انسفالوپاتی کبدی چیست؟
انسفالوپاتی کبدی یک عارضه شایع و مخرب عصبی‌روانی (neuropsychiatric) ناشی از نارسایی حاد کبدی یا بیماری مزمن کبدی است. کبد در افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی، نمی‌تواند خون وریدی پورت (یک لوله بزرگ که خون را از روده کوچک به کبد می‌برد) را تمیز کند. به همین دلیل، سطوح آمونیوم خون و سطوح دیگر مواد سمی افزایش می‌یابند که منجر به آسیب مغزی می‌شود. انسفالوپاتی کبدی با مرگ‌و‌میر بسیار زیادی میان بیماران مبتلا به بیماری‌های کبدی، از جمله افرادی که در انتظار پیوند کبد هستند، ارتباط دارد.
استیل-ال-کارنیتین چیست؟
استیل-ال-کارنیتین ماده‌ای است که سطح خونی و مغزی آمونیوم را کاهش می‌دهد و ممکن است به عنوان یک عامل محافظ مغزی عمل کند.
هدف این مطالعه مروری
این مرور سیستماتیک کاکرین مزایا و آسیب‌های درمان افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی را با استیل-ال-کارنیتین علاوه بر ارائه مراقبت‌های استاندارد (لاکتولوز، آنتی‌بیوتیک‌ها و غیره) در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مداخله استیل-ال-کارنیتین علاوه بر مراقبت استاندارد ارزیابی کرد.
یافته‌های این مطالعه مروری
نویسندگان مرور، منابع علمی پزشکی را تا 10 سپتامبر 2018 بررسی کردند و پنج کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط را با مجموع 398 شرکت‌کننده شناسایی کردند. تمام کارآزمایی‌ها فقط توسط یک تیم از محققان در ایتالیا انجام شده بودند. همه آنها با خطر بالای سوگیری در نظر گرفته شدند و شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان بودند که باعث تخمین بالقوه بیش‌تر مزایا و احتمالا تخمین کم‌تر آسیب‌ها می‌شوند. صنعت داروسازی از هیچ کارآزمایی حمایت نکرد. کارآزمایی‌ها تجویز خوراکی یا داخل وریدی استیل-ال-کارنیتین را در برابر دارونما تست کردند. به نظر نمی‌رسد که این دارو در مقایسه با دارونما (داروی ساختگی غیر-فعال) تاثیری بر کیفیت زندگی، خستگی، یا حوادث جانبی غیر-جدی داشته باشد.
نقاط ضعف کارآزمایی‌های وارد شده در این مطالعه مروری
هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، داده‌هایی را در مورد مورتالیتی به هر علتی، حوادث جانبی جدی یا روزهای بستری شدن در بیمارستان مربوط به شرکت‌کنندگان گزارش نکردند. محققان آسیب‌های ناشی از استیل-ال-کارنیتین را به‌طور ضعیفی گزارش کردند، بنابراین پروفایل صدمات نامشخص باقی مانده‌اند. خطر سوگیری (bias)، عدم دقت و پیامد سوگیری گزارش‌دهی، همگی باعث می‌شود که قطعیت شواهد پائین یا بسیار پائین باشد. کاهش در سطوح آمونیوم خون در شرکت‌کنندگان درمان شده با استیل-ال-کارنیتین دیده شد، اما نویسندگان مطالعه هیچ گونه مزایای بالینی را مشاهده نکردند.
واضح است که کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیش‌تری برای ارزیابی مزایا و آسیب‌های استیل-ال-کارنیتین در مقایسه با دارونما در درمان افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید به خوبی طراحی شوند، توسط محققین مستقل اجرا شوند و همکاری داشته و شامل تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان باشند.
این مرورسیستماتیک کاکرین یک گروه ناهمگون را از پنج کارآزمایی با خطر بالای سوگیری و با خطر بالای خطاهای تصادفی تجزیه‌وتحلیل کرد که فقط توسط یک تیم پژوهشی انجام شده بودند. استیل-ال-کارنیتین را در برابر دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به سیروز با انسفالوپاتی کبدی آشکار یا مخفی ارزیابی کردیم. از این رو، هیچ داده‌ای در مورد این دارو برای انسفالوپاتی کبدی در نارسایی حاد کبدی نداریم. هیچ اطلاعاتی در مورد مورتالیتی به هر علتی، حوادث جانبی جدی یا روزهای بستری در بیمارستان پیدا نکردیم. هیچ تفاوت واضحی از لحظ تاثیر میان استیل-ال-کارنیتین و دارونما در رابطه با کیفیت زندگی، خستگی، و حوادث جانبی غیر-جدی پیدا نکردیم. استیل-ال-کارنیتین سطوح آمونیوم خون را در مقایسه با دارونما کاهش می‌دهد. کیفیت همه شواهد را به دلیل مشکلاتی در طراحی و اجرا، ناهمگونی، حجم کوچک نمونه و رویدادهای بسیار کم، بسیار پائین در نظر گرفتیم. پروفایل آسیب‌ها برای استیل-ال-کارنیتین در حال حاضر مشخص نیست. بر این اساس، ما به انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیش‌تری برای ارزیابی استیل-ال-کارنیتین در برابر دارونما مطابق با بیانیه SPIRIT و گزارش شده بر اساس بیانیه CONSORT نیاز داریم.
انسفالوپاتی کبدی یک عارضه شایع و مخرب عصبی‌روانی (neuropsychiatric) ناشی از نارسایی حاد کبدی یا بیماری مزمن کبدی است. به نظر می‌رسد که محتوای آمونیاک در خون، نقشی در توسعه انسفالوپاتی کبدی ایفا می‌کند. درمان انسفالوپاتی کبدی بسیار پیچیده است. استیل-ال-کارنیتین (acetyl-L-carnitine) ماده‌ای است که سمیّت آمونیاک را کاهش می‌دهد. این مرور مزایا و آسیب‌های استیل-ال-کارنیتین را برای بیماران مبتلا به انسفالوپاتی کبدی ارزیابی کرد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های استیل-ال-کارنیتین برای بیماران مبتلا به انسفالوپاتی کبدی.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ LILACS و Science Citation Index Expanded را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم. به دنبال کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیش‌تر از پورتال جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov بودیم. همه جست‌وجوهای الکترونیکی را تا 10 سپتامبر 2018 انجام دادیم. فهرست منابع انتشارات بازیابی شده و مقالات مروری را بررسی و وب‌سایت‌های FDA و EMA را جست‌وجو کردیم.
به جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده در هر شرایطی پرداختیم که افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی را وارد کرده بودند. کارآزمایی‌ها در صورتی برای ورود واجد شرایط بودند که استیل-ال-کارنیتین را به همراه مراقبت استاندارد (به عنوان مثال آنتی‌بیوتیک‌ها، لاکتولوز) در برابر دارونما (placebo) یا عدم تجویز استیل-ال-کارنیتین به‌علاوه مراقبت استاندارد مقایسه کرده بودند. ما به خوبی آگاه هستیم که با انتخاب کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، تمرکز بیش‌تری بر مزایای بالقوه نسبت به آسیب‌های بالقوه قرار دادیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم، خطر سوگیری (bias) را در هشت دامنه ارزیابی کردیم و داده‌ها را به روش تکراری و مستقل از هم استخراج کردیم. خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای پیامدهای پیوسته تخمین زدیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I² و D² اندازه‌گیری کردیم. تجزیه‌وتحلیل‌های خود را با متاآنالیزهای مدل اثرات تصادفی و اثر ثابت انجام دادیم. دامنه‌های خطر سوگیری را برای کنترل خطاهای سیستماتیک ارزیابی کردیم. کیفیت کلی داده‌ها را برای هر پیامد فردی با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
پنج کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شامل 398 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. همه کارآزمایی‌ها فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به سیروز بودند که به عنوان علت زمینه‌ای انسفالوپاتی کبدی شناخته شده بود. آنها شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به انسفالوپاتی کبدی مخفی یا آشکار بودند. تمام کارآزمایی‌ها در ایتالیا توسط یک تیم واحد انجام و استیل-ال-کارنیتین در مقایسه با دارونما مورد ارزیابی قرار گرفت. مداخله خوراکی شایع‌ترین روش تجویز بود. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند و قدرت کافی نداشتند. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها توسط صنعت داروسازی تحت حمایت قرار نگرفته بودند.
هیچ یک از کارآزمایی‌های شناسایی شده، اطلاعاتی را در مورد مورتالیتی به هر علتی، حوادث جانبی جدی یا تعداد روزهای بستری در بیمارستان گزارش نکردند. فقط یک کارآزمایی کیفیت زندگی را با استفاده از فرم کوتاه مقیاس (SF)-36 ارزیابی کرد (67 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تاثیرات استیل-ال-کارنیتین در مقایسه با دارونما بر سلامت عمومی در 90 روز نامطمئن است (MD: -6.20 نقطه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.51- تا 2.89-). نتایج برای دامنه‌های اضافی SF-36 نیز نامطمئن هستند. یک کارآزمایی خستگی را با استفاده از تست Wessely and Powell ارزیابی کرد (121 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تاثیرات در افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی با درجه متوسط (خستگی ذهنی: MD: 0.40 نقطه؛ 95% CI؛ 0.21- تا 1.01؛ خستگی جسمانی: MD: -0.20 نقطه؛ 95% CI؛ 0.92- تا 0.52-) و انسفالوپاتی کبدی با درجه خفیف (خستگی ذهنی: MD: -0.80 نقطه؛ 95% CI؛ 1.48- تا 0.12-؛ خستگی جسمانی: 0.20 نقطه؛ 95% CI؛ 0.72- تا 1.12) نامطمئن هستند. متاآنالیز نشان داد که کاهش در سطوح خونی آمونیوم با استیل-ال-کارنیتین در مقایسه با دارونما دیده می‌شود (:MD 13.06 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 17.24- تا 8.99-؛ 387 شرکت‌کننده؛ 5 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اینکه استیل-ال-کارنیتین در برابر دارونما خطر حوادث جانبی غیر-جدی را افزایش می‌دهد یا خیر، نامشخص است (8/126 (6.34%) در برابر 3/120 (2.50%)؛ RR: 2.51؛ 95% CI؛ 0.68 تا 9.22؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). به‌طور کلی، داده‌های حوادث جانبی به‌طور ضعیفی گزارش شده و آسیب‌ها ممکن است دست‌کم گرفته شده باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.