نقش اتانول (الکل) در پیشگیری از زایمان زودرس

زایمان زودرس یعنی نوزاد در کمتر از هفته 37 بارداری متولد شود. این نوزادان عموما بیمارتر بوده و احتمال زنده ماندن آنها کمتر از نوزادانی است که در زمان ترم متولد می‌شوند. نوزادان نارس نیز بیشتر احتمال دارد دچار ناتوانی شده و هر چه زودتر به دنیا بیایند، احتمال بروز مشکلات در آنها بیشتر می‌شود. حتی به تعویق انداختن کوتاه‌-مدت زایمان زودرس می‌تواند پیامدها را برای نوزادان بهبود بخشد، زیرا این تعویق به مادر زمان می‌دهد تا برای کمک به رشد ریه‌های نوزاد یک تزریق استروئید پیش از زایمان دریافت کند. به تعویق افتادن کوتاه‌-مدت زایمان زودرس هم‌چنین ممکن است باعث شود مادر، در صورت لزوم، به جایی که مراقبت‌های تخصصی بیشتری برای نوزاد در دسترس باشد، منتقل شود.

داروهایی که برای امتحان کردن و توقف زایمان استفاده می‌شوند، توکولیتیک (tocolytics) نامیده می‌شوند. این داروها برای زنانی که زایمان نارس دارند، تجویز می‌شوند تا انقباضات رحمی را متوقف یا آنها را آرام کنند. یکی از نخستین داروهایی که برای آرام کردن یا توقف انقباضات استفاده می‌شد، اتانول (ethanol) بود، اگرچه به دلیل نگرانی‌های مربوط به بی‌خطری آن هم برای مادر و هم برای نوزادش، معمولا در طبابت فعلی استفاده نمی‌شود. در این مرور، به مطالعات منتشر شده نگاهی انداختیم تا ببینیم اتانول در به تعویق انداختن زایمان و بهبود پیامدها برای نوزادان موثر است یا خیر، و هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که اتانول بهتر از دیگر انواع توکولیتیک‌های مورد استفاده برای به تعویق انداختن زایمان و زایمان نارس است یا خیر.

برای به دست آوردن شواهد کارآزمایی‌ها در 31 می 2015 به جست‌وجو پرداختیم و 12 کارآزمایی را یافتیم که در مجموع شامل 1586 زن بودند، برخی اتانول را با دارونما (placebo) و برخی دیگر اتانول را با سایر توکولیتیک‌ها (در این مثال، همه بتامیمتیک‌ها (betamimetics)) مقایسه کردند. کارآزمایی‌های گنجانده شده در این مرور، عمدتا مطالعاتی با کیفیت پائین در نظر گرفته شدند.

برای مقایسه ما، یعنی اتانول در برابر دارونما (placebo) (دو کارآزمایی، 77 زن). ما دریافتیم که اتانول برای هیچ یک از پیامدهای مورد مطالعه بهتر از دارونما (آب قند) نبود: زایمان < 48 ساعت پس از ورود به کارآزمایی (یک کارآزمایی، 35 زن) یا مورتالیتی نوزادان (یک کارآزمایی، 35 زن). عوارض جانبی جدی مادری و مورتالیتی پری‌ناتال گزارش نشدند. هیچ تفاوتی در پیامدهای دیگر بین گروه‌ها وجود نداشت: زایمان زودرس < 37 هفته یا < 34 هفته؛ پیامد جدی نوزاد؛ سندرم الکلی جنینی (fetal alcohol syndrome)/طیف اختلالات الکلی جنینی؛ یا جثه کوچک برای سن بارداری.

هم‌چنین اتانول را با دیگر داروهای توکولیتیک مقایسه کردیم (نه کارآزمایی با 1438 زن؛ همه کارآزمایی‌ها داروهای بتامیمتیک را مورد مطالعه قرار دادند). ما دریافتیم که اتانول در به تعویق انداختن زایمان تا پس از هفته 34 بارداری بدتر از سایر داروهای بتامیمتیک بود و منجر به نرخ بالاتری از تولد نوزادان کم-وزن هنگام تولد، نوزادان با مشکلات تنفسی در بدو تولد و مرگ‌ومیر نوزادان شد (اگرچه تفاوت واضحی در مرگ‌ومیرهای نوزادان وجود نداشت، آنالیزهای خود را محدود به مطالعاتی با کیفیت بهتر کردیم)، با این حال، متوجه شدیم که در مقایسه با بتامیمتیک‌ها، عوارض جانبی اتانول برای مادر کمتر از آن بود که نیاز به قطع یا تغییر دارو داشته باشد، اگرچه این نتیجه بر اساس سه کارآزمایی کوچک است. هیچ تفاوتی در دیگر پیامدهای ثانویه زایمان زودرس < 37 هفته، تعداد روزهای تاخیر در زایمان یا عوارض جانبی کلی مادر وجود نداشت.

به‌طور کلی، هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه اتانول در به تعویق انداختن زایمان و زایمان نارس بهتر از دارونما عمل می‌کند، نیافتیم. در حالی که شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد اتانول ممکن است بهتر از بتامیمتیک‌ها تحمل شود، دریافتیم که اتانول به اندازه بتامیمتیک‌ها در به تعویق انداختن زایمان و زایمان نارس موثر نیست. هیچ یک از مطالعات طولانی-مدت نبودند و بنابراین هیچ یک از آنها خطر اتانول را برای نوزادان مبتلا به سندرم الکلی جنینی که می‌تواند باعث عقب‌ماندگی ذهنی شود، گزارش نکرد.

برای ارزیابی تاثیر استفاده از اتانول در پیشگیری از زایمان زودرس نیازی به انجام مطالعات جدید وجود ندارد. با این حال، انجام مطالعاتی با پیگیری طولانی-مدت روی نوزادان متولد شده از مادران حاضر در مطالعات فعلی، به منظور ارزیابی خطر وضعیت تکامل سیستم عصبی در طولانی-مدت، مفید خواهد بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور مبتنی بر شواهد حاصل از دوازده مطالعه است که عمدتا کیفیت پائینی داشتند. شواهدی در دست نیست که نشان دهد اتانول در مقایسه با دارونما یک توکولیتیک موثر است. شواهدی وجود دارد که اتانول ممکن است بهتر از دیگر توکولیتیک‌ها (در این مورد بتامیمتیک‌ها) تحمل شود، اما این نتیجه بر اساس مطالعات اندک و حجم نمونه کوچک است و بنابراین باید با احتیاط تفسیر شود. به نظر می‌رسد اتانول در پیشگیری از زایمان زودرس در مواقع تهدید به زایمان نارس نسبت به بتامیمتیک‌ها در رتبه پائین‌تری قرار دارد.

به دلیل نگرانی‌های مربوط به بی‌خطری اتانول برای مادر و نوزادش، دیگر در بالین از آن استفاده نمی‌شود. نیازی به مطالعات جدید برای ارزیابی تاثیر استفاده از اتانول در پیشگیری از زایمان زودرس در مواقع تهدید به زایمان نارس وجود ندارد. با این حال، انجام مطالعاتی با پیگیری طولانی-مدت روی نوزادان متولد شده از مادران حاضر در مطالعات فعلی، به منظور ارزیابی خطر وضعیت تکامل سیستم عصبی در طولانی-مدت، مفید خواهد بود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

زایمان زودرس علت اصلی مرگ‌ومیر و ناتوانی نوزادان در سراسر جهان به شمار می‌آید. طیف گسترده‌ای از عوامل توکولیتیک (tocolytic) برای به تاخیر انداختن زایمان در زنان در معرض زایمان نارس استفاده شده‌اند. یکی از نخستین توکولیتیک‌هایی که برای این منظور استفاده ‌شد، اینفیوژن اتانول (ethanol) بود، اگرچه به دلیل نگرانی‌های مربوط به بی‌خطری (safety) آن هم برای مادر و هم برای نوزادش، معمولا در بالین استفاده نمی‌شود.

اهداف: 

تعیین اثربخشی اتانول در توقف زایمان نارس، پیشگیری از زایمان زودرس، و تاثیر اتانول بر پیامدهای نوزادی.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register)؛ (31 می 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعات تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده را وارد مرور کردیم. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌هایی با طراحی متقاطع برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند. مطالعاتی را که به صورت چکیده منتشر شدند، فقط در صورتی وارد کردیم که اطلاعات کافی را در مورد روش‌ها و پیامدهای مرتبط ارائه دادند. اگر کارآزمایی‌ها اینفیوژن اتانول را برای توقف زایمان نارس در برابر دارونما (placebo)/کنترل یا در برابر دیگر داروهای توکولیتیک مقایسه ‌کردند، وارد مرور ‌شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مرور و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. حداقل دو نویسنده مرور به‌طور جداگانه داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها بررسی شد.

نتایج اصلی: 

دوازده کارآزمایی، شامل 1586 زن، معیارهای ورود را به این مرور داشتند. در یک کارآزمایی پیامدهای مورد نظر این مرور گزارش نشدند.

خطر سوگیری در مطالعات وارد شده: مطالعات وارد شده به دلیل ارائه گزارش ناکافی از متدولوژی، عموما کیفیت پائینی داشتند. فقط سه کارآزمایی خطر پائین سوگیری را برای تولید تصادفی توالی و یک کارآزمایی خطر پائین سوگیری را برای پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی شرکت‌کنندگان داشت. بیشتر مطالعات در این زمینه‌های کلیدی، با خطر بالا یا نامطمئن سوگیری روبه‌رو بودند.

مقایسه 1: اتانول در برابر دارونما/کنترل (دو کارآزمایی، 77 زن)

اتانول در مقایسه با گروه کنترل دریافت کننده داروهای مسکّن و محلول دکستروز (dextrose)، هیچ یک از پیامدهای اولیه را بهبود نبخشید: انجام زایمان < 48 ساعت پس از ورود به کارآزمایی (یک کارآزمایی، 35 زن؛ خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 2.00)، یا مورتالیتی نوزادان (یک کارآزمایی، 35 زن؛ RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.31 تا 3.58). عوارض جانبی جدی مادری و مورتالیتی پری‌ناتال توسط هیچ یک از دو کارآزمایی مربوط به این مقایسه گزارش نشدند. عوارض جانبی مادر (به‌طور کلی) گزارش نشدند، اما یک کارآزمایی (42 زن) گزارش داد که هیچ موردی از عارضه جانبی در مادر که نیاز به قطع یا تغییر دارو داشته باشد، در هیچ گروهی رخ نداد. یک کارآزمایی تاخیر تا زمان زایمان را گزارش کرد، اما این پیامد به صورت میانه (median) و بدون ذکر انحراف معیار (standard deviation; SD) گزارش شد (میانه 19 روز در گروه اتانول در برابر «کمتر از 1» روز در گروه گلوکز/آب). هیچ تفاوتی در هیچ یک از پیامدهای ثانویه گزارش شده وجود نداشت: زایمان زودرس < 34 هفته یا < 37 هفته؛ پیامد جدی نوزاد؛ سندرم الکلی جنینی (fetal alcohol syndrome)/طیف اختلالات الکل جنینی؛ یا جثه کوچک برای سن بارداری.

مقایسه 2: اتانول در برابر دیگر توکولیتیک‌ها (بتامیمتیک‌ها (betamimetics)) (نه کارآزمایی، 1438 زن)

در مقایسه با بتامیمتیک‌ها (تنها توکولیتیک مورد استفاده به عنوان مقایسه کننده در این مطالعات)، اتانول با تفاوت واضحی در نرخ زایمان < 48 ساعت پس از ورود به کارآزمایی (دو کارآزمایی، 130 زن؛ میانگین RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.37؛ Tau² = 0.19؛ I² = 59%، نرخ مشابه مورتالیتی پری‌ناتال (شش کارآزمایی، 698 زن؛ RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.84)، نرخ بالاتر مورتالیتی نوزادان (هشت کارآزمایی، 1238 زن؛ RR: 1.43؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.02)، نرخ بالاتر زایمان زودرس در < 34 هفته (دو کارآزمایی، 599 زن؛ RR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.19)، نرخ بالاتر سندرم زجر تنفسی نوزادان (سه کارآزمایی، 823 زن؛ RR: 1.76؛ 95% CI؛ 1.33 تا 2.33)، و نرخ بالاتر نوزادان کم-وزن هنگام تولد < 2500 گرم (پنج کارآزمایی، 834 زن؛ RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.54) همراه بود. این پیامدها احتمالا همگی مربوط به میزان کمتر بروز زایمان زودرس است که با سایر توکولیتیک‌ها مشاهده می‌شود، که در همه این مقایسه‌ها از بتامیمتیک‌ها استفاده شد. عوارض جانبی جدی مادر در هیچ یک از نه مورد گزارش کارآزمایی دیده نشد. با این حال، اتانول به سمت نرخ پائین‌تری از عوارض جانبی مادری گرایش داشت که نیاز به قطع یا تغییر دارو داشتند (سه کارآزمایی، 214 زن؛ RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.97). هیچ تفاوتی در دیگر پیامدهای ثانویه زایمان زودرس < 37 هفته، تعداد روزهای تاخیر در زایمان یا عوارض جانبی کلی مادر وجود نداشت.

آنالیز حساسیت برنامه‌ریزی شده، به استثنای کارآزمایی‏‌های شبه-تصادفی‏‌سازی‏ شده، نتایج حاصل از آنالیزهای پیامد اولیه را به صورت قابل توجهی تغییر نداد، به استثنای مورتالیتی نوزادان که دیگر تفاوت واضحی را بین گروه‌های اتانول و دیگر گروه‌های توکولیتیک نشان نمی‌دهد (3 کارآزمایی، 330 زن؛ RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.82 تا 2.72).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری