چرا متمایز کردن گلیوماهای درجه پائین و درجه بالا مهم است؟
گلیوماهای درجه پائین (low-grade gliomas; LGGs)، تومورهای مغزی با رشد آهسته هستند که در MRI استاندارد، نمود عادی دارند. بیماران مبتلا به LGGها که نشانه‌های اندکی داشته یا بدون نشانه هستند، ممکن است درمان را تا زمانی که دچار پیشرفت در نشانه‌های بیماری یا نمود تومور در MRI شوند، به تاخیر بیندازند؛ این امر را رویکرد انتظار (watch-and-wait) می‌نامند. با این حال گاهی اوقات، گلیوماهای درجه بالا (high-grade gliomas; HGGs) که تهاجمی هستند و نیاز به درمان زودهنگام دارند، می‌توانند نمود LGGها را تقلید کنند. فقط از طریق بررسی بافت‌های به دست آمده توسط جراحی - از طریق نمونه‌برداری (بیوپسی) یا برداشتن تومور (رزکسیون) - است که می‌توان LGG و HGG را به‌طور قطعی از هم تشخیص داد. اما ممکن است بیماری با نشانه‌های اندک یا بدون نشانه، خواهان اجتناب از خطر ناتوانی عصبی زودرس ناشی از جراحی باشد. بنابراین یک شیوه غیر-تهاجمی دقیق برای متمایز ساختن گلیوماها از هم می‌تواند به تصمیم‌گیری بیماران برای انتخاب رویکرد انتظار یا قرار گرفتن تحت درمان زودهنگام کمک کند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور، تعیین میزان دقت MR پرفیوژن برای متمایز کردن LGGها و HGGها از هم و عوامل تاثیرگذار بر دقت آن است. محققان در کاکرین، هفت مطالعه را برای پاسخ به این سوال وارد کردند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
یک روش پیشرفته MRI به نام MR پرفیوژن مطالعه شد. این روش، عروق خونی غیر-طبیعی را تشخیص می‌دهد که از گلیوماهای درجه پائین به بالا افزایش می‌یابند. MR پرفیوژن بر‌خلاف جراحی، یک روش غیر-تهاجمی است و این امکان را به متخصصان بالینی می‌دهد که تعیین کنند رویکرد انتظار، یعنی به تاخیر انداختن درمان از جمله بررسی بافت که نیازمند جراحی است، قابل اتخاذ برای بیماران است یا خیر.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این تجزیهوتحلیل شامل نتایج به دست آمده از 115 بیمار بود. نتایج این فرضیه را نشان می‌دهند که اگر MR پرفیوژن در 100 بیمار مبتلا به تومورهای مغزی که در اسکن MRI استاندارد به شکل LGG به نظر می‌رسند، از این تعداد 72 نفر واقعا دچار LGG باشند، آنگاه:
- از تخمین 74 نفر که در MR پرفیوژن مبتلا به LGGها تشخیص داده می‌شوند، 15 مورد از آنها دچار HGGها خواهند بود؛
- از تخمین 26 نفر که در MR پرفیوژن مبتلا به HGGها تشخیص داده می‌شوند، 13 مورد از آنها دچار LGGها خواهند بود.
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد هستند؟
تشخیص LGG یا HGG در مطالعات وارد شده، از طریق ارزیابی همه بیماران با بررسی بافت انجام شد، و اکثریت تحت رزکسیون قرار گرفتند. این امر، روشی قابل اتکا برای تصمیم گرفتن درباره اینکه بیماران دچار LGGها یا HGGها هستند، در نظر گرفته شده بود.
تعداد اندک بیمارانی که در این مرور وارد شدند، محدودیت عمده‌ای برای این تجزیهوتحلیل است. تخمین‌های ارائه شده از مطالعات مجزا و داده‌های تجمعی، گوناگون و/یا دارای طیف وسیعی بودند. تعداد گزارش شده در نتایج اصلی بالاتر از میانگین در سراسر مطالعات در این مرور است؛ اما مشخص نیست که MR پرفیوژن همیشه این نتایج را تولید خواهد کرد یا خیر. هم‌چنین مطالعات وارد شده از نظر نحوه انجام MR پرفیوژن متفاوت بودند و ممکن است تجمیع داده‌ها برای این تجزیهوتحلیل نامناسب باشد.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات وارد شده در اروپا (ایتالیا، سوئد، اسپانیا، فرانسه)، آسیا (ژاپن) و آمریکای جنوبی (برزیل) انجام شده و MR پرفیوژن اغلب در بیمارستان‌های دانشگاهی اجرا شده بود. اکثر مطالعات بزرگسالان را به کار گرفته بودند؛ بنابراین ممکن است این نتایج قابل تعمیم به کودکان نباشند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
نتایج ما مبتنی بر 115 بیمار بود و نشان داد که MR پرفیوژن می‌تواند 66% تا 93% از LGGها را تشخیص دهد که به معنای این است که شاید 7% تا 34% از افراد مبتلا به LGGها، به اشتباه مبتلا به HGGها طبقه‌بندی شوند و در نتیجه ممکن است تحت درمان تهاجمی اولیه با خطر حوادث جانبی همراه آن قرار بگیرند. در همین حال ممکن است حدود نیمی از افراد مبتلا به HGGها، به اشتباه مبتلا به LGGها طبقه‌بندی شوند و در نتیجه شاید متحمل تاخیر درمان شوند. به دلیل عدم قطعیت در این تخمین‌ها، ممکن است گستره آنها از 9% تا 90% از بیماران باشد. اکنون با توجه به طیف وسیع تخمین‌ها، نمی‌توان میزان دقت MR پرفیوژن را برای متمایز کردن LGGها و HGGها تعیین کرد. مطالعات آینده برای آگاهی از شواهد، نیاز به گردآوری تعداد بیشتری از بیماران مبتلا به LGGها و HGGها خواهند داشت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما به جست‌وجوی مطالعات منتشر شده از سال 1990 تا نوامبر 2016 پرداخته و از آنها استفاده کردیم.
شواهد محدود موجود مانع از تخمین قابل اطمینان عملکرد rCBV ناشی از MR پرفیوژن DSC برای شناسایی درجه در LGG درمان نشده توپر و non-enhancing از HGG می‌شود. داده‌های تجمعی، موجب طیف وسیعی از تخمین‌ها برای حساسیت (از 66% تا 93% برای تشخیص LGGها متغیر بود) و ویژگی (از 9% تا 90% برای تشخیص HGGها متغیر بود) شدند. سایر ویژگی‌های بالینی و روش‌شناسی که دقت این روش را تحت تاثیر قرار می‌دهند، قابل تعیین از داده‌های محدود نبودند. نیاز به حجم نمونه بزرگ‌تری از LGG و HGG برای نتیجه‌گیری قاطع، ترجیحا با استفاده از یک رویکرد غربالگری استاندارد شده و با استاندارد مرجع به‌روز شده با مشارکت نما‌های مولکولی، وجود دارد.
گلیوماها، شایع‌ترین تومور مغزی اولیه هستند. آنها با استفاده از سیستم طبقه‌بندی WHO به آستروسیتوما (astrocytomas)، الیگودندروگلیوما (oligodendrogliomas) و الیگوآستروسیتوما (oligoastrocytomas) درجه IV-II رده‌بندی می‌شوند. گلیوماهای درجه پائین (low-grade gliomas; LGGs)، تومورهای مغزی نفوذ کننده (infiltrative) درجه دو WHO هستند که معمولا در اسکن‌های تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، توپر و non-enhancing به نظر می‌رسند. اغلب افراد مبتلا به LGG دارای نقص نورولوژیک کم یا عدم نقص هستند؛ بنابراین ممکن است برای رویکرد انتظار (watch-and-wait) بیش از رزکسیون با جراحی، پرتودرمانی یا هر دو انتخاب شوند؛ زیرا جراحی می‌تواند منجر به ناتوانی نورولوژیک اولیه شود. گاهی ممکن است گلیوماهای درجه بالا ((high-grade gliomas; HGGs)؛ درجه III و IV بر اساس درجه‌بندی WHO) دارای تظاهرات MRI مشابهی با LGGها باشند. اتخاذ رویکرد انتظار می‌تواند در صورت گسترش سریع تومور، برای بیمار زیان‌بار باشد. روش‌های تصویربرداری پیشرفته به‌طور فزاینده‌ای در طبابت بالینی برای پیش‌بینی درجه تومور و کمک به تصمیم بالینی درباره زمان مداخله از طریق جراحی استفاده می‌شوند. یکی از این روش‌های تصویربرداری پیشرفته، پرفیوژن رزونانس مغناطیسی (MR) است که تغییرات همودینامیک غیر-طبیعی مرتبط با افزایش رگ‌زایی (angiogenesis) و نفوذپذیری عروقی، یا «نشتی» را که با هیستولوژی تومور تهاجمی اتفاق می‌افتد تشخیص می‌دهد. آنها به وسیله تغییرات در حجم خون مغزی (cerebral blood volume; CBV) که به صورت rCBV بیان می‌شود (نسبت CBV توموری به CBV ماده سفید به ظاهر طبیعی (normal appearing white matter)) و نفوذپذیری که توسط K trans اندازه‌گیری می‌گردد، منعکس می‌شوند.
تعیین دقت تست تشخیصی برای دقت پرفیوژن MR برای شناسایی بیماران مبتلا به LGGهای توپر و non-enhancing اولیه (درجه II WHO) در نخستین تظاهر بیماری (احتمالا اولین ویزیت منظور است) در کودکان و بزرگسالان. بیماران مبتلا به LGGها در اجرای تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) برای این مرور، بیماری مثبت و بیماران مبتلا به HGGها، بیماری منفی در نظر گرفته شدند.
تعیین اینکه کدام ویژگی‌های بالینی و روش‌شناسی، دقت پرفیوژن MR را تحت تاثیر قرار می‌دهند.
راهبرد جست‌وجوی ما از دو مفهوم استفاده کرده بود: (1) گلیوما و هیستولوژی‌های مختلف مورد نظر و (2) MR پرفیوژن. از استراتژی‌های جست‌وجوی ساختاری مناسب برای هر بانک اطلاعاتی جست‌وجو شده استفاده کردیم که شامل این موارد بود: MEDLINE (Ovid SP)؛ Embase (Ovid SP) و Web of Science Core Collection (Science Citation Index Expanded و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها). آخرین جست‌وجو برای این مرور در 9 نوامبر 2016 انجام شد.
هم‌چنین ما «منابع علمی خاکستری» را از رکوردهای آنلاین خلاصه مقالات کنفرانس‌های مربوط به کالج رادیولوژی آمریکا، انجمن رادیولوژی اروپا، انجمن نورورادیولوژی آمریکا و انجمن نورورادیولوژی اروپا در 20 سال اخیر شناسایی کردیم.
عناوین و چکیده‌ها از نتایج جست‌وجو برای به دست آوردن مقالات کامل جهت ورود به مطالعه یا خروج از آن غربال شدند. برای روشن کردن یا به دست آوردن داده‌های ازدست‌رفته/منتشر نشده با نویسندگان تماس گرفتیم.
مطالعات مقطعی (cross-sectional) را وارد کردیم که پرفیوژن MR را با dynamic susceptibility (DSC) یا dynamic contrast‐enhanced (DCE) یا هر را دو در LGGها و HGGهای درمان نشده انجام داده و مقادیر rCBV و/یا K trans را گزارش کرده بودند. شرکت‌کنندگان مبتلا به گلیوماهای توپر و non-enhancing را وارد کردیم که درون دو ماه پیش از تایید بافت‌شناختی، تحت MR پرفیوژن قرار گرفته بودند. ما مطالعاتی را که راجع به شرکت‌کنندگانی بودند که پیش از MR پرفیوژن تحت پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی قرار گفته بودند یا افراد بدون تایید بافت‌شناختی بودند، از مرور خارج کردیم.
دو نویسنده این مرور، اطلاعات پیرامون مشخصات و داده‌های مطالعه را استخراج و کیفیت روش‌شناسی را با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات تشخیصی دقت (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies; QUADAS-2) ارزیابی کردیم. خلاصه‌ای از مشخصات مطالعات و نتایج QUADAS-2 را ارائه کرده و کیفیت مطالعات را هنگامی که دارای خطر پائین سوگیری (bias) در دامنه‌های استاندارد مرجع تشخیص بافت و جریان و زمان‌بندی بین MR پرفیوژن و تشخیص بافت بودند، خوب ارزیابی کردیم.
LGGها در تجزیهوتحلیل کمّی، بیماری مثبت و HGGها، بیماری منفی در نظر گرفته شده بودند. حساسیت، منتسب به نسبت LGGها تشخیص داده شده توسط پرفیوژن MR و ویژگی به صورت نسبت HGGها شناسایی شده بود. جداول دو در دو را با مثبت‌های حقیقی و منفی‌های کاذب به عنوان تعداد LGG درست و نادرست تشخیص داده شده ایجاد کردیم؛ در حالی که منفی‌های حقیقی و مثبت‌های کاذب، به ترتیب تعداد HGG درست و نادرست تشخیص داده شده است.
متاآنالیز بر مطالعات با جداول دو در دو و تجزیهوتحلیل حساسیت تکمیلی با استفاده از مطالعات با کیفیت خوب انجام گرفت. داده‌های محدود مانع از تجزیهوتحلیل رگرسیون برای بررسی ناهمگونی شده بود؛ اما تجزیهوتحلیل زیر-گروه بر گروه‌های هیستولوژی تومور انجام گرفته بود.
هفت مطالعه با حجم نمونه‌های کوچک (4 تا 48)، معیارهای ورود به مطالعه ما را داشتند. آنها اغلب در بیمارستان‌های دانشگاهی انجام شده و اکثرا بیماران بزرگسال را وارد کرده بودند. همه مطالعات، MR پرفیوژن DSC را اجرا کرده و ناهمگونی اکتسابی و روش‌های پس از پردازش را توصیف کرده بود. فقط یک مطالعه MR پرفیوژن DCE را انجام داده بود که مانع از تجزیهوتحلیل کمّی می‌شود.
استفاده از داده‌ها در سطح بیمار، اجازه انتخاب شرکت‌کنندگان جداگانه مرتبط با این مرور را با خطر پائین سوگیری برای انتخاب شرکت‌کننده، استاندارد مرجع و جریان و زمان‌بندی دامنه‌ها فراهم کرده بود. اغلب مطالعات از آستانه از پیش تعیین شده استفاده نکرده بودند که یک منبع سوگیری قابل توجه محسوب می‌شود، با این حال این امر تجزیهوتحلیل کمّی را متاثر نساخته بود؛ زیرا ما آستانه rCBV شایع معادل 1.75 را برای این مرور اعمال کرده بودیم. نگرانی‌ها در مورد قابلیت کاربرد پائین بود.
115 شرکت‌کننده از داده‌های منتشر شده و منتشر نشده انتخاب شده و در متاآنالیز گردآوری شدند. میانگین (طیف) rCBV برای 83 LGGها و 32 HGGها، به ترتیب 1.29 (0.01 تا 5.10) و 1.89 (0.30 تا 6.51) بود. تخمین‌های حساسیت/ویژگی خلاصه با استفاده از آستانه rCBV پذیرفته شده وسیع <1.75 برای تمایز LGG و HGG معادل 0.83؛ (95% CI؛ 0.66 تا 0.93)/0.48؛ (95% CI؛ 0.09 تا 0.90) بود. تجزیهوتحلیل حساسیت با استفاده از پنج مطالعه، موجب حساسیت/ویژگی 0.80؛ (95% CI؛ 0.61 تا 0.91)/0.67؛ (95% CI؛ 0.07 تا 0.98) شد. تجزیهوتحلیل زیر-گروه برای هیستولوژی بافت، نشان دهنده حساسیت/ویژگی 0.92؛ (95% CI؛ 0.55 تا 0.99)/0.42؛ (95% CI؛ 0.02 تا 0.95) در آستروسیتوما (astrocytomas)؛ (6 مطالعه، 55 شرکت‌کننده) و 0.77؛ (95% CI؛ 0.46 تا 0.93)/0.53؛ (95% CI؛ 0.14 تا 0.88) در الیگودندروگلیوما (oligodendrogliomas) + الیگوآستروسیتوما (oligoastrocytomas) (6 مطالعه، 56 شرکت‌کننده) بود. داده‌ها برای بررسی هرگونه تفاوت میان زیر-گروه‌ها، بسیار پراکنده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.