پیشینه
حضور میکروارگانیسم‌ها، از جمله باکتری‌ها در محل زخم بعد از جراحی می‌تواند منجر به بروز عفونت‌های محل جراحی (surgical site infections) برای بیمار گردد. این عفونت‌ها می‌تواند منجر به افزایش هزینه مراقبت سلامت شده، زمان التیام زخم‌ها را به تاخیر انداخته و باعث درد شوند. آنتی‌بیوتیک‌ها داروهایی هستند که باکتری‌ها را نابود یا از تکثیر آنها پیشگیری می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند از طریق دهان خورده شوند (خوراکی)، به صورت مستقیم به داخل وریدها تزریق شوند (داخل وریدی) یا به صورت مستقیم روی سطح پوست مالیده شوند (موضعی). آنتی‌بیوتیک‌های موضعی معمولا بعد از جراحی برای زخم‌ها استفاده می‌شوند زیرا اعتقاد بر آن است که آنها از ایجاد عفونت در محل جراحی پیشگیری می‌کنند. گفته می‌شود که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به صورت موضعی نسبت به استعمال خوراکی یا داخل وریدی دارای مزیت است. از آنجایی که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی فقط روی قسمت‌هایی از بدن اثر می‌کنند که از آنها در آن قسمت‌ها استفاده شده، احتمال بروز تاثیرات ناخواسته از جمله تهوع و اسهال بر کل بدن کمتر است. هم‌چنین اعتقاد بر آن است که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی شانس مقاومت آنتی‌بیوتیکی (تغییر باکتری‌ها برای مقاوم شدن در برابر درمان) را کاهش می‌دهند. با وجود این، آنتی‌بیوتیک‌های موضعی می‌توانند تاثیرات ناخواسته نیز داشته باشند، که شایع‌ترین آن ایجاد واکنش‌های آلرژیک روی پوست (درماتیت تماسی) است، که می‌تواند منجر به ایجاد قرمزی، خارش و درد در ناحیه‌ای شود که آنتی‌بیوتیک موضعی در آن ناحیه استفاده شده است.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را درباره اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در پیشگیری از عفونت در محل جراحی در صورت استفاده مستقیم در ناحیه زخم‌ها بعد از جراحی مرور کردیم. تمرکز ما روی تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های موضعی بر نوعی از زخم‌های جراحی بود که در آنها لبه‌های زخم در حالت نزدیک به یکدیگر نگه داشته می‌شوند، بنابراین زخم بسیار آسان‌تر بهبود می‌یابد (این حالت تحت عنوان بهبود به روش ترمیم اولیه (healing by primary intention) شناخته می‌شود). لبه‌های این زخم‌ها می‌تواند به کمک انواع بخیه (stitches)، قلاب (staples)، گیره (clips) یا چسب (glue) نزدیک یکدیگر نگه داشته شوند.
آنچه ما به دست آوردیم
در می 2016 برای شناسایی حداکثر مطالعات مرتبطی که به بررسی موشکافانه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی بر بهبود زخم‌های جراحی به روش ترمیم اولیه پرداخته بودند، به جست‌وجو پرداختیم. ما توانستیم 14 مطالعه را که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی با عدم درمان، یا با آنتی‌سپتیک‌ها (antiseptics) (یعنی سایر روش‌های درمان به کار گرفته شده روی پوست برای پیشگیری از بروز عفونت باکتریایی)، و با سایر آنتی‌بیوتیک‌های موضعی پرداخته بودند، شناسایی کنیم. هشت مورد از این کارآزمایی‌ها شامل جراحی عمومی و شش مورد از آنها شامل جراحی پوست (dermatological surgery) (نوعی جراحی که فقط پوست را دربر می‌گیرد) بودند. بسیاری از مطالعات کوچک بودند، به لحاظ کیفیت در سطح پائینی قرار داشته یا در معرض خطر سوگیری (bias) بودند. بعد از بررسی همه آنها، نویسندگان دریافتند که خطر ابتلا به عفونت در محل جراحی به دنبال استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی بعد از جراحی در مقایسه با یک آنتی‌سپتیک یا عدم درمان احتمالا کاهش یافته بود. از آنجایی که بروز عفونت یک رویداد نادر بعد از جراحی است، نرخ واقعی کاهش عفونت به دنبال استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با آنتی‌سپتیک به طور میانگین 4.3% و در مقایسه با عدم درمان 2% بود. برای پیشگیری از وقوع یک مورد عفونت در محل زخم به طور میانگین به 24 نفر بیمار جهت درمان با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به جای آنتی‌سپتیک، و 50 نفر بیمار جهت درمان با آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با عدم درمان نیاز خواهد بود. چهار مطالعه بروز درماتیت تماسی آلرژیک را گزارش کرده بودند اما شواهد کافی برای تعیین اینکه درماتیت تماسی آلرژیک در اثر استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی نسبت به آنتی‌سپتیک‌ها یا عدم درمان، معمولا بیشتر از این حد رخ داده یا خیر، کافی نبود و این موضوع بهتر است پیش از تصمیم‌گیری برای استفاده از آنها نیز مورد بررسی قرار گیرد.
این خلاصه به زبان ساده تا می 2016 به‌روز است.
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی مورد استفاده برای بهبود زخم‌های جراحی به روش ترمیم اولیه احتمالا خطر بروز SSI را نسبت به عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک و نسبت به آنتی‌سپتیک‌های موضعی کاهش می‌دهند (شواهد با کیفیت متوسط). با توجه به تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های موضعی بر بروز پیامدهای جانبی از جمله درماتیت تماسی آلرژیک به دلیل کمبود قدرت آماری (حجم نمونه کوچک) نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم. هم‌چنین با توجه به اثر افزایش استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی بر مقاومت آنتی‌بیوتیک نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم. تاثیرات نسبی آنتی‌بیوتیک‌های موضعی مختلف مشخص نیستند.
عفونت‌های محل جراحی (surgical site infections; SSI) می‌تواند روند بهبود زخم را به تاخیر انداخته، پیامد زیبایی (cosmetic outcome) را مختل کرده و هزینه مراقبت سلامت را افزایش دهند. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی برخی مواقع برای کاهش مواجهه با آلاینده‌های میکروبی بعد از پروسیجرهای جراحی با هدف کاهش بروز SSIها مورد استفاده قرار می‌گیرند.
هدف اولیه این مرور تعیین این موضوع بود که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی برای بهبود زخم‌های جراحی به روش ترمیم اولیه باعث کاهش بروز SSI می‌شود یا خیر و اینکه این کار بروز پیامدهای جانبی (درماتیت تماسی آلرژیک (allergic contact dermatitis)، عفونت با الگوهای مقاومت آنتی‌بیوتیکی و آنافیلاکسی (anaphylaxis) را افزایش می‌دهد یا خیر.
ما در می 2015 در پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (استنادات در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL به جست‌وجو پرداختیم. هم‌چنین برای شناسایی مطالعات در حال انجام، در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی و برای شناسایی کارآزمایی‌های واجد شرایط بیشتر در فهرست کتاب‌شناختی‌های انتشارات مرتبط به جست‌وجو پرداختیم. هیچ نوع محدودیتی به لحاظ زبان انتشار، زمان یا محیط اجرای مطالعه اعمال نشد. به منظور حصول اطمینان از دقت و صحت مطالعات وارد شده، جست‌وجو مجددا در می 2016 تکرار شد.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)؛ و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای که به بررسی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (با هر فرمولاسیونی شامل بانداژهای آغشته به انواع مسکن‌ها (impregnated dressings)) در افراد مبتلا به زخم‌های ناشی از جراحی بهبود یافته به روش ترمیم اولیه پرداخته بودند، برای ورود به مرور واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعات و به صورت مستقل به استخراج داده‌ها پرداختند. سپس دو نویسنده به بررسی خطر سوگیری (bias) در مطالعات پرداختند. خطرات نسبی برای متغیرهای دو-حالتی محاسبه شدند، و در مواقعی که تعداد کافی از کارآزمایی‌های قابل مقایسه در دسترس بودند، کارآزمایی‌ها در قالب متاآنالیز (meta-analysis) تجمیع شدند.
در مجموع 10 مورد RCT و چهار کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده با 6466 شرکت‌کننده با معیارهای ورود به مرور مطابقت داشتند. شش مطالعه پروسیجرهای جزئی (minor procedures) به اجرا درآمده در بخش سرپایی یا بخش اورژانس و هشت مطالعه جراحی اصلی به اجرا درآمده در اتاق عمل را دربر می‌گرفتند. از نه آنتی‌بیوتیک موضعی مختلف در مطالعات استفاده شده بود. ما دو کارآزمایی سه بازویی، دو کارآزمایی چهار بازویی و 10 کارآزمایی دو بازویی را وارد مرور کردیم. مطالعات، گروه‌های کنترل را دربر می‌گرفتند؛ یک آنتی‌بیوتیک موضعی جایگزین (دو مطالعه)، آنتی‌سپتیک موضعی (شش مطالعه) و عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی (10 مطالعه) شامل پماد بی‌اثر (پنج مطالعه)، عدم درمان (چهار مطالعه) و یک مطالعه یک بازویی از هر کدام از انواع گروه‌های کنترل نامبرده.
خطر سوگیری میان 14 مطالعه متنوع بود. هفت مطالعه خطر سوگیری بالا، پنج مطالعه خطر سوگیری نامشخص و دو مطالعه خطر سوگیری پائینی داشتند. بیشتر خطرات سوگیری مربوط به خطر سوگیری انتخاب بود.
دوازده مورد از مطالعات (6259 شرکت‌کننده) نرخ‌های بروز عفونت را گزارش کرده بودند، اگرچه ما نتوانستیم داده‌های مربوط به این پیامد را از یک مطالعه استخراج کنیم. چهار مطالعه (3334 شرکت‌کننده) درماتیت تماسی آلرژیک را به عنوان پیامد اندازه‌گیری کرده بودند. چهار مطالعه سواب‌های مثبت زخم (positive wound swabs) را برای الگوهای مقاومت آنتی‌بیوتیکی اندازه‌گیری کرده بودند، به طوری که برای آنها هیچ پیامدی گزارش نشده بود. هیچ اپیزودی از آنافیلاکسی گزارش نشده بود.
استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در برابر عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی
ما نتایج مربوط به هشت کارآزمایی (5427 شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد SSI تجمیع کردیم. آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی احتمالا خطر SSI را در افراد با زخم‌های جراحی بهبود یافته به روش ترمیم اولیه کاهش می‌دهد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.87؛ شواهد با کیفیت متوسط که به دلیل وجود خطر سوگیری یک سطح کاهش یافت). به این معنا که 20 نفر کمتر از هر 1000 بیمار درمان شده با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی است (95% CI؛ 7 تا 29) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNTB) (یعنی پیشگیری از یک مورد SSI) برابر با 50 بود.
نتایج مربوط به سه کارآزمایی (3012 شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد درماتیت تماسی آلرژیک تجمیع کردیم، با این حال، این مقایسه توان آزمون کافی نداشت و اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌های موضعی روی خطر بروز درماتیت تماسی آلرژیک نامشخص است (RR: 3.94؛ 95% CI؛ 0.46 تا 34.00؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، به دلیل وجود خطر سوگیری تا دو سطح و یک سطح به دلیل عدم-دقت کاهش یافت).
آنتی‌بیوتیک موضعی در برابر آنتی‌سپتیک
نتایج مربوط به پنج کارآزمایی (شامل 1299 شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد SSI با هم تجمیع کردیم. استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با استفاده از آنتی‌سپتیک‌های موضعی احتمالا خطر SSI را در افراد دارای زخم‌های جراحی بهبود یافته به روش ترمیم اولیه کاهش می‌دهد (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.80؛ شواهد با کیفیت متوسط، به دلیل وجود خطر سوگیری یک سطح کاهش یافت). به این معنا که 43 نفر کمتر از هر 1000 بیمار درمان شده با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به جای آنتی‌سپتیک‌ها دچار SSIها شدند (95% CI؛ 17 تا 59) و NNTB برابر با 24 بود.
ما نتایج مربوط به دو کارآزمایی (شامل 541 شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد درماتیت تماسی آلرژیک با هم تجمیع کردیم؛ هیچ تفاوت آشکاری به لحاظ خطر بروز درماتیت بین آنتی‌بیوتیک‌های موضعی و آنتی‌سپتیک‌ها وجود نداشت، اما این مقایسه توان آزمون کافی نداشت و نمی‌توان وجود تفاوت را منتفی دانست (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.82؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، به دلیل خطر سوگیری تا دو سطح و به دلیل عدم-دقت تا یک سطح کاهش یافت).
آنتی‌بیوتیک موضعی در برابر آنتی‌بیوتیک موضعی
یک مطالعه (99 شرکت‌کننده) به مقایسه پماد موپیروسین (mupirocin ointment) با ترکیبی از پماد نئومایسین (neomycin)/پلی‌میکسین (polymyxin) B/باسیتراسین زینک (bacitracin zinc) در رابطه با پیامد SSI پرداخته بود. هیچ تفاوت آشکاری به لحاظ خطر بروز SSI وجود نداشت، با این وجود، این مقایسه از توان آزمون لازم بهره‌مند نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ به دلیل خطر سوگیری تا دو سطح و به دلیل عدم-دقت تا یک سطح کاهش یافت).
یک کارآزمایی چهار بازویی، دو بازوی آنتی‌بیوتیک (پماد ترکیبی از نئومایسین سولفات (neomycin sulfate)/باسیتراسین زینک/پلی‌میکسین B سولفات در برابر باسیتراسین زینک، 219 شرکت‌کننده) را دربر می‌گرفت. هیچ تفاوت آشکاری به لحاظ خطر SSI بین پماد ترکیبی و پماد باسیتراسین زینک وجود نداشت. کیفیت شواهد برای این پیامد پائین بود، به دلیل خطر سوگیری تا یک سطح و به دلیل عدم-دقت تا یک سطح کاهش یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.