز مراقبت‌های اولیه طی 6 تا 9 ماه از 26% به 21% کاهش می‌دهند (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.90؛ 3490 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط). مداخلات خود-مدیریتی احتمالا تعداد روزهای با فعالیت محدود را طی یک دوره دو هفته‌ای به کمتر از نصف روز کاهش می‌دهد (MD: 0.38 روز؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.18-؛ 1852 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط). تاثیر مداخلات بر غیبت از مدرسه به دلیل تنوع بین نتایج مطالعات نامطمئن هستند (MD: کمتر از 0.4 روز در سال را با خود-مدیریتی از دست دادند (1.25- تا 0.45؛ 4609 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین). شواهد برای نشان دادن اینکه نیاز به داروهای تسکین دهنده توسط این مداخلات تحت تاثیر قرار می‌گیرند یا خیر، کافی نیست (OR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.81؛ 437 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه، شواهد با قطعیت بسیار پائین). مداخلات خود-مدیریتی احتمالا کیفیت زندگی مرتبط با آسم را در کودکان به میزان اندکی بهبود می‌بخشند (MD: 0.36 واحد بالاتر از AQLQ کودکان (95% CI؛ 0.06 تا 0.64؛ 2587 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.