针对儿童的哮喘自我管理的干预措施在学校实施时是否有效,以及这些措施应如何实施?

问题的背景

哮喘是发生于儿童间的一种常见病。学校是提升自我管理技能的潜在场所,但是关于以学校为基础的干预措施改善了哮喘控制的证据尚未得到系统的评价。

系统综述问题

我们旨在解决两个问题。

• 基于学校的哮喘自我管理干预措施中的哪些部分更有可能使这些干预措施成功?

• 这些干预措施对儿童哮喘的控制、学校出勤以及全科医生和医院的参与有什么影响?

研究特征

我们纳入了55项研究。这些研究中的33项研究帮助我们更好地了解了实施哮喘自我管理干预措施的最佳方式。33项研究帮助我们确定这些干预措施在提高儿童的健康和幸福方面是否是成功的。11项研究对两者都有贡献。

关键结局

我们纳入了23项使用测量儿童哮喘结局的定量模型的研究 (这一结果是你可以测量的,以确定干预措施是否有效)。结果显示,基于学校的自我管理的干预措施能够提高结局指标,例如住院治疗,急诊科就诊,以及与健康相关的生活质量。极少数的研究报告了计划外医疗就诊增加的天数或儿童无法正常活动减少的天数。干预措施并没有减少学校缺勤、症状,或者缓解性药物的使用。基于干预措施如何实施理论的干预措施是更有效的。研究者发现,让家长参与干预措施、确保孩子满意干预措施、以及在学校时间内实施干预措施有助于提高依从性。

证据的确定性

测量干预措施是否有效的研究通常设计得很好;然而有时它们很难执行,并且有些研究可能没有准确地测量结局指标。评价人员发现,一些旨在理解一种干预措施如何实施的研究有偏倚风险,并且这些研究的证据的确定性通常较低。

关键信息

证据表明,以学校为基础的自我管理的干预措施可以帮助哮喘儿童,并可以减少住院和前往急诊科次数。研究结果表明,基于干预措施如何规划和实施的理论的干预措施可证明在改善儿童的结局指标、惠及大量儿童、保持较低辍学率方面是有用的,并指出那些设计干预措施的人应考虑例如包括父母在内的因素。

本综述截止到2017年8月。

结论: 

基于学校的哮喘自我管理干预措施可能会减少住院, 并可能略微降低急诊就诊,尽管无法真实地测量这些措施对学校出勤的影响。它们也可能减少儿童发生哮喘症状的天数,并可能导致与哮喘有关的生活质量小幅度改善。这些研究中很多都测试了对来自社会弱势人群中年龄较小儿童的干预措施。有理论框架、父母参与并在儿童空闲时间之外进行的干预措施与其成功实施有关。

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背景: 

哮喘是儿童常见的呼吸道疾病,以包括喘息、短期、胸闷和咳嗽的症状为特点。哮喘儿童可以通过提高吸入器技术和识别以及应对症状来更有效地管理自己的疾病。学校为旨在提高儿童自我管理技能的实施的干预措施提供潜在的支持环境。教育理念与技能和知识获取一致,使得它更容易惠及不能够规律参与初级护理的哮喘儿童。考虑到自我管理干预措施的多方面的性质,了解与成功实施哮喘自我管理方案相关的干预措施特点的组合是有必要的。

目的: 

本综述有两个主要研究目的。

• 确定与成功的干预措施实施一致的干预措施的特点。

• 评估为提高哮喘儿童自我管理而提供的基于学校的干预措施的有效性。

我们通过进行性质性对比分析 (qualitative comparative analysis,QCA) 来解决第一个研究目的,这是一种之后会深入介绍的综合方法,进行评价研究来确定与之一致的干预措施的构成和与成功干预措施的实施一致的流程的组合。

我们通过对结局指标评估研究所报告的结局指标进行meta分析来实现第二个研究目标。我们通过使用分别的模型以及进行额外的亚组分析,探究干预措施实施的程度与其有效性的联系。

检索策略: 

我们在Cochrane气道组试验注册库(Cochrane Airways Trials Register)检索随机对照试验。为了确认合格的过程评价研究,我们检索了MEDLINE、Embase、CINAHL、PsycINFO、Cochrane 系统综述数据库 (Cochrane Database of Systematic Reviews,CDSR)、Web of Knowledge、促进健康效果综述数据库(Database of Promoting Health Effectiveness Reviews,DoPHER)、疗效综述摘要数据库(Database of Abstracts of Reviews of Effects,DARE)、《国际社会科学传记》(International Biography of Social Science,IBSS)、Bibliomap、卫生技术评估(Health Technology Assessment,HTA)、应用社会科学索引和摘要(Applied Social Sciences Index and Abstracts ,ASSIA),社会学摘要(Sociological Abstracts,SocAbs)。我们在2017年8月28日进行了最新的检索。

纳入标准: 

在学校接受干预措施的受试者是患有哮喘的学龄儿童。如果干预措施的目的是通过增加知识、提高技能或改变行为去帮助儿童改善对哮喘的管理,那么这些措施是合适的。与我们的第一个研究目的相关的研究可以基于试验或半试验性的设计,并且可以使用定性的或定量的数据收集方法。针对第二个研究目的,我们纳入了随机对照试验 (randomised controlled trials, RCTs),其中儿童被单独或成组(例如教室或学校)分配为自我管理的干预措施或者无干预对照。

资料的收集与分析: 

我们使用了QCA来确定干预措施的特点,从而实现哮喘自我管理干预措施的成功实施。我们通过评估减员、干预剂量、治疗依从性和干预措施的无关影响的报告来衡量实施的成功。

为了测量干预措施的影响,针对我们的主要结局指标,我们从合格的研究中合并数据:住院次数,急诊(emergency department, ED)就诊次数,学校缺勤率,哮喘症状导致活动受限的天数。次要结局指标包括计划外的医疗保健人员访问数,日间和夜间症状,缓解性疗法的使用,以及通过哮喘生活质量调查表(Asthma Quality of Life Questionnaire,AQLQ)测量的健康相关的生活质量。

主要结果: 

我们在本综述中纳入了55项研究。在14174名儿童中进行的33项研究为QCA提供了信息,在12623名儿童中进行的33个随机对照试验测量了干预措施的效果。11项研究有助于进行QCA和疗效分析。大多数研究是在北美地区的社会弱势群体中进行的。QCA的研究比有效性评估的研究更能代表高中生,有效性评估的研究通常更多的纳入了更年轻的小学和初中学生。这些干预措施都试图提高对哮喘的认识,它的诱因,并强调了规律的执业医生随访的重要性, 尽管它们在如何实施方面是有差异的。

QCA的结局突出了以理论为导向的干预措施的重要性, 以及例如父母参与度、儿童满意度和在儿童自我时间之外所运行的作为驱动其成功实施的干预措施等因素的重要性。

与无干预措施相比,基于学校的自我管理干预措施可能会使12个月以上每个儿童的住院治疗均数平均减少了0.16人次(SMD=–0.19,95%Cl [-0.35, -0.04];1873位受试者;6项研究,中等确定性证据)。它们可能会将在急诊就诊的12个月以上的儿童人数从7.5% 减少到 5.4% (OR=0.70, 95%Cl [0.53, 0.92]; 3883位受试者;13项研究,低确定性证据),并可能经6到9个月内计划外的就诊或接受初级护理人数从26% 减少到 21%(OR=0.74, 95%Cl [0.60, 0.90];3490位受试者;5项研究,中等确定性证据)。自我管理的干预措施可能将两周时间以上活动受限的天数减少仅半天以下(MD=0.38d,95%Cl [-0.41, -0.18]; 1852位受试者;3项研究,中等确定性证据)。干预措施对学校缺勤的影响是不确定的,其原因是研究结果之间的差异(自我管理减少的每年错过的在校时间的MD为0.4 (95%Cl [-1.25, 0.45];4609名受试者;10项研究,低确定性证据)。证据不足以显示这些干预措施是否影响了对缓解性药物的需求 (OR=0.52,95%Cl [0.15, 1.81];437位受试者;2项研究;极低确定性证据)。自我管理干预措施可能会小规模地改善儿童与哮喘有关的生活质量(儿科的哮喘生活质量调查表(AQLQ)中MD增加0.36单位(95%Cl [0.06, 0.64];2587位受试者;7项研究;中等确定性证据)。

翻译备注: 

译者:贺倩(北京中医药大学志愿者);审校:夏如玉 (北京中医药大学循证医学中心)。2019年6月7日

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