اسکلروتراپی در مقایسه با درمان ساختگی یا عدم مداخله به‌منظور پروفیلاکسی اولیه خونریزی واریسی مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت

پیشینه

هیپرتانسیون ورید پورت (portal hypertension) به‌صورت افزایش فشار خون درون سیستمی از وریدها (نوعی از رگ‌های خونی) که سیستم وریدی باب نامیده می‌شود و خون را از لوله گوارش و طحال به کبد منتقل می‌کند، تعریف می‌شود. افزایش فشار خون پورتال معمولا همراه با بیماری پیشرفته کبدی است و اغلب موجب افزایش عوارض تهدید کننده حیات، از جمله خونریزی از مری (لوله غذایی) و واریس‌های دستگاه گوارش (وریدهای بزرگ شده یا متورم شده) می‌شود.

تعداد زیادی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) اثربخشی درمان‌هایی را مانند بتا-بلاکرهای غیرانتخابی، بستن آندوسکوپیک واریس (اتصال محکم یک لیگاتور در اطراف واریس) و از بین بردن عروق با تزریق ماده اسکلروزان (اسکلروتراپی) در کاهش بروز خونریزی واریس در بزرگسالان نشان داده‌اند. بنابراین، درمان برای پیشگیری از خونریزی واریس در بزرگسالان (تحت عنوان پروفیلاکسی اولیه) به یک استاندارد تعیین شده مراقبت تبدیل شده است. با‌ این‌ حال، هنوز مشخص نیست که این مداخلات در کودکان مزیتی دارند یا باعث آسیب می‌شوند.

اهداف

هدف ما انجام یک مرور سیستماتیک از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای بود که به بررسی مزایا و مضرات اسکلروتراپی در برابر درمان ساختگی (sham) يا عدم مداخله برای پیشگیری از خونریزی واریس‌های مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت (انسداد یا باریک شدن ورید پورت (وریدی که خون را از روده‌ها به کبد می‌آورد) توسط یک لخته خون) پرداخته بودند. ما برای یافتن مطالعات تا فوریه 2019 به جست‌وجو پرداختیم. ما تصمیم به وارد کردن کارآزمایی‌ها، بدون توجه به اینکه داده‌های چه پیامدی را گزارش کردند، گرفتیم. ما برنامه‌ریزی کرديم تا کارآزمایی‌هايی را وارد کنیم که در آن‌ها کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت، تا سن 18 سال، صرف‌نظر از علت، شدت بیماری و مدت بیماری، مورد بررسی قرار گرفته باشند. کودکان تا زمان ورود به مطالعه نباید خونریزی گوارشی از واریس‌های مری (پيشگيری اوليه) داشته باشند.

نتایج کلیدی

ما فقط یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که معیارهای ورود را به مطالعه برآورده کرد. اين کارآزمایی دارای نواقص روش‌شناسی در طراحی مطالعه و گزارش داده‌ها بود. در این کارآزمایی 108 کودک مورد بررسی قرارگرفتند و سنین آن‌ها از 11 ماه تا 13 سال بود. پنجاه و شش کودک تحت درمان با اسکلروتراپی پروفیلاکتیک قرار گرفته و 52 کودک مداخله‌ای دريافت نکردند. آن‌ها حدود 4.5 سال پیگیری شدند. این مطالعه نشان داد که اسکلروتراپی در برابر عدم مداخله، بقا را در کودکان بهبود نبخشید. با‌ این‌ حال، کاهش در بروز کلی خونریزی دستگاه گوارش فوقانی و خونریزی از واریس‌های مری وجود داشت. این مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را اندازه‎‌گیری نکرد. هیچ گونه حوادث جدی ناشی از اسکلروتراپی رخ نداد، و تجزیه‌و‌تحلیل اثرات جانبی غیرجدی، به دلیل فقدان داده‌های عددی، قابل انجام نبود.

قطعیت شواهد و نتیجه‌گیری‌ها

نگرانی‌هایی در مورد طراحی مطالعه وجود داشت، و مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بود. از این رو، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. هیچ مطالعه دیگری برای وارد شدن به این مرور سیستماتیک یافت نشد. بر این اساس، ما نمی‌توانیم استفاده از اسکلروتراپی را در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت، توصیه یا رد کنیم. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تری به منظور ارزیابی مزایا یا آسیب‌های اسکلروتراپی در برابر درمان ساختگی یا عدم مداخله، جهت پروفیلاکسی اولیه خونریزی واریسی مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید شامل پیامدهای بالینی مهم مانند مرگ‌ومیر، شکست در کنترل خونریزی، و عوارض جانبی باشند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد به دست آمده از یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده و در معرض خطر بالای سوگیری، در مورد اینکه اسکلروتراپی تأثیری بر مورتالیتی دارد یا خیر و اینکه ممکن است باعث کاهش وقوع اولین خونریزی دستگاه گوارش فوقانی یا واریس مری در کودکان شود یا خیر، بسیار نامشخص است. شواهد در مورد اینکه اسکلروتراپی تاثیری بر گاستروپاتی هیپرتنسیو احتقانی، بروز واریس‌های معده و بروز خونریزی از واریس‌های معده دارد یا نه، بسیار نامشخص است. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت اندازه‌گیری نشد. هیچ گونه حوادث جدی ناشی از اسکلروتراپی رخ نداد و تجزیه‌و‌تحلیل اثرات جانبی غیر‌جدی، به دلیل فقدان داده‌های عددی، قابل انجام نبود. ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) هر پیامد، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین نشان داد. از این رو نتایج این کارآزمایی باید با احتیاط تفسیر شوند.

انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تری که از بیانیه‌های SPIRIT و CONSORT پیروی کنند و به ارزیابی مزایا و آسیب‌های اسکلروتراپی در برابر درمان ساختگی یا عدم مداخله، جهت پروفیلاکسی اولیه خونریزی واریسی مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت بپردازند، مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید شامل پیامدهای بالینی مهم مانند مرگ‌ومیر، شکست در کنترل خونریزی، و حوادث جانبی باشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

هیپرتانسیون ورید پورت (portal hypertension) معمولا با بیماری‌های کبدی پیشرفته همراه است و اغلب باعث افزایش وقوع عوارض تهدید کننده زندگی، از جمله خونریزی (هموراژی) از واریس‌های مری و دستگاه گوارش می‌شود. خونریزی واریسی به‌طور شایعی در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا انسداد ورید پورت رخ می‌دهد. از این رو، پیشگیری از آن مهم است. پروفیلاکسی اولیه خونریزی واریسی در بزرگسالان، یک استاندارد اثبات شده مراقبت است که برگرفته از نتایج کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده متعددی است که اثربخشی بتا-بلاکرهای غیرانتخابی یا لیگاسیون آندوسکوپیک واریس را در کاهش بروز خونریزی واریس نشان داده‌اند. لیگاسیون با باند، بتا-بلاکرها و اسکلروتراپی برای پروفیلاکسی اولیه از خونریزی واریسی مری در کودکان به عنوان جایگزین‌های درمانی پیشنهاد می‌شوند. با‌ این‌ حال، هنوز مشخص نیست که این درمان‌ها، زمانی که به عنوان پروفیلاکسی اولیه در کودکان استفاده می‌شوند، مزیتی دارند یا باعث آسیب می‌شوند.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و آسیب‌های اسکلروتراپی در برابر درمان ساختگی یا عدم مداخله جهت پروفیلاکسی اولیه خونریزی واریسی مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ Embase Elsevier؛ و دو پایگاه اطلاعاتی دیگر را در فوریه 2019 جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع مقالات بازیابی شده را به دقت بررسی کردیم و یک جست‌وجوی دستی را در کتابچه خلاصه ‌مقالات کنفرانس‌های مهم مربوط به گاستروانترولوژی و هپاتولوژی کودکان (NASPGHAN و ESPGHAN) از ژانویه سال 2008 تا دسامبر 2018 انجام دادیم. ما چهار پایگاه ثبت را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام جست‌وجو کردیم. هیچ نوع محدودیتی از نظر زبان یا نوع مقاله وجود نداشت.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را بدون توجه به وضعیت کورسازی، زبان، یا انتشار آن‌ها وارد کنیم که به ارزیابی اسکلروتراپی در برابر درمان ساختگی یا عدم مداخله به منظور پروفیلاکسی اولیه از خونریزی واریسی مری در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از روش استاندارد کاکرین برای انجام این مرور سیستماتیک استفاده كردیم. ما از اصل قصد درمان (intention-to-treat) برای تحلیل داده‌های پیامد و از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما فقط یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که معیارهای ورود را به مطالعه برآورده کرد. این کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشت. کارآزمایی مذکور شامل 108 کودک برزیلی با میانه سنی 4.3 سال (از 11 ماه تا 13 سال) بود. پنجاه و شش کودک به‌صورت تصادفی به گروه اسکلروتراپی پروفیلاکتیک (اتانول‌آمین اولئات 2%) و 52 کودک به گروه عدم مداخله (کنترل) اختصاص یافتند. میانه زمانی پیگیری کودکان 4.5 سال بود. هشت کودک (شش نفر از گروه اسکلروتراپی در مقابل دو نفر از گروه کنترل) قبل از پایان کارآزمایی از مطالعه خارج شدند. دوره پیگیری از 18 ماه تا هشت سال گزارش شد. میزان مورتالیتی در گروه اسکلروتراپی 16% (9/56 کودک) در برابر 15% (8/52 کودک) در گروه کنترل (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 2.50؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود. خونریزی دستگاه گوارش فوقانی در 21% (12/56) از کودکان گروه اسکلروتراپی در برابر 46% (24/52) از بیماران گروه کنترل (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.83؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) رخ داد. تعداد بیشتری از کودکان مبتلا به گاستروپاتی هیپرتنسیو احتقانی (14% (8/56) در برابر 6% (3/52)؛ RR: 2.48؛ 95% CI؛ 0.69 تا 8.84؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در گروه اسکلروتراپی در مقایسه با گروه کنترل حضور داشتند. بروز واریس‌های معده بین گروه اسکلروتراپی و گروه کنترل مشابه بود (11% (6/56) در برابر 10% (5/52)؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.36 تا 3.43؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بروز خونریزی از واریس‌های معده در گروه اسکلروتراپی نسبت به گروه کنترل بیشتر بود (4% (3/56) در برابر 0% (0/52)؛ RR: 6.51؛ 95% CI؛ 0.34 تا 123.06؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی نکرد. خونریزی از واریس‌های مری در 5% (3/56) از کودکان در گروه اسکلروتراپی در برابر 40% (21/52) از کودکان در گروه کنترل رخ داد (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.42؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شایع‌ترین عارضه (که غیر‌جدی توصیف شد) درد و تب پس از پروسیجر بود که سریعا با مسکن‌ها برطرف شدند. با‌ این‌ حال، داده‌های عددی در مورد فراوانی این حوادث جانبی و وقوع آن‌ها در دو گروه وجود نداشت.

هیچ اطلاعاتی در مورد بودجه طرح ارائه نشد.

ما هیچ کارآزمایی در حال انجامی را پیدا نکردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save