نکته اصلی
بر اساس یافته‌های مطالعات کمتر از شش ماه، تفاوت بین آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی اثر (LAMA) و بتا2-آگونیست‌های طولانی اثر (LABA) عمدتا کوچک یا نامشخص هستند. شواهد کنونی برای حمایت از استفاده از LAMA به جای LABA برای افرادی که آسم آنها با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی کنترل نمی‌شود، به اندازه کافی قوی نیست.
چرا این سوال مهم است؟
افراد مبتلا به آسم که به خوبی کنترل نشده، اغلب دچار حملاتی می‌شوند که نیاز به درمان و زمان بیشتری در بیمارستان دارد.
عوامل LABA داروهای استنشاقی هستند که در زمانی که کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به تنهایی مفید نیستند، می‌توانند نشانه‌های آسم را بهبود بخشیده و احتمال بروز حملات آسم را کاهش دهند، اما وقوع عوارض جانبی جدی را نیز در پی دارند. عوامل LAMA، نوع دیگری از داروی استنشاقی که در حال حاضر برای دیگر بیماری‌های ریوی استفاده می‌شوند، یک گزینه درمانی جدید احتمالی برای این گروه از افراد مبتلا به آسم هستند.
ما چطور به این سوال پاسخ دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) بودیم که LAMA را با LABA، هر دو در بالای کورتیکواستروئیدهای استنشاقی، برای حداقل 12 هفته مقایسه کردند. دو محقق تمام مطالعات احتمالی منتشر شده و منتشر نشده را که از چندین بانک اطلاعاتی و وب سایت پیدا کردیم، بررسی کردند تا فهرستی را از مطالعات بیابند که به سوال مورد نظر ما نگاه کردند. آخرین جست‌وجوها در اپریل 2015 انجام شد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما نتوانستیم بگوییم که افراد دریافت کننده LAMA نسبت به افرادی که LABA مصرف کردند، بیشتر یا کمتر احتمال داشت به کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای مدیریت بالینی حمله آسم نیاز داشته باشند، زیرا افراد زیادی به آنها نیاز نداشتند و مطالعات نتایج متفاوتی را نشان دادند؛ به‌طور کلی از هر 1000 نفر، سه نفر دیگر ممکن است دچار حمله آسم با LAMA شوند، اما نتیجه واقعی می‌تواند بین 29 مورد کمتر تا 61 مورد کمتر از زمانی باشد که شما یک LABA مصرف کرده باشید. به‌طور مشابه، برای قضاوت در مورد اینکه یک درمان بهتر از دیگری بود یا خیر، تعداد بسیار کمی از افراد در مطالعات دچار عوارض جانبی جدی یا حملات آسم شدند که نیاز به درمان فوری پزشکی پیدا کنند.
مطالعات نشان دادند که LAMAها ممکن است کمی بهتر از LABA برای عملکرد ریه بوده (چقدر ریه‌های شما خوب کار می‌کنند)، و LABAها برای کیفیت زندگی کمی بهتر باشند، اما تفاوت‌ها اندک بوده و نتوانستیم بگوییم که برای اکثر پیامدها، کدام عامل دارویی بهتر از دیگری بود.
نتایج بیشتر بر اساس چهار مطالعه خوب با مشارکت حدود 2000 نفر بودند، که بین 14 و 24 هفته طول کشیدند. تمام مطالعات یک داروی LAMA را به نام تیوتروپیوم (tiotropium) بررسی کردند.
شواهد مستقیم LAMA در مقابل LABA به عنوان درمان کمکی در حال حاضر محدود به مطالعات کمتر از شش ماه و در مقایسه تیوتروپیوم (Respimat) با سالمترول است، و نمی‌دانیم که آنها چگونه از نظر تشدید حملات و عوارض جانبی جدی مقایسه می‌شوند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که LAMAها مزایای کمی را نسبت به LABA بر برخی از معیارهای عملکرد ریه نشان می‌دهند، و شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که LABAها برای کیفیت زندگی اندکی بهتر هستند، اما تفاوت‌ها همگی کوچک بودند. با توجه به پایه شواهد بسیار بزرگتر برای LABA در مقابل دارونما (placebo) برای افرادی که آسم آنها به خوبی با ICS کنترل نمی‌شود، شواهد فعلی به اندازه کافی قوی نیستند که بگوییم LAMA می‌تواند جایگزین LABA به عنوان درمان کمکی شود.
نتایج حاصل از این مرور، در کنار نتایج مرورهای مرتبطی که استفاده از LAMA را در برابر سناریوهای بالینی دیگر ارزیابی می‌کنند، به تعریف نقش این داروها در مدیریت آسم کمک خواهد کرد، و این مرور باید با انتشار نتایج حاصل از کارآزمایی‌های آینده به‌روز شود.
آسم کنترل نشده و تشدید حملات قابل پیشگیری، فشار قابل‌توجهی را بر سیستم خدمات مراقبت سلامت وارد می‌کند، و اغلب به داروهای بیشتر، بستری شدن در بیمارستان یا درمان در بخش اورژانس نیاز دارد.
بتا2-آگونیست‌های طولانی اثر (LABA) درمان کمکی ترجیحی برای بزرگسالان مبتلا به آسم است که نشانه‌های آنها با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) به خوبی کنترل نمی‌شوند، اما نگرانی‌های بی‌خطری (safety) مهمی در آسم دارند. آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی اثر (Long-acting muscarinic antagonist; LAMA) اثربخشی خود را در بیماری مزمن انسدادی ریه اثبات کرده و اکنون به عنوان یک درمان کمکی جایگزین برای افراد مبتلا به آسم کنترل‌نشده در نظر گرفته می‌شوند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری افزودن LAMA به ICS در مقایسه با افزودن LABA برای بزرگسالانی که آسم آنها فقط با ICS به خوبی کنترل نمی‌شود.
پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register; CAGR) را از ابتدا تا اپریل 2015 جست‌وجو کرده، و هیچ محدودیتی در زبان نگارش مقاله نداشتیم. منابع بیشتر را برای انتخاب مطالعات منتشر نشده جست‌وجو کردیم، از جمله ClinicalTrials.gov، پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت، فهرست منابع مطالعات اولیه و مرورهای موجود، و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های تولید کنندگان. آخرین جست‌وجو در اپریل 2015 انجام شد.
به جست‌وجوی RCTهای موازی و متقاطع (cross-over) پرداختیم که در آنها بزرگسالانی که آسم آنها به خوبی با فقط ICS کنترل نشده بود، به صورت تصادفی برای دریافت LAMA کمکی یا LABA کمکی به مدت حداقل 12 هفته اختصاص داده شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوهای الکترونیکی و اضافی را غربالگری کرده و داده‌ها را از گزارش‌های مطالعه استخراج کردند. از Covidence برای غربالگری مجدد، استخراج ویژگی‌های مطالعه و داده‌های عددی، و رتبه‌بندی خطر سوگیری (bias) استفاده کردیم.
پیامدهای اولیه از پیش مشخص شده، تشدید بیماری نیازمند به دریافت کورتیکواستروئیدهای خوراکی (oral corticosteroids; OCS)، کیفیت زندگی و عوارض جانبی جدی بودند.
هشت مطالعه را وارد کردیم که معیارهای ورود را داشتند، اما چهار مطالعه دوسو کور و دوگانه ساختگی (double-dummy) با حضور حدود 2000 بیمار در آنالیزها غالب بودند. این چهار کارآزمایی بین 14 و 24 هفته طول کشیده، و همگی تیوتروپیوم (tiotropium) (معمولا Respimat) را با سالمترول (salmeterol) در بالای دوزهای متوسط ICS مقایسه کردند.
مطالعاتی که تشدیدهای حملاتی را گزارش کردند که نیاز به OCS داشتند، تفاوتی را بین این دو درمان کمکی نشان ندادند، اما به دلیل ناهماهنگی بین مطالعات و به دلیل اینکه فواصل اطمینان (CI) شامل مزایای قابل‌توجهی از هر یک از درمان‌ها بود، اعتماد ما به تاثیر مداخله کاهش یافت (نسبت شانس (OR): 1.05؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.18؛ 1753 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه)؛ سه نفر بیشتر در هر 1000 نفر ممکن است روی درمان LAMA دچار تشدید حملات شوند، اما CIها از 29 مورد کمتر تا 61 مورد بیشتر متغیر بود. هم‌چنین عدم دقت برای عوارض جانبی جدی و تشدید حملات که نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشتند، مساله‌ای بود که با رتبه پائین (عوارض جانبی جدی) و بسیار پائین (تشدیدهایی که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند) کیفیت شواهد همراه بود، زیرا رویدادهای بسیار کمی در آنالیزها وجود داشت.
افراد دریافت کننده LAMA در دو مقیاس سنجش کیفیت زندگی (پرسشنامه کیفیت زندگی آسم ( Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) و کنترل آسم (پرسشنامه کنترل آسم؛ Asthma Control Questionnaire; ACQ)) امتیاز کمی بدتر به دست آوردند؛ شواهد با کیفیت بالا رتبه‌بندی شدند، اما تاثیرات مداخله کوچک بوده و بعید بود که از نظر بالینی قابل‌توجه باشند (AQLQ: تفاوت میانگین (MD): 0.12-؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.05-؛ 1745 شرکت‌کننده؛ 1745؛ 4 مطالعه؛ ACQ: MD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.13؛ 1483 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه).
شواهدی وجود دارد که از مزایای اندک LAMA نسبت به LABA برای عملکرد ریه حمایت می‌کند، از جمله در معیار ترجیحی از پیش تعیین شده ما از طریق حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) (MD؛ 0.05 لیتر؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.09؛ 1745 شرکت‌کننده، 4 مطالعه). با این حال، تاثیرات مداخله روی دیگر معیارها متفاوت بود، و مشخص نیست که بزرگی تفاوت‌ها از نظر بالینی قابل‌توجه بودند یا خیر.
افراد بیشتری از گروه LAMA دچار عوارض جانبی شدند اما تفاوت آن با LABA از نظر آماری معنی‌دار نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.