ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ (ใช้กับผิวหนัง) เพื่อป้องกันการติดเชื้อของแผลผ่าตัดที่เย็บหรือทำให้แผลชิดกันโดยวิธีอื่น

ที่มาและความสำคัญของปัญหา

จุลินทรีย์เช่นแบคทีเรียที่มีอยู่ตรงตำแหน่งของแผลผ่าตัดหลังจากการผ่าตัดสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อของแผลผ่าตัดได้ การติดเชื้อที่แผลผ่าตัดส่งผลให้ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้น, แผลหายช้าและทำให้เกิดความเจ็บปวด ยาปฏิชีวนะเป็นยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียหรือป้องกันการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ยาปฏิชีวนะสามารถใช้ได้โดยการรับประทาน การฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรือการทาผิวหนังโดยตรง ยาปฏิชีวนะชนิดใช้ทาเฉพาะที่มักจะถูกนำไปใช้กับแผลหลังผ่าตัดเพราะเชื่อว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดได้ โดยมีความเชื่อว่าการใช้ยาปฏิชีวนะทาเฉพาะที่จะเป็นประโยชน์มากกว่าการให้โดยการรับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำ เนื่องจากยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่จะออกฤทธ์เฉพาะบริเวณของร่างกายที่ทาเท่านั้น ดังนั้นจึงน่าจะมีโอกาสน้อยที่จะก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ส่งผลกระทบต่อร่างกายเช่นคลื่นไส้และอุจจาระร่วง นอกจากนี้ยังมีความเชื่อว่าการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่จะลดโอกาสของเกิดเชื้อแบคทีเรียดื้อยา อย่างไรก็ตามยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่สามารถทำให้เกิดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ได้ ที่พบมากที่สุดคืออาการแพ้ที่ผิวหนัง (contact dermatitis) ซึ่งสามารถทำให้เกิดผื่นแดง คันและเจ็บที่บริเวณที่ทายาปฏิชีวนะ

คำถามของการทบทวนนี้

ผู้ทบทวนได้ตรวจสอบหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ในการป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดถ้าใช้โดยตรงกับแผลหลังการผ่าตัด โดยมุ่งเน้นไปที่ผลของยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ในแผลผ่าตัดชนิดที่ขอบแผลอยู่ชิดกันและแผลสมานกันได้ง่าย (healing by primary intention) ขอบแผลเหล่านี้อาจอยู่ชิดกันโดยการเย็บแผล การใช้ลวดเย็บกระดาษที่ใช้ทางการแพทย์ (staples), คลิปหรือกาว

สิ่งที่ผู้ทบทวนพบ

ในเดือนพฤษภาคม 2016 ผู้ทบทวนค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องให้มากที่สุดเพื่อตรวจสอบผลของการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะต่อการหายของแผลผ่าตัดชนิด healing by primary intention ผู้ทบทวนค้นพบ 14 การศึกษาซึ่งเปรียบเทียบการใช้ยาปฏิชีวนะทาเฉพาะที่กับการไม่ใช้ยาหรือใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ (antiseptics) (เช่น การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อกับผิวหนังเพื่อป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย) และยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่อื่น ๆ การศึกษา 8 เรื่องเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดทั่วไป (general surgery) และอีก 6 เรื่องเป็นการผ่าตัดที่ผิวหนัง (dermatological surgery) (การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับเฉพาะผิวหนัง) การศึกษาหลายเรื่องเป็นการศึกษาที่มีจำนวนผู้ป่วยน้อย(ขนาดเล็ก) และมีคุณภาพต่ำหรือที่มีความเสี่ยงของการมีอคติ หลังจากตรวจสอบการศึกษาทั้งหมด ผู้ทบทวนได้ข้อสรุปว่าความเสี่ยงของการติดเชื้อแผลผ่าตัดอาจจะลดลงจากการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่เมื่อนำไปใช้กับแผลหลังการผ่าตัดไม่ว่าจะเปรียบเทียบกับการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อหรือไม่มีการให้ยา เนื่องจากการติดเชื้อของแผลผ่าตัดเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่บ่อย อัตราการติดเชื้อลดลง 4.3% โดยเฉลี่ยเมื่อยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ถูกเปรียบเทียบกับน้ำยาฆ่าเชื้อและลดลง 2% เมื่อยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่เปรียบเทียบกับการไม่ใช้ยา ต้องมีผู้ป่วย 24 คนโดยเฉลี่ยที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่แทนน้ำยาฆ่าเชื้อและผู้ป่วย 50 คนที่ได้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดได้ 1 คน มีการศึกษา 4 เรื่องที่รายงานเกี่ยวกับอาการแพ้ที่ผิวหนังแต่มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบว่าการแพ้ที่ผิวหนังเกิดมากขึ้นจากยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่หรือน้ำยาฆ่าเชื้อหรือเมื่อไม่มีการให้ยา และประเด็นนี้ก็ควรได้รับการพิจารณาก่อนที่จะตัดสินใจที่จะใช้สิ่งเหล่านี้

บทสรุปเป็นภาษาง่ายๆนี้เป็นปัจจุบัน ณ เดือนพฤษภาคม 2016

บทนำ

การติดเชื้อแผลผ่าตัด (SSI) ทำให้แผลหายช้า ผลในแง่ความสวยงามลดลงและเพิ่มค่าใช้จ่าย มีการใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ในการลดความเสี่ยงของการปนเปื้อนของเชื้อจุลินทรีย์หลังการผ่าตัดโดยมีจุดประสงค์เพื่อลด SSIs

วัตถุประสงค์

วัตถุประสงค์หลักของการทบทวนนี้คือการตรวจสอบว่าการใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ทาที่แผลผ่าตัดที่ heal by primary intention ช่วยลดอุบัติการณ์ของ SSI และจะเพิ่มอัตราการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ (การแพ้ที่ผิวหนัง การติดเชื้อที่เกิดจากดื้อยาปฏิชีวนะและ อาการแพ้ชนิดรุนแรง) หรือไม่

วิธีการสืบค้น

ในเดือนพฤษภาคม 2015 ผู้ทบทวนค้นหา: Cochrane Wounds Specialised Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; the Cochrane Library); Ovid MEDLINE; Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid Embase and EBSCO CINAHL นอกจากนี้ยังสืบค้นทะเบียนการทดลองทางคลินิกสำหรับการศึกษาที่ยังทำอยู่และบรรณานุกรมของสิ่งพิมพ์ที่เกี่ยวข้องเพื่อหาการศึกษาที่สามารถนำมาทบทวน ไม่มีข้อจำกัดของภาษา ช่วงเวลาหรือสถานที่ที่ศึกษา และค้นหาซ้ำในเดือนพฤษภาคม 2016 เพื่อให้แน่ใจว่าได้รวมการศึกษาที่เป็นปัจจุบัน

เกณฑ์การคัดเลือก

การศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) และการทดลองกึ่งสุ่ม (quasi-randomised trials ) ที่มีการประเมินผลกระทบของยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ (สูตรใด ๆ รวมทั้งการชุบยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ในผ้าปิดแผล impregnated dressings) ในคนที่มีแผลผ่าตัดที่ healing by primary intention เข้าเกณฑ์ในการนำมาทบทวน

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ทบทวน 2 คนเลือกและดึงข้อมูลจากรายงานการศึกษาที่รวบรวมได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของแต่ละการศึกษา อัตราส่วนความเสี่ยงจะถูกคำนวณสำหรับตัวแปร dichotomous และเมื่อจำนวนการศึกษาที่เปรียบเทียบได้มีเพียงพอ จะรวมผลของการศึกษาหลายการศึกษาเข้าด้วยกันโดยทำ meta-analysis

ผลการวิจัย

มีการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมรวม 10 เรื่อง และการศึกษาแบบ quasi-randomised 4 เรื่องรวมผู้เข้าร่วมการศึกษา 6466 คนที่เข้าเกณฑ์ในการทบทวน การศึกษา 6 เรื่องเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเล็กในแผนกผู้ป่วยนอกหรือแผนกฉุกเฉิน การศึกษาอีก 8 เรื่องเกี่ยวกับการผ่าตัดใหญ่ซึ่งทำในห้องผ่าตัด มีการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่แตกต่างกันรวม 9 ชนิด 2 การศึกษาเป็นการเปรียบเทียบผู้ป่วย 3 กลุ่ม อีก 2 การศึกษาเป็นการเปรียบเทียบ 4 กลุ่ม และ 10 การศึกษาเป็นการเปรียบเทียบระหว่าง 2 กลุ่ม กลุ่มควบคุมประกอบด้วย; ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ชนิดอื่น (2 การศึกษา), น้ำยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ ( 6 การศึกษา) และไม่มียาปฏิชีวนะ (10 การศึกษา) ซึ่งประกอบด้วยครีมที่ไม่มีฤทธ์ใดๆ ( 5 การศึกษา) ไม่มีการรักษา ( 4 การศึกษา) และอีก 1 การศึกษาใช้ครีมที่ไม่มีฤทธ์ใดๆ1กลุ่มไม่มีการรักษาอีก1กลุ่ม

ความเสี่ยงของการมีอคติใน 14 การศึกษาแตกต่างกัน โดย 7 การศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติสูง 5 การศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติไม่ชัดเจนและ 2 การศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ ส่วนใหญ่ความเสี่ยงของการมีอคติเป็นความเสี่ยงของการคัดเลือกอาสาสมัคร (selection bias)

12 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 6259 คน) รายงานอัตราการติดเชื้อ แต่ผู้ทบทวนไม่สามารถดึงข้อมูลการติดเชื้อจาก 1 การศึกษา 4 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 3334 คน ) ศึกษาอาการแพ้ที่ผิวหนังเป็นผลลัพธ์ด้วย 4 การศึกษาศึกษาผลเพาะเชื้อจากแผลเพื่อดูลักษณะของเชื้อดื้อยาแต่ไม่มีผลรายงานไว้ ไม่มีรายงานการแพ้ชนิดรุนแรง (anaphylaxis)

เมื่อเทียบยาปฏิชีวนะกับไม่มียาปฏิชีวนะ

สำหรับผลเกี่ยวกับการติดเชื้อแผลผ่าตัด(SSI) ผู้ทบทวนรวมผลจากการศึกษา 8 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 5427 คน ) พบว่ายาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่อาจจะลดความเสี่ยงของ SSI ในผู้ที่มีแผลผ่าตัดชนิด healing by primary intention เมื่อเทียบกับไม่มียาปฏิชีวนะ (RR 0.61, 95% CI 0.42-0.87; หลักฐานที่มีคุณภาพในระดับปานกลางเมื่อปรับลดหนึ่งครั้งสำหรับความเสี่ยงของการมีอคติ) ซึ่งเท่ากับการเกิด SSIs น้อยลง 20 คน ต่อผู้ป่วย 1,000 คนที่รักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ (95% CI 7 ถึง 29) และจำนวนผู้ป่วยที่ต้องให้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่รักษาเพื่อให้ได้ผลประโยชน์เพิ่มหนึ่งคน (NNTB) ( คือ การป้องกัน SSI 1 คน) เท่ากับ 50

รวบรวมผลจาก 3 การศึกษา ( ผู้เข้าร่วม 3012 คน) สำหรับผลของการแพ้ที่ผิวหนัง (allergic contact dermatitis) แต่การเปรียบเทียบนี้ยังมีอำนาจการทดสอบน้อยเกินไป (underpowered) และยังไม่ชัดเจนว่ายาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่มีผลต่อความเสี่ยงของการแพ้ที่ผิวหนัง (RR 3.94, 95% CI 0.46 ถึง 34.00; หลักฐานคุณภาพต่ำมากปรับลดสองครั้งสำหรับความเสี่ยงของอคติ โดยหนึ่งครั้งสำหรับ impricision)

เมื่อเทียบยาปฏิชีวนะกับน้ำยาฆ่าเชื้อ (antiseptic)

สำหรับผลเกี่ยวกับการติดเชื้อแผลผ่าตัด(SSI) ผู้ทบทวนรวมผลจากการศึกษา 8 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 5427 คน ) พบว่ายาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่อาจจะลดความเสี่ยงของ SSI ในผู้ที่มีแผลผ่าตัดชนิด healing by primary intention เมื่อเทียบกับไม่มียาปฏิชีวนะ (RR 0.61, 95% CI 0.42-0.87; หลักฐานคุณภาพในระดับปานกลางเมื่อปรับลดหนึ่งครั้งสำหรับความเสี่ยงของการมีอคติ) ซึ่งเท่ากับจำนวน SSIs น้อยลง 43 คน ต่อผู้ป่วย1000 คนที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่แทนการได้นำ้ยาฆ่าเชื้อ (95% CI 17 ถึง 59) และ NNTB เท่ากับ 24

รวบรวมผลจาก 2 การศึกษา ( ผู้เข้าร่วม 541 คน) สำหรับผลของการแพ้ที่ผิวหนัง (allergic contact dermatitis) แต่ยังไม่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างกันในความเสี่ยงของการแพ้ที่ผิวหนังระหว่างยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่และน้ำยาฆ่าเชื้อ อย่างไรก็ตามการเปรียบเทียบนี้ยังมีอำนาจการทดสอบน้อยเกินไป (underpowered) และไม่สามารถตัดการที่อาจมีความแตกต่างได้ (RR 0.97, 95% CI 0.52 ถึง1.82; หลักฐานคุณภาพต่ำมากปรับลดสองครั้ง หนึ่งครั้งสำหรับความเสี่ยงของอคติ อีกหนึ่งครั้งสำหรับความไม่แน่ชัด ( imprecision)

เมื่อเทียบยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่กับยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่

การศึกษา 1 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 99 คน) เทียบครีม mupirocin กับครีมผสมของ neomycin / polymyxin B / bacitracin zinc และดูผลของ SSI ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในความเสี่ยงของ SSI อย่างไรก็ตามการเปรียบเทียบนี้มีอำนาจจำแนกต่ำ (หลักฐานคุณภาพต่ำมากปรับลดสองครั้ง หนึ่งครั้งสำหรับความเสี่ยงของอคติและอีกหนึ่งครั้งสำหรับความไม่แน่ชัด (imprecision)

การศึกษาแบบมี 4 กลุ่มโดย 2 กลุ่มใช้ยาปฏิชีวนะ (ครีมผสมของ neomycin sulfate/​bacitracin zinc/​polymyxin B sulphate เปรียบเทียบกับ bacitracin zinc โดยมีผู้ป่วย 219 คน) ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในความเสี่ยงของ SSI ระหว่างครีมผสมรวมกันและครีม bacitracin zinc คุณภาพของหลักฐานนี้ต่ำ ปรับลดหนึ่งครั้งสำหรับความเสี่ยงของการมีอคติและอีกครั้งสำหรับความไม่แน่ชัด

ข้อสรุปของผู้วิจัย

ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่นำไปใช้กับแผลผ่าตัดชนิด healing by primary intention อาจจะลดความเสี่ยงของ SSI เทียบกับไม่ใช้ยาปฏิชีวนะและเมื่อเทียบกับน้ำยาฆ่าเชื้อ (หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) ไม่สามารถสรุปเกี่ยวกับผลกระทบของยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ต่ออาการไม่พึงประสงค์เช่นการแพ้ที่ผิวหนัง เนื่องจากอำนาจการทดสอบทางสถิติน้อย (ขนาดกลุ่มตัวอย่างเล็ก) นอกจากนี้ยังไม่สามารถที่จะสรุปว่าถ้ามีการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่เพิ่มขึ้นจะส่งผลให้เกิดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาปฏิชีวนะหรือไม่ ผลของยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ชนิดต่างๆก็ไม่ชัดเจน

บันทึกการแปล

ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 26 มกราคม 2017

Citation
Heal CF, Banks JL, Lepper PD, Kontopantelis E, van Driel ML. Topical antibiotics for preventing surgical site infection in wounds healing by primary intention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD011426. DOI: 10.1002/14651858.CD011426.pub2.