استفاده از داروهای مسکن درد برای کودکان مبتلا به عفونت گوش میانی حاد

سوال مطالعه مروری

ما می‌خواستیم بدانیم داروهای مسکن در تسکین درد در کودکان مبتلا به عفونت گوش میانی (اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM) اثربخش هستند یا خیر، و اینکه کدام داروها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در تسکین درد بیشترین اثربخشی را دارند.

پیشینه

عفونت گوش میانی حاد یا AOM یکی از شایع‌ترین عفونت‌های دوران کودکی است. درد گوش به دلیل عفونت گوش میانی و فشار ایجاد شده پشت پرده گوش نشانه کلیدی AOM و بارزترین تجربه کودکان مبتلا به این بیماری و والدین آنها است. با توجه به اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها تنها مزایای محدودی ایجاد می‌کنند، تسکین‌دهنده‌های درد از جمله پاراستامول (paracetamol) (استامینوفن (acetaminophen)) و داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) اساس مدیریت AOM در کودکان به حساب می‌آیند.

تاریخ جست‌و‌جو

شواهد ما تا 19 آگوست 2016 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

ما داده‌های به دست آمده از سه کارآزمایی با 327 کودک مبتلا به AOM را با خطر سوگیری (bias) پائین تا متوسط وارد مرور کردیم. یک کارآزمایی (شامل 219 کودک) به مقایسه پاراستامول در برابر ایبوبروفن (ibuprofen) در برابر یک داروی ساختگی در کودکان مبتلا به AOM پرداخته بود. در این کارآزمایی تمامی کودکان تحت درمان با آنتی‌بیوتیک قرار گرفته بودند و آنهایی که بیشتر از 39 درجه سانتی‌گراد تب داشتند ممکن بود علاوه بر درمان‌های تحت مطالعه، پاراستامول هم دریافت کرده باشند. دو کارآزمایی دیگر تاثیرات پاراستامول را در برابر ایبوپروفن در برابر ایبوپروفن به علاوه پاراستامول، به ترتیب در کودکان تب‌دار و بیماران مبتلا به عفونت‌های دستگاه‌ تنفسی (respiratory tract infections) مقایسه کرده بودند. نویسندگان این دو کارآزمایی داده‌های خام مربوط به زیر-گروه‌های کودکان مبتلا به AOM (به ترتیب 26 و 82 کودک) را ارائه کرده بودند.

منابع تامین مالی مطالعه

در یک کارآزمایی، پاراستامول، ایبوپروفن و یک داروی ساختگی از سوی یک شرکت دارویی (Ethypharm) تامین شده بود. هیچ جزئیات دیگری درباره نقش این شرکت در طراحی، اجرا، تجزیه‌و‌تحلیل یا گزارش‌دهی کارآزمایی ارائه نشده بود. دو کارآزمایی دیگر از محل گرنت‌های دولتی (غیر-تجاری) تامین شده بودند. در یک کارآزمایی داروها از دو شرکت (Pfizer and DHP Investigational Medicinal Products) خریداری شده و از سوی آنها ارائه شدند به طوری که هیچ نقشی در طرح‌ریزی، اجرا، تجزیه‌و‌تحلیل یا گزارش‌دهی کارآزمایی نداشتند.

نتایج کلیدی

اطلاعات بسیار محدودی برای بررسی اینکه داروهای مسکّن به چه میزان در تسکین درد کودکان مبتلا به AOM موثر هستند، در دسترس بود. ما دریافتیم که هم پاراستامول و هم ایبوپروفن زمانی که به تنهایی استفاده شدند، در مقایسه با داروی ساختگی در تسکین درد بعد از 48 ساعت اثربخشی بیشتری داشتند (25% از کودکانی که یک داروی ساختگی دریافت کرده بودند، در برابر 10% از کودکان گروه پاراستامول و 7% از کودکان گروه ایبوپروفن، بعد از 48 ساعت هنوز درد داشتند). حوادث جانبی گزارش شده در کارآزمایی‌ها تفاوت قابل توجهی بین کودکان تحت درمان با هر یک از پاراستامول، ایبوپروفن یا داروی ساختگی نداشتند، اما با توجه به اینکه تعداد شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها کم بودند و بروز حوادث جانبی نادر بود، این یافته بهتر است با احتیاط تفسیر شود. ما شواهد کافی مبنی بر وجود تفاوت بین پاراستامول و ایبوپروفن در تسکین کوتاه-مدت درد گوش (بعد از 24 ساعت، بعد از 48 تا 72 ساعت و بعد از 4 تا 7 روز) در کودکان مبتلا به AOM به دست نیاوردیم. ما عمدتا به دلیل محدودیت زیاد تعداد شرکت‌کنندگان (حجم نمونه بسیار کوچک) نتوانستیم هیچ گونه نتیجه‌گیری قطعی درباره تاثیرات ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی در تسکین درد گوش در کودکان مبتلا به AOM به دست آوریم.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد مربوط به تسکین درد گوش میانی بعد از 48 ساعت برای مقایسه‌های مربوط به پاراستامول در برابر یک داروی ساختگی و ایبوپروفن در برابر یک داروی ساختگی در سطح پائین ارزیابی شد (محدودیت‌های مطالعه و سوالات مربوط به قابلیت کاربرد شواهد اعتماد ما نسبت به نتایج را تحت‌الشعاع قرار داد)؛ کیفیت شواهد مربوطه به حوادث جانبی در سطح بسیار پائینی ارزیابی شد (محدودیت‌های مطالعه، کوچک بودن حجم نمونه و وقوع نامکرر حوادث جانبی اعتماد ما به این نتایج را تحت‌الشعاع قرار داد).

کیفیت شواهد مربوطه به تسکین درد گوش بعد از 48 تا 72 ساعت در رابطه با مقایسه‌ مربوط به ایبوپروفن در برابر پاراستامول در سطح پائین ارزیابی شد (محدودیت‌های مطالعه و سوالات مربوط به قابلیت کاربرد شواهد اعتماد ما به این نتایج را تحت‌الشعاع قرار داد)؛ کیفیت شواهد مربوط به تسکین درد گوش بعد از 24 ساعت و چهار تا هفت روز در سطح بسیار پائین ارزیابی شد (محدودیت‌های مطالعه و حجم نمونه کوچک اعتماد ما به این نتایج را تحت‌الشعاع قرار داد).

کیفیت شواهد مربوط به تمامی پیامدها در کارآزمایی‌هایی که به مقایسه ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی پرداخته بودند، بسیار پائین بود (محدودیت‌های مطالعه و حجم نمونه کوچک اعتماد ما به این نتایج را تحت‌الشعاع قرار داد).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

علیرغم توصیه‌های شفاف دستورالعمل درباره استفاده از پاراستامول یا NSAIDها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، شواهد موجود درباره اثربخشی این داروها در تسکین درد در کودکان مبتلا به AOM محدود است. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که هر دو پاراستامول و ایبوپروفن به عنوان تک‌درمانی نسبت به دارونما در تسکین کوتاه-مدت درد گوش در کودکان مبتلا به AOM اثربخش‌تر هستند. شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد بین ایبوپروفن و پاراستامول به لحاظ تسکین کوتاه-مدت درد گوش در کودکان مبتلا به AOM تفاوتی وجود دارد یا خیر، در حالی که داده‌های مربوط به اثربخشی ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی برای هر گونه نتیجه‌گیری قطعی کافی نبودند. برای تعیین نقش ایبوپروفن به عنوان ضمیمه پاراستامول، و سایر آنالژزیک‌ها از جمله قطره‌های بی‌حس کننده گوش (anaesthetic eardrops) برای کودکان مبتلا به AOM به پژوهش بیشتری نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM) شایع‌ترین بیماری عفونی در دوران کودکی و یک علت قابل توجه مبنی بر تجویز آنتی‌بیوتیک برای کودکان در سراسر جهان است. درد ناشی از عفونت گوش میانی و فشار پشت پرده گوش (eardrum) نشانه اصلی ابتلا به AOM است. درد گوش بارزترین تجربه کودکان مبتلا به این بیماری و والدین آنها است. از آنجایی که آنتی‌بیوتیک‌ها تنها مزایای محدودی ایجاد می‌کنند، درمان آنالژزیک (analgesic treatment) شامل پاراستامول (paracetamol) (استامینوفن (acetaminophen)) و داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) اساس مدیریت بیماری AOM در کودکان به حساب می‌آیند.

اهداف: 

هدف اولیه ما ارزیابی اثربخشی پاراستامول (استامینوفن) یا NSAIDها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان در تسکین درد در کودکان مبتلا به AOM بود. هدف ثانویه ما بررسی اثربخشی NSAIDها در مقایسه با پاراستامول در کودکان مبتلا به AOM بود.

روش‌های جست‌وجو: 

برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر شده، در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ شماره 7؛ جولای 2016؛ MEDLINE (Ovid؛ از 1946 تا آگوست 2016)؛ Embase (از 1947 تا آگوست 2016)؛ CINAHL (از 1981 تا آگوست 2016)، LILACS (از 1982 تا آگوست 2016) و Web of Science (از 1955 تا آگوست 2016) به جست‌وجو پرداختیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر غربال کردیم. برای دستیابی به کارآزمایی‌های در حال انجام و کامل شده در WHO ICTRP؛ ClinicalTrials.gov، و پایگاه ثبت کارآزمایی هلند (Netherlands Trial Registry; NTR) به جست‌وجو پرداختیم (تاریخ جست‌وجو: 19 آگوست 2016).

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که به مقایسه اثربخشی پاراستامول یا NSAIDها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، برای تسکین درد در کودکان مبتلا به AOM پرداخته بودند، وارد مرور کردیم. در جایی که می‌توانستیم داده‌های زیر-گروه مربوط به تسکین درد را در کودکان مبتلا به AOM به صورت مستقیم یا بعد از اخذ داده‌های اضافی از نویسندگان مطالعه به دست آوریم، کارآزمایی‌های مربوط به پاراستامول یا NSAIDها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، برای کودکان تب‌دار یا مبتلا به عفونت دستگاه تنفسی فوقانی (upper respiratory tract infections; URTI) را نیز وارد مرور کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده و داده‌های استخراج شده پرداختند. ما از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای اندازه‌گیری کیفیت کلی شواهد برای هر یک از پیامدهای مورد نظر استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

سه RCT (شامل 327 کودک) را که دارای سطح پائین تا متوسطی از خطر سوگیری (bias) بودند، وارد مرور کردیم.

یک RCT شامل 219 کودک مبتلا به AOM بود و از یک طرح گروه-موازی دوسو-کور با سه بازو برای مقایسه پاراستامول در برابر ایبوپروفن (ibuprofen) در برابر دارونما استفاده کرده بود. هم‌چنین به تمامی کودکان آنتی‌بیوتیک داده شد و کودکانی که دارای تب بیشتر از 39 درجه سانتی‌گراد بودند، می‌توانستند علاوه بر دریافت درمان‌های تحت مطالعه، پاراستامول نیز دریافت کنند (30 تا 60 میلی‌گرم).

RCT دیگر شامل 156 کودک مشکوک به تب (febrile children) بود (26 نفر از آنها مبتلا به AOM بودند). طرح مطالعه شامل یک طرح گروه-موازی دوسو-کور با سه بازو بود و به مقایسه پاراستامول در برابر ایبوپروفن در برابر ایبوپروفن به علاوه پاراستامول پرداخته بود.

سومین RCT شامل 889 کودک مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی بود (82 نفر از آنها مبتلا به AOM بودند). این مطالعه از یک طرح 3 در 2 در 2 فاکتوریل و با برچسب-باز (open-label) استفاده کرده و به مقایسه پاراستامول در برابر ایبوپروفن در برابر ایبوپروفن به علاوه پاراستامول پرداخته بود. شرکت‌کنندگان مطالعه برای قرار گرفتن در یکی از سه گروه درمان و هم‌چنین یکی از دو گروه دوزبندی (dosing groups) (منظم (regular) در برابر بر حسب نیاز (as required)) و دو گروه استنشاق بخار (steam inhalation) (بخار در برابر عدم بخار) تصادفی‌سازی شده بودند.

نویسندگان دو RCT، داده‌های زیر-گروه خام را درباره کودکان مبتلا به AOM ارائه کرده بودند. از داده‌های به دست آمده از کارآزمایی باقی‌مانده برای اجرای بررسی‌های مربوط به مقایسه پاراستامول در برابر دارونما (148 کودک) و ایبوپروفن در برابر دارونما (146 کودک) استفاده کردیم. داده‌های حاصل از تمامی RCTها نتایج مربوط به مقایسه ایبوپروفن را در برابر پاراستامول (183 کودک) دربر می‌گرفتند؛ داده‌های حاصل از دو RCT نتایج مربوط به مقایسه ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی (71 کودک) را دربر می‌گرفتند.

ما شواهدی اگرچه با کیفیت پائین، به دست آوردیم که نشان می‌داد هر دو پاراستامول و ایبوپروفن به عنوان تک‌درمانی در تسکین درد بعد از 48 ساعت، اثربخش‌تر از دارونما بودند (پاراستامول در برابر دارونما: نسبت کودکان با 10% درد در برابر 25%؛ RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.85؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول مزیت (NNTB)؛ 7؛ ایبوپروفن در برابر دارونما: نسبت کودکان با 7% درد در برابر 25%؛ RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.70؛ NNTB: 6). شواهد با کیفیت بسیار پائین پیشنهاد می‌کنند که حوادث جانبی بین کودکان تحت درمان با هر یک از پاراستامول، ایبوپروفن یا دارونما به طور قابل توجهی متفاوت نبود.

ما شواهد کافی‌ به دست نیاوردیم که نشان دهد بین ایبوپروفن و پاراستامول به لحاظ تسکین درد گوش بعد از 24 ساعت (2 RCT؛ 39 کودک؛ RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.18؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بعد از 48 تا 72 ساعت (3 RCT؛ 183 کودک؛ RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.54؛ شواهد با کیفیت پائین) و بعد از چهار تا هفت روز (2 RCT؛ 38 کودک؛ RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.17 تا 3.23؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) تفاوتی وجود داشت.

داده‌های مربوط به اثربخشی ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی از دو RCT‌ که داده‌های زیر-گروه خام مربوط به 71 کودک مبتلا به AOM را ارائه کرده بودند، به دست آمد. حجم نمونه کوچک، تخمین اثرگذاری غیر-دقیقی را ارائه کرده بود و به همین دلیل ما نمی‌توانستیم هیچ گونه نتیجه‌گیری قطعی انجام دهیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری