为什么区分低级别和高级别胶质瘤很重要？
低级别胶质瘤（Low-grade gliomas, LGGs）是生长缓慢的脑肿瘤，在标准MRI上有典型的外观。症状少或没有症状的LGGs患者可能倾向于推迟治疗，直到他们的症状有发展或MRI上出现肿瘤；这被称为观察和等待方法。然而，具有侵略性并需要早期治疗的高级别胶质瘤（high-grade gliomas, HGGs）偶尔也会模仿LGGs的外观。只有通过检查从手术获得的组织--无论是通过取样（活检）还是切除肿瘤（切除）--才能明确区分LGGs和HGGs。但是，一个症状很少或没有症状的病人可能希望避免患手术导致的早期神经功能障碍的风险。因此，一种准确的非侵入性方法来区分胶质瘤可以帮助患者决定是选择观察等待方法还是接受早期治疗。
本系统综述的目的是什么？
该系统综述旨在确定MR灌注用于区分LGGs和HGGs的准确性如何，以及哪些因素影响其准确性。Cochrane的研究人员纳入了七项研究来回答这个问题。
本系统综述研究了什么？
研究了一种称为MR灌注的先进MRI技术。该方法检测从低级别到高级别胶质瘤增加的异常血管。与手术不同，磁共振灌注是无创的，并可以帮助临床医生确定患者是否可以采取观察和等待方法，即包括需要手术的初始组织检查的推迟治疗。
本系统综述的主要研究结果是什么？
该分析包括来自115名受试者的结果。结果表明，理论上，如果对100名在标准MRI扫描中看起来像LGGs的脑瘤患者使用MR灌注，其中72名患者实际上有LGG，那么：
-估计有74名患者的MR灌注结果表明他们有LGGs，其中15名有HGGs；
-估计有26名患者的MR灌注结果表明他们有HGGs，其中13名有LGGs；
本系统综述研究结果的可靠性如何？
在纳入的研究中，通过评价所有患者的组织检查来诊断LGGs或HGGs，并且大多数患者接受了切除术。这被认为是确定患者是否真的患有LGGs或HGGs的可靠方法。
纳入本系统综述的患者数量较少，这是分析的一个主要局限。来自个体研究和合并数据的估计值是多变的并且/或有很大的范围。上述主要结局中报告的数值是系统综述中各研究的平均数，但尚不清楚MR灌注是否总能产生这些结果。此外，纳入的研究在如何进行MR灌注方面存在差异，且合并数据用于分析可能是不恰当的。
本系统综述结果的适用对象？
纳入的研究在欧洲（意大利、瑞典、西班牙、法国）、亚洲（日本）和南美洲（巴西）进行，MR灌注主要在大学医院进行。大多数研究招募了成年人，因此结局可能不代表儿童患者。
本系统综述的意义是什么？
我们基于115名患者的结果显示，MR灌注可能检测到66%至93%的LGGs，这意味着7%至34%的LGGs患者可能被误判患有HGGs，因此可能会接受伴有不良事件风险的早期侵入性治疗。同时，大约一半的HGGs患者可能被误判患有LGGs，因此可能会延误治疗。由于估计的不确定性，这可能在9%到90%的患者之间变化。鉴于估计范围广泛，目前无法确定MR灌注区分LGGs和HGGs的准确度。未来提供证据的研究需要囊括更多的LGGs和HGGs患者。
本系统综述的时效性如何？
我们检索并使用了1990年至2016年11月发表的研究。
有限的可用证据排除了对DSC MR灌注衍生的rCBV性能进行可靠评估，从而在识别HGG中确定未经治疗的实体和非增强LGGs的等级。合并后的数据对敏感性（检测LGGs的范围为66%至93%）和特异性（检测HGGs的范围为9%至90%）的估计范围都很大。从有限的数据中无法确定影响该技术准确性的其他临床和方法学特征。为了得出明确的结论，需要更大的LGGs和HGGs样本量，最好是使用标准化的扫描方法和结合分子图谱的最新参考标准。
胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤。它们采用WHO分级系统进行分级，有II-IV级星形细胞瘤、少突神经胶质瘤和少突星形细胞瘤。低级别胶质瘤（Low-grade gliomas, LGGs）是WHO II级浸润性脑肿瘤，通常在磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）扫描中显示为实体且无增强。患有LGGs的人通常很少有或没有神经功能障碍，因此可能选择观察与等待方法而不是手术切除、放疗或两者兼而有之，因为手术可能导致早期神经功能障碍。高级别胶质瘤（high-grade gliomas, HGGs，WHO III级和 IV级）偶尔可能与LGGs具有相同的MRI表现。如果肿瘤发展迅速，采取观察和等待方法可能对患者有害。在临床实践中，先进的成像技术越来越多地被用来预测肿瘤的等级，并帮助临床决定何时进行手术干预。其中一种先进的成像技术是磁共振（magnetic resonance, MR）灌注，它可以检测到与血管形成和血管渗透性增加或与侵袭性肿瘤组织学中出现的“渗漏”有关的血流动力学异常变化。这些通过以rCBV（肿瘤CBV与正常出现的白质CBV的比率）表示的脑血容量（cerebral blood volume, CBV）和渗透率的变化来反映，用容积转运常数（K trans）进行评价。
确定MR灌注在儿童和成人首次就诊时识别原发性实体和非增强型LGGs（WHO II级）患者的诊断试验准确性。在进行本系统综述的定量分析时，LGGs患者被视为疾病阳性，而HGGs患者被视为疾病阴性。
确定哪些临床特征和方法学特征会影响MR灌注的准确性。
我们的检索策略使用了两个概念：(1）所研究的胶质瘤和各种相关组织学，以及（2）MR灌注。我们使用适当的结构化检索策略来检索每个数据库，其中包括：MEDLINE（Ovid SP）、Embase（Ovid SP）和Web of Science核心合集（Science Citation Index Expanded和Conference Proceedings Citation Index）。于2016年11月9日为该系统综述进行最近一次检索。
我们还从美国放射学会（American College of Radiology）、欧洲放射学会（European Society of Radiology）、美国神经放射学会（American Society of Neuroradiology）和欧洲神经放射学会（European Society of Neuroradiology）过去20年的会议记录的在线记录中找到了“灰色文献”。
对检索结果中的标题和摘要进行了筛选，以纳入或排除全文文章。我们联系了作者以阐明或获取缺失/未发表的数据。
我们纳入了对未经治疗的LGGs和HGGs进行动态磁敏感对比增强（dynamic susceptibility contrast-enhanced, DSC）或动态对比增强（dynamic contrast-enhanced, DCE）MR灌注或两者都有的横断面研究，其中报告了rCBV 和/或K trans值。我们选择了在组织学确认前两个月内接受MR灌注的患实体性和非增强型胶质瘤的受试者。我们排除了包含在磁共振灌注前接受放疗或化疗的受试者的研究，或包含没有组织学确认的受试者的研究。
两位系统综述作者提取了关于研究特征和资料的信息，并使用诊断准确性研究的质量评价（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies, QUADAS-2）工具评价方法学质量。我们对研究特征和QUADAS-2结果进行了总结，当研究在组织诊断的参考标准和磁共振灌注与组织诊断之间的流量和时间方面具有低偏倚风险时，我们将其评为高质量研究。
在定量分析中，LGGs被认为是疾病阳性，而HGGs是疾病阴性。敏感性是指通过MR灌注检测到的LGGs比例，特异性是指检测到的HGGs比例。我们构建了二乘二表，其中真阳性和假阴性分别为正确和错误诊断的LGGs数量，而真阴性和假阳性分别为正确和错误诊断的HGGs数量。
对具有二乘二表的研究进行了meta分析，并将质量良好的研究进一步进行敏感性分析。有限的数据排除了回归分析来探索异质性，但对肿瘤组织学组进行了亚组分析。
七项小样本研究（包含4到48名受试者）符合我们的纳入标准。这些研究主要在大学医院进行，并且主要招募成年患者。所有研究都进行了DSC MR灌注，并描述了异质采集和后处理方法。只有一项研究进行了DCE MR灌注，排除了定量分析。
使用患者层面的数据可以筛选与本系统综述相关的个体受试者，并且在受试者的筛选、参考标准和流程及时间领域的偏倚风险普遍为低风险。大多数研究没有使用预先指定的阈值，这被认为是一个重要的偏倚来源，但这并不影响定量分析，因为该系统综述采用了值为1.75的共同rCBV阈值。对适用性的关注度很低。
从已发表和未发表的数据中，选择了115名受试者并将其纳入meta分析。83名LGGs患者和32名HGGs患者的平均rCBV（范围）分别为1.29（0.01至5.10）和1.89（0.30至6.51）。使用广泛接受的rCBV阈值<1.75来区分LGGs和HGGs，汇总的敏感性/特异性估计值为0.83（95%CI [0.66, 0.93]）/0.48（95%CI [0.09, 0.90]）。使用五项高质量研究的敏感性分析得出的敏感性/特异性为0.80（95%CI [0.61, 0.91]）/0.67（95%CI [0.07, 0.98]）。肿瘤组织学的亚组分析显示，星形细胞瘤（6项研究，55名受试者）的敏感性/特异性为0.92（95%CI [0.55, 0.99]）/0.42（95%CI [0.02, 0.95]），少突胶质细胞瘤+少突星形细胞瘤（6项研究，56名受试者）的敏感性/特异性为0.77（95%CI [0.46, 0.93]）/0.53（95%CI [0.14, 0.88]）。数据太稀少，无法调查亚组之间的任何差异。
译者：张兴悦（北京中医药大学人文学院2018级英语医学专业）审校：杨端虹（北京中医药大学循证医学中心），2023年2月21日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com