سوال مطالعه مروری
ما مزایا و مضرات حمایت تغذیه‌ای ارائه شده به بزرگسالان بستری شده در بیمارستان را که در معرض خطر سوء‌تغذیه قرار داشتند، بر اساس روش‌های مختلف، اعم از رسمی و تایید شده تا بر اساس نظر محققان کارآزمایی، مرور کردیم.
پیشینه
افرادی که هنگام ورود به بیمارستان دچار سوء‌تغذیه هستند، ممکن است در معرض خطر بالای مرگ‌ومیر باشند یا احتمالا دچار عوارض جدی شوند. دریافت حمایت تغذیه‌ای ممکن است به آنها کمک کند، هرچند که سوء‌تغذیه ممکن است با بیماری‌های مهم شدیدی در ارتباط باشد. در این مورد، مداخلات ویژه با هدف بهبود وضعیت تغذیه آنها، کمکی نخواهد کرد، زیرا به‌خودی‌خود، وضعیت تغذیه‌ای ضعیفی که باعث افزایش خطر مرگ‌ومیر یا تجربه آسیب جدی شود، نیست.
تاریخ جست‌وجو
فوریه 2016.
ویژگی‌های مطالعه
ما 244 کارآزمایی را با 28,619 شرکت‌کننده وارد کردیم. کارآزمایی‌های وارد شده، تاثیرات انواع مختلف حمایت تغذیه‌ای را ارزیابی کردند (یعنی مشاوره رژیم غذایی، غنی‌سازی منظم غذاها با پروتئین و کالری‌های اضافی، مکمل‌های پروتئین (protein shakes)، تغذیه از طریق یک کاتتر مستقیم به داخل ورید یا از طریق یک لوله مستقیم به داخل معده و روده). حمایت تغذیه‌ای برای افراد حاضر در کارآزمایی که بیمار و دارای انواع مختلف بیماری‌ها و تحت پروسیجرهای مختلف بودند، ارائه شد. آنچه که در همه آنها شایع بود، این بود که تمام کارآزمایی‌ها حداقل بر اساس یک معیار، از جمله نظر بالینی انجام دهندگان کارآزمایی، در معرض خطر بودند.
نتایج کلیدی
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین حمایت تغذیه‌ای و کنترل از نظر خطر مرگ‌ومیر نیافتیم. ما دریافتیم که 8.3% از افراد در پیگیری کوتاه-مدت در گروه کنترل، در مقایسه با 7.8% میان کسانی که حمایت تغذیه‌ای دریافت کردند، فوت کردند (شواهد با کیفیت پائین). در طولانی‌ترین دوره پیگیری، 13.2% از افراد در گروه کنترل در مقایسه با 12.2% در افرادی که از نظر تغذیه‌ای حمایت شده بودند، درگذشتند (شواهد با کیفیت پائین). ما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین حمایت تغذیه‌ای و کنترل از نظر خطر عوارض جدی در کوتاه-مدت نیافتیم. نرخ عوارض جدی در افراد گروه کنترل در پیگیری کوتاه-مدت 9.9% در مقایسه با 9.2% در گروه تغذیه بود (شواهد با کیفیت پائین). در پیگیری طولانی‌مدت، 15.2% از افراد گروه کنترل، در مقایسه با 13.8% در گروه تغذیه، دارای عوارض جدی بودند (شواهد با کیفیت پائین). این نتایج، فقط بر اساس بیش از 21,000 شرکت‌کننده به دست آمده است. در مقایسه با افراد گروه کنترل، تغذیه ممکن است وزن را در حدود 1.32 کیلوگرم افزایش دهد. به طور میانگین، افزایش وزن 1.32 کیلوگرم، مزیت نامطمئن است. به دلیل تنوع گزارش این اطلاعات، نتوانستیم تاثیرات آن را بر کیفیت زندگی به طور قابل ملاحظه‌ای ارزیابی کنیم. هنگامی که ما انواع مختلف حمایت تغذیه‌ای را جست‌وجو کردیم، یک تجزیهوتحلیل ثانویه نشان داد که تغذیه روده‌ای ممکن است سودمند باشد، عوارض جدی را در حداکثر زمان پیگیری کاهش دهد، اما قدرت این یافته، پائین است.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به نتیجه‌گیری ما، برای مرگ‌ومیر و عوارض جدی دارای کیفیت پائین و برای وزن دارای کیفیت بسیار پائین است. تمام کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری (bias) بالا بودند (یعنی تمام کارآزمایی‌ها به روشی انجام گرفتند که ممکن است مزایای حمایت تغذیه‌ای را بیش از حد ارزیابی کرده و مضرات آن را دست کم گرفته باشند). نتایج به دست آمده برای مرگ‌ومیر و عوارض جدی، هم‌سو و سازگار بود، اما در تمام مطالعات، دارای سطوح بالای تغییرات در تاثیرات آن بر روی وزن بود.
در مورد تاثیرات حمایت تغذیه‌ای بر مورتالیتی و حوادث جانبی جدی، شواهد با کیفیت پائین وجود دارد. بر اساس نتایج مرور ما، به نظر نمی‌رسد که حمایت تغذیه‌ای منجر به کاهش خطر نسبی در حدود 10% یا بیشتر در مورتالیتی به هر علتی یا حوادث جانبی جدی در پیگیری کوتاه-مدت و طولانی‌مدت شود.
شواهد با کیفیت بسیار پائین در مورد افزایش وزن با حمایت تغذیه‌ای در پایان درمان در بزرگسالان بستری شده در بیمارستان که مشخص شده در معرض خطر تغذیه‌ای هستند، وجود دارد. تاثیرات حمایت تغذیه‌ای بر تمام پیامدهای باقی‌مانده، نامشخص است.
علی‌رغم جمعیت بالینی ناهمگون و خطر بالای سوگیری تمام کارآزمایی‌های وارد شده، تجزیهوتحلیل ما علائم محدودی را از ناهمگونی آماری نشان داد. کارآزمایی‌های بیشتر ممکن است برای ارزیابی تغذیه روده‌ای (تغذیه با کمک لوله) برای گروه‌های بیماران مختلف ضروری باشد. کارآزمایی‌های آینده باید با خطرات پائین خطاهای سیستماتیک و خطرات پائین خطاهای تصادفی انجام شوند و هم‌چنین باید کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی کنند.
شیوع سوء‌تغذیه ناشی از بیماری در بیمارستان‌های اروپای غربی حدود 30% تخمین زده شده است. در مورد این موضوع که وضعیت تغذیه‌ای ضعیف موجب پیامد بالینی ضعیف‌تر می‌شود یا اینکه فقط با آن مرتبط است، هیچ توافقی وجود ندارد. هدف تمام اشکال حمایت تغذیه‌ای، افزایش جذب مواد مغذی ضروری و بهبود پیامد بالینی است. مرورهای پیشین با توجه به تاثیرات حمایت تغذیه‌ای، نتایج متضادی نشان داده‌اند.
ارزیابی مزایا و معایب حمایت تغذیه‌ای در برابر عدم مداخله، درمان معمول یا دارونما (placebo) در بزرگسالان بستری شده در بیمارستان در معرض خطر تغذیه‌ای.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (Ovid SP)؛ Embase (Ovid SP)؛ LILACS (BIREME)، و Science Citation Index Expanded (Web of Science) جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp)؛ ClinicalTrials.gov؛ Turning Research Into Practice (TRIP)؛ Google Scholar و BIOSIS، هم‌چنین کتاب‌شناختی‌های مرتبط با مقالات مرور و فایل‌ها یا مدارک شخصی را جست‌وجو کردیم. تمام جست‌وجوها تا فوریه 2016 به‌روز هستند.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را صرف نظر از نوع انتشار، تاریخ انتشار و زبان، برای مقایسه حمایت تغذیه‌ای در برابر کنترل در بزرگسالان بستری شده در بیمارستان در معرض خطر تغذیه وارد کردیم. کارآزمایی‌های مربوط به ارزیابی حمایت تغذیه‌ای غیر-استاندارد را از مرور خارج کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین و گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین استفاده کردیم. برای ارزیابی خطرات خطای سیستماتیک (سوگیری (bias)) از حوزه‌های کارآزمایی استفاده کردیم. تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) کارآزمایی را برای خطرات خطاهای تصادفی انجام دادیم. مقدار P (یا P value) معادل 0.025 یا کمتر را دارای اهمیت آماری در نظر گرفتیم. از متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما مورتالیتی به هر علتی، حوادث جانبی جدی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بود.
244 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با 28,619 شرکت‌کننده وارد کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند. تمام کارآزمایی‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در نظر گرفتیم. دو کارآزمایی، یک سوم تمام شرکت‌کنندگان وارد شده را دربرگرفتند. شرکت‌کنندگان وارد شده با توجه به بیماری، ناهمگون بودند (20 تخصص مختلف پزشکی). مداخلات آزمایشی شامل تغذیه وریدی (parenteral nutrition) (86 کارآزمایی)؛ تغذیه روده‌ای (enteral nutrition) (لوله تغذیه) (80 کارآزمایی)؛ حمایت تغذیه‌ای دهانی (oral nutrition support) (55 کارآزمایی)؛ مداخله آزمایشی ترکیبی (mixed experimental intervention) (12 کارآزمایی)؛ حمایت تغذیه‌ای عمومی (general nutrition support) (9 کارآزمایی)؛ و مواد غذایی غنی شده (fortified food) (2 کارآزمایی) بودند. مداخلات کنترل شامل درمان معمول (122 کارآزمایی)؛ عدم مداخله (107 کارآزمایی)؛ و دارونما (15 کارآزمایی) بودند. مداخله در 204/244 کارآزمایی، سه روز یا بیشتر ادامه یافت.
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین حمایت تغذیه‌ای و کنترل مورتالیتی در کوتاه-مدت (پایان مداخله) یافت نشد. خطر مطلق، 8.3% در گروه‌های کنترل در مقایسه با 7.8%؛ (7.1% تا 8.5%) در گروه مداخله، بر اساس خطر نسبی (RR): 0.94 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.03؛ 0.16 = P؛ 21,758 شرکت‌کننده، 114 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). ما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین حمایت تغذیه‌ای و کنترل مورتالیتی در درازمدت نیافتیم (حداکثر زمان پیگیری). خطر مطلق 13.2% در گروه کنترل در مقایسه با 12.2% (11.6% تا 13%) پیگیری مداخلات تغذیه‌ای بر اساس RR معادل 0.93 بود (95% CI؛ 0.88 تا 0.99؛ 0.03 = P؛ 23,170 شرکت‌کننده، 127 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). تجزیهوتحلیل مرحلهای کارآزمایی نشان داد که ما فقط اطلاعات کافی را برای ارزیابی کاهش خطر نسبی حدود 10% یا بیشتر را در اختیار داشتیم. کاهش خطر نسبی 10% یا بیشتر ممکن بود رد شود.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین حمایت تغذیه‌ای و کنترل حوادث جانبی جدی کوتاه-مدت به دست نیاوردیم. خطر مطلق، 9.9% در گروه کنترل در برابر 9.2%؛ (8.5% تا 10%)، تغذیه بر اساس RR معادل 0.93 بود (95% CI؛ 0.86 تا 1.01؛ 0.07 = P؛ 22,087 شرکت‌کننده، 123 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). در پیگیری طولانی‌مدت، کاهش خطر ابتلا به حوادث جانبی جدی 1.5% بود، از 15.2% در گروه کنترل تا 13.8%؛ (12.9% تا 14.7%) در گروه پیگیری حمایت تغذیه‌ای بود (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.85 تا 0.97؛ 0.004 = P؛ 23,413 شرکت‌کننده، 137 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). با این حال، تجزیهوتحلیل مرحلهای کارآزمایی نشان داد که فقط تنها اطلاعات کافی را برای ارزیابی کاهش خطر نسبی در حدود 10% یا بیشتر در اختیار داشتیم. کاهش خطر نسبی 10% یا بیشتر ممکن بود رد شود.
تجزیهوتحلیل مرحلهای کارآزمایی فقط در مورد تغذیه روده‌ای نشان داد که تغذیه روده‌ای ممکن است حوادث جانبی جدی را در حداکثر زمان پیگیری در افراد مبتلا به بیماری‌های مختلف کاهش دهد. ما نتوانستیم تاثیر مثبتی از حمایت تغذیه‌ای دهانی یا حمایت تغذیه‌ای وریدی بر مورتالیتی به هر علتی و حوادث جانبی جدی در هر زیر-گروه بیابیم.
فقط 16 کارآزمایی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی کردند. ما یک متاآنالیز درباره دو کارآزمایی که نمره مفید EuroQoL را در پیگیری طولانی‌مدت گزارش کردند، انجام دادیم و شواهد با کیفیت بسیار پائین را درباره تاثیرات حمایت تغذیه‌ای بر کیفیت زندگی یافتیم (تفاوت میانگین (MD): 0.01-؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.01؛ 3961 شرکت‌کننده، دو کارآزمایی). تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی نشان داد که ما برای تایید یا رد تاثیرات بالینی مداخله مرتبط بر کیفیت زندگی، اطلاعات کافی نداشتیم.
حمایت تغذیه‌ای ممکن است وزن را در پیگیری کوتاه-مدت افزایش دهد (MD: 1.32 کیلوگرم؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.00، 5445 شرکت‌کننده، 68 کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.