پیام‌های کلیدی
- شواهد فعلی در مورد اثربخشی داروهای مسکّن، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در تسکین درد گوش در کودکان مبتلا به عفونت حاد گوش میانی (اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM)) محدود است.
- هم پاراستامول (paracetamol) (استامینوفن (acetaminophen)) و هم ایبوپروفن (ibuprofen) به‌عنوان درمان‌های مستقل ممکن است در تسکین درد گوش در کوتاه‌‌مدت در کودکان مبتلا به AOM موثرتر از دارونما (placebo) باشند. ما مطمئن نیستیم که میان تاثیر ایبوپروفن و پاراستامول و میان ایبوپروفن به علاوه پاراستامول و پاراستامول به تنهایی تفاوتی وجود دارد یا خیر، در نتیجه این امر از اتخاذ هرگونه نتیجه‌گیری قطعی پیشگیری می‌کند.
- انجام پژوهش‌های بیشتری در مورد ارزیابی نقش ایبوپروفن به عنوان یک درمان کمکی برای پاراستامول، هم‌چنین دیگر داروهای مسکّن مانند قطره‌های آنالژزیک گوش برای کودکان مبتلا به AOM مورد نیاز است.
AOM چیست؟
AOM، یا عفونت حاد گوش میانی، یکی از شایع‌ترین عفونت‌های دوران کودکی است و معمولا قبل از آن یک عفونت ویروسی در دستگاه تنفسی فوقانی ایجاد می‌شود. درد گوش یک نشانه کلیدی و بارزترین تجربه کودکان مبتلا به این بیماری و والدین آنها است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که داروهای مسکّن برای تسکین درد گوش در کودکان مبتلا به AOM موثر هستند یا خیر، و اینکه کدام داروها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، موثرترین میزان تسکین درد را ارائه می‌دهند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به بررسی اثربخشی پاراستامول (استامینوفن) یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ((non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) مانند ایبوپروفن)، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در مقایسه با دارونما (درمان ساختگی) یا عدم درمان در تسکین درد کودکان مبتلا به AOM که در بیمارستان بستری نبودند، در سنین شش ماه تا 16 سال، پرداختند. هم‌چنین اثربخشی NSAIDها را در مقایسه با پاراستامول در این کودکان ارزیابی کردیم. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه و اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
برای بررسی اینکه داروهای مسکّن تا چه حد در تسکین درد گوش کودکان مبتلا به AOM موثر هستند، اطلاعات بسیار محدودی در دسترس بود. یک کارآزمایی پاراستامول را در برابر دارونما (148 کودک) و NSAIDها را در برابر دارونما (146 کودک) مقایسه کرد. ما دریافتیم اگر پاراستامول و ایبوپروفن به تنهایی استفاده شوند، ممکن است در تسکین درد گوش در 48 ساعت موثرتر از دارونما باشند (25% از کودکان دریافت‌کننده دارونما در برابر 10% در گروه پاراستامول و 7% در گروه ایبوپروفن در 48 ساعت درد داشتند). چهار کارآزمایی (411 کودک) ایبوپروفن را در برابر پاراستامول در کودکان مبتلا به AOM مقایسه کردند. شواهد در مورد تاثیر ایبوپروفن در برابر پاراستامول در تسکین درد گوش در کوتاه‌‌مدت در کودکان مبتلا به AOM بسیار نامطمئن است. شواهد در مورد تاثیرات پاراستامول و ایبوپروفن بر عوارض جانبی بسیار نامطمئن است.
تعداد بسیار محدود شرکت‌کنندگان، از اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد تاثیرات ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی پیشگیری کرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
با توجه به مسائلی مانند محدودیت‌های مطالعه و سوالات در مورد قابلیت کاربرد شواهد، اعتماد کمی به شواهد مربوط به همه مقایسه‌ها داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد این مرور تا 23 می 2023 به‌روز است.
علیرغم وجود توصیه‌های شفاف در دستورالعمل بالینی درباره استفاده از آنالژزیک‌ها در کودکان مبتلا به AOM، شواهد موجود درباره اثربخشی پاراستامول یا NSAIDها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در کودکان مبتلا به AOM محدود است. مصرف پاراستامول و ایبوپروفن به صورت تک درمانی ممکن است در تسکین درد گوش در کوتاه‌‌مدت در کودکان مبتلا به AOM موثرتر از دارونما باشند. شواهد در مورد تاثیر ایبوپروفن در برابر پاراستامول در تسکین درد گوش در کوتاه‌‌مدت در کودکان مبتلا به AOM، هم‌چنین برای اثربخشی ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی بسیار نامطمئن است، بنابراین از اتخاذ هرگونه نتیجه‌گیری قطعی پیشگیری می‌کند. برای تعیین نقش ایبوپروفن به‌عنوان مکمل پاراستامول، و دیگر آنالژزیک‌ها از جمله قطره‌های بی‌حس کننده گوش (anaesthetic eardrops) برای کودکان مبتلا به AOM، به انجام پژوهش‌های بیشتری نیاز است.
اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های عفونی در دوران کودکی است. درد یک نشانه کلیدی برای AOM و بارزترین تجربه کودکان مبتلا به این بیماری و والدین آنها است. از آنجایی که آنتی‌بیوتیک‌ها فقط مزایای محدودی را ایجاد می‌کنند، درمان آنالژزیک (analgesic) شامل پاراستامول (paracetamol) (استامینوفن (acetaminophen)) و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) اساس مدیریت بیماری AOM به حساب می‌آیند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2016 منتشر شد.
هدف اولیه، ارزیابی اثربخشی پاراستامول (استامینوفن) یا NSAIDها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان در تسکین درد کودکان مبتلا به AOM بود. هدف ثانویه، بررسی اثربخشی NSAIDها در مقایسه با پاراستامول در کودکان مبتلا به AOM بود.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، شماره 5، اپریل 2023؛ MEDLINE (Ovid؛ از 1946 تا می 2023)؛ Embase (از 1947 تا می 2023)؛ CINAHL (از 1981 تا می 2023)؛ LILACS (از 1982 تا می 2023)؛ و Web of Science Core Collection (از 1955 تا می 2023) را جست‌وجو کردیم. WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را نیز برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و کامل شده جست‌وجو کردیم (23 می 2023).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در این مرور گنجاندیم که به مقایسه اثربخشی پاراستامول یا NSAIDها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، برای تسکین درد کودکان مبتلا به AOM غیر بستری در بیمارستان در سنین شش ماه تا 16 سال پرداختند. در جایی که توانستیم داده‌های زیر گروه مربوط به تسکین درد را در کودکان مبتلا به AOM به صورت مستقیم یا پس از اخذ داده‌های بیشتر از نویسندگان مطالعه به دست آوریم، کارآزمایی‌های مربوط به پاراستامول یا NSAIDها را، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، برای کودکان مبتلا به تب یا عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی نیز وارد مرور کردیم. داده‌های مربوط به مقایسه‌های زیر را استخراج و خلاصه کردیم: پاراستامول در برابر دارونما، NSAIDها در برابر دارونما، NSAIDها در برابر پاراستامول، و NSAIDها به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. قطعیت کلی شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار کارآزمایی (شامل 411 کودک) را که دارای خطر پائین تا بالای سوگیری (bias) بودند، وارد مرور کردیم.
پاراستامول در برابر دارونما
داده‌های به دست آمده از یک کارآزمایی (148 کودک) این مقایسه را نشان دادند. پاراستامول ممکن است در تسکین درد در 48 ساعت موثرتر از دارونما باشد (نسبتی از کودکان که دچار درد شدند: 10% در برابر 25%، خطر نسبی (RR): 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 0.85، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 7 نفر؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیرات پاراستامول بر تب در 48 ساعت (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.12؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و عوارض جانبی (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.21 تا 4.93؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. هیچ داده‌ای برای دیگر پیامدهای مورد نظر در دسترس نبود.
NSAIDها در برابر دارونما
داده‌های به دست آمده از یک کارآزمایی (146 کودک) این مقایسه را نشان دادند. ایبوپروفن (ibuprofen) ممکن است در تسکین درد در 48 ساعت موثرتر از دارونما باشد (نسبتی از کودکان که دچار درد شدند: 7% در برابر 25%؛ RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.70؛ NNTB: 6؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیرات ایبوپروفن بر تب در 48 ساعت (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.57؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و عوارض جانبی (RR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.44 تا 7.10؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. هیچ داده‌ای برای دیگر پیامدهای مورد نظر در دسترس نبود.
NSAIDها در برابر پاراستامول
داده‌های به دست آمده از چهار کارآزمایی (411 کودک) این مقایسه را نشان دادند. شواهد در مورد تاثیر ایبوپروفن در برابر پاراستامول بر تسکین درد گوش در 24 ساعت (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.18؛ 2 RCT؛ 39 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ 48 تا 72 ساعت (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.54؛ 3 RCT؛ 183 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و چهار تا هفت روز (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.17 تا 3.23؛ 2 RCT؛ 38 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
شواهد در مورد تاثیر ایبوپروفن در برابر پاراستامول بر میانگین نمره درد در 24 ساعت (0.29 نمره کمتر، 95% CI؛ 0.79 کمتر تا 0.20 بیشتر؛ 3 RCT؛ 111 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ 48 تا 72 ساعت (0.25 نمره کمتر، 95% CI؛ 0.66 کمتر تا 0.16 بیشتر؛ 3 RCT؛ 108 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و چهار تا هفت روز (0.30 نمره بیشتر، 95% CI؛ 1.78 کمتر تا 2.38 بیشتر؛ 2 RCT؛ 31 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
شواهد در مورد تاثیر ایبوپروفن در برابر پاراستامول بر رفع تب در 24 ساعت (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.24 تا 2.00؛ 2 RCT؛ 39 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ 48 تا 72 ساعت (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.31 تا 4.44؛ 3 RCT؛ 182 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و چهار تا هفت روز (RR: 2.75؛ 95% CI؛ 0.12 تا 60.70؛ 2 RCT؛ 39 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
شواهد در مورد تاثیر ایبوپروفن در برابر پاراستامول بر بروز عوارض جانبی (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.43 تا 6.90؛ 3 RCT؛ 281 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ نیاز به مشاوره مجدد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.40؛ 1 RCT؛ 53 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.74 تا 2.35؛ 1 RCT؛ 53 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
هیچ داده‌ای در مورد زمان سپری شده تا رفع درد در دسترس نبود.
NSAIDها به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی
داده‌های مربوط به اثربخشی ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی، از دو کارآزمایی به دست آمدند که داده‌های خام زیر گروه مربوط به 71 کودک مبتلا به AOM را ارائه دادند. حجم نمونه کوچک، تخمین اثرگذاری غیر دقیقی را ارائه کرد، به همین دلیل نتوانستیم به نتیجه‌گیری قطعی دست یابیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.