سوال مطالعه مروری
چگونه روش جراحی شکمی سوراخ کلید (لاپاروسکوپی) با جراحی شکمی دسترسی استاندارد (باز) برای افراد مبتلا به سرطان پانکراس مقایسه می‌شود؟
پیشینه
پانکراس، ارگانی است درون شکم که مایع پانکراتیک را ترشح و به هضم غذا کمک می‌کند و حاوی سلول‌هایی است که هورمون‌های مهمی را مانند انسولین تولید می‌کنند. پانکراس می‌تواند به قسمت سر (قسمت راست پانکراس) و تنه و دم (قسمت چپ یا دیستال پانکراس) تقسیم شود. سرطان‌های دیستال پانکراس، سرطان تنه و/یا دم پانکراس هستند. خارج کردن سرطان دیستال پانکراس با جراحی (پانکراتکتومی دیستال) درمان ترجیحی برای افراد مبتلا به سرطان‌های دیستال پانکراس است که محدود به پانکراس بوده و احتمالا می‌توانند جراحی بزرگ را تحمل کنند، چرا که درمان دیگری نمی‌تواند بالقوه سرطان پانکراس را درمان قطعی کند. سرطان می‌تواند از راه جراحی شکم برداشته شود، چه به روش پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی یا پانکراتکتومی دیستال با جراحی باز. پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی روش نسبتا جدیدی است که با پانکراتکتومی دیستال با جراحی باز، قابل مقایسه است. در جراحی‌هایی روی قسمت‌های دیگر تنه، جراحی لاپاروسکوپی نشان داده که در مقایسه با جراحی باز، عوارض و طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش می‌دهد. با این حال، نگرانی‌ها در مورد بی‌خطری (safety) پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی از نظر عوارض پس از جراحی به قوت خود باقی است. علاوه بر این، مشخص نیست پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی می‌تواند به اندازه پانکراتکتومی دیستال به روش باز، در برداشتن توده سرطانی موفق باشد یا خیر. از سوی دیگر، مشخص نیست پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی، از نظر ریکاوری زودتر پس از جراحی، از پانکراتکتومی دیستال با جراحی باز بهتر است یا خیر. تا جون 2015، در متون علمی موجود به دنبال مطالعاتی بودیم که به این سوال‌ها پاسخ دهند.
ویژگی‌های مطالعه
هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای به بررسی این موضوع نپرداخته بود. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بهترین مطالعات هستند برای یافتن این که یک درمان بهتر است از دیگری یا بدتر، زیرا آنها مطمئن هستند که انواع مشابه افرادی که درمان‌های مورد بررسی را دریافت می‌کنند، بررسی می‌شوند. در نبود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، اطلاعات خود را از مطالعات تصادفی‌سازی نشده به دست آوردیم. تعداد 12 مطالعه تصادفی‌سازی نشده را یافتیم که پانکراتکتومی دیستال را با روش جراحی باز با روش لاپاروسکوپی، در جمعیتی معادل 1576 بیمار، مقایسه کردند. یکی از این مطالعات، نتایج قابل استفاده‌ای را ارائه نداد. بنابراین، 11 مطالعه را وارد کردیم که در مجموع 1506 بیمار تحت پانکراتکتومی دیستال قرار گرفتند. از این میان، 353 بیمار تحت لاپاروسکوپی پانکراتکتومی دیستال و 1153 بیمار نیز تحت پانکراتکتومی دیستال با جراحی باز قرار گرفتند. در همه مطالعات، اطلاعات مورد نیاز از سوابق بیمارستانی (مطالعات گذشته‌نگر) به دست آمدند. به‌طور کلی، اطلاعات قبلی از اطلاعاتی که به تازگی (آینده‌نگر) جمع‌آوری شوند و یافته‌های کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، کمتر قابل اعتماد هستند.
نتایج کلیدی
تفاوت‌ها در مرگ‌ومیرهای کوتاه‌مدت، مرگ‌ومیرهای طولانی‌مدت، درصد افراد مبتلا به عوارض شدید، درصد افراد مبتلا به فیستول پانکراس (ارتباط غیرطبیعی میان پانکراس و دیگر ارگان‌ها یا پوست)، عود سرطان در انتهای دوره پیگیری بیماران، درصد افراد دچار هر نوعی از عوارض و درصد افرادی که سرطان در آنها به‌طور کامل برداشته نشد، میان دو گروه دقیق نبودند. میانگین طول مدت بستری در بیمارستان در گروه لاپاروسکوپی از گروه جراحی باز تا حدود دو روز کمتر بود. با این حال، تا زمانی که نتوانیم اطمینان حاصل کنیم میزان درمان قطعی سرطان میان دو گروه جراحی مشابه هم هست، این موضوع قابل اعتماد نیست. هیچ‌یک از مطالعات کیفیت زندگی را در هیچ نقطه‌ای از زمان، عود کوتاه‌مدت سرطان، زمان بازگشت به فعالیت طبیعی، زمان بازگشت به کار یا نیاز به ترانسفیوژن خون را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پائین ارزیابی شد، اساسا به دلیل آنکه مشخص نبود گروه‌های مشابه شرکت‌کنندگان تحت پانکراتکتومی دیستال لاپاروسکوپی یا باز قرار گرفتند. در بسیاری از مطالعات، افرادی که سرطان کمتر پیشرفته داشتند، با جراحی لاپاروسکوپی درمان شدند و افرادی که سرطان پیشرفته‌تر داشتند، با جراحی باز. این مساله باعث می‌شود یافته‌ها قابل اعتماد نباشند. اگر می‌خواهیم شواهدی با کیفیت خوب در این زمینه به دست آوریم، باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای با طراحی خوب انجام شوند.
در حال حاضر، هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای وجود ندارد که پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی را با پانکراتکتومی دیستال با جراحی باز در بیماران مبتلا به سرطان‌های پانکراس مقایسه کرده باشد. در مطالعات مشاهده‌ای، پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی در مقایسه با پانکراتکتومی دیستال با جراحی باز با طول مدت کوتاه‌تر بستری در بیمارستان همراه بود. در حال حاضر، اطلاعاتی در دست نیست که ارتباط علیتی را در تفاوت‌ها میان دو روش فوق تعیین کند. تفاوت‌های مشاهده‌شده ممکن است نتیجه عوامل مخدوش‌کننده‌ای باشند، مانند انجام جراحی لاپاروسکوپی روی سرطان‌های کمتر گسترش‌یافته و انجام جراحی باز روی سرطان‌هایی با گسترش بیشتر. علاوه بر این، تفاوت‌ها در طول مدت بستری در بیمارستان فقط در صورتی مرتبط هستند که روش‌های جراحی باز و لاپاروسکوپی از نظر انکولوژیکی مشابه هم باشند. این اطلاعات در حال حاضر موجود نیستند. بنابراین، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده برای مقایسه پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی و پانکراتکتومی دیستال با جراحی باز، با حداقل دو تا سه سال دوره پیگیری، مورد نیاز هستند. این مطالعات باید شامل پیامدهای بیمار-محور باشند، مانند مورتالیتی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت (حداقل دو تا سه سال)؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت؛ عوارض و عواقب آنها؛ حاشیه رزکسیون؛ معیارهای بهبودی زودتر پس از جراحی، مانند طول مدت بستری در بیمارستان، زمان بازگشت به فعالیت طبیعی و زمان بازگشت به کار (در افرادی که شاغل هستند)؛ و عود سرطان.
در حال حاضر، رزکسیون جراحی تنها درمانی است که بالقوه برای بقای طولانی‌مدت و درمان قطعی سرطان پانکراس استفاده می‌شود. در رزکسیون جراحی برای سرطان‌های تنه و دم پانکراس، پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy) انجام می‌شود. این کار به‌وسیله جراحی لاپاروسکوپی و باز انجام‌پذیر است. در جراحی‌های انجام‌شده روی دیگر اعضا، نشان داده شده که جراحی لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز، عوارض را کاهش داده و طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش می‌دهد. با این حال، نگرانی‌هایی در مورد بی‌خطری (safety) پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز، از نظر عوارض پس از جراحی و بهبودی سرطان، وجود دارد.
ارزیابی مزایا و مضرات پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی در مقابل جراحی باز برای افرادی که به دلیل ابتلا به آدنوکارسینومای داکتال پانکراس در قسمت تنه یا دم پانکراس، یا هر دو، تحت پانکراتکتومی دیستال قرار می‌گیرند.
استراتژی‌های جست‌وجو را برای بررسی پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه ثبت کارآزمایی تا جون 2015، برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و تصادفی‌سازی نشده، به کار بردیم. همچنین فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده را برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
RCTها و مطالعات تصادفی‌سازی نشده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی در مقابل جراحی باز، در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس قابل رزکسیون، صرف نظر از زبان مطالعه، وضعیت کورسازی (blinding) یا انتشار آن، پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی و مستقلا داده‌ها را استخراج کردند. نسبت شانس (OR)، تفاوت میانگین (MD)، یا نسبت خطر (HR) را همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها، با استفاده از مدل‌های اثر ثابت (fixed-effect) و اثرات تصادفی (random-effects model) با RevMan 5، براساس آنالیز قصد درمان (intention-to-treat)، هر جایی که امکان‌پذیر بود، محاسبه کردیم.
هیچ RCTای را در این زمینه نیافتیم. در این مرور 12 مطالعه تصادفی‌سازی نشده‌ای را وارد کردیم که پانکراتکتومی دیستال را به روش لاپاروسکوپی با جراحی باز مقایسه کردند (1576 شرکت‌کننده: 394 مورد پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی و 1182 مورد پانکراتکتومی دیستال با جراحی باز)؛ 11 مطالعه (1506 شرکت‌کننده: 353 مورد پانکراتکتومی دیستال به روش لاپاروسکوپی و 1153 مورد پانکراتکتومی دیستال با جراحی باز) نیز اطلاعاتی را در مورد یک پیامد یا بیشتر فراهم کردند. همه این مطالعات، مطالعات شبه-کوهورت گذشته‌نگر یا مطالعات مورد-شاهدی بودند. اغلب آنها در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند، و کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدهای گزارش‌شده، پائین بود.
تفاوت‌ها در مورتالیتی کوتاه‌مدت (گروه لاپاروسکوپی: 1/329 (نسبت تعدیل‌شده براساس برآورد متاآنالیز: 0.5%) در مقابل گروه جراحی باز: 11/1122 (1%)؛ OR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.11 تا 2.17؛ 1451 شرکت‌کننده؛ نه مطالعه؛ I 2 = 0%)، مورتالیتی طولانی‌مدت (HR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.12؛ 277 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ I 2 = 0%)، نسبتی از افراد دچار عوارض جانبی جدی (گروه لاپاروسکوپی: 7/89 (نسبت تعدیل‌شده: 8.8%) در مقابل جراحی باز: 6/117 (5.1%)؛ OR: 1.79؛ 95% CI؛ 0.53 تا 6.06؛ 206 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ I 2 = 0%)، نسبتی از افراد مبتلا به فیستول پانکراس قابل توجه از نظر بالینی (گروه لاپاروسکوپی: 9/109 (نسبت تعدیل‌شده: 7.7%) در مقابل جراحی باز: 9/137 (6.6%)؛ OR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.47 تا 3.02، 246 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ I 2 = 61%) دقیق نبودند. تفاوت‌ها در عود بیماری در حداکثر دوره پیگیری (گروه لاپاروسکوپی: 37/81 (نسبت تعدیل‌شده براساس برآورد متاآنالیز: 36.3%) در مقابل جراحی باز: 59/103 (49.5%)؛ OR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.05؛ 184 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ I 2 = 13%)، عوارض جانبی با هر درجه‌ای از شدت (گروه لاپاروسکوپی: 33/109 (نسبت تعدیل‌شده: 31.7%) در مقابل جراحی باز: 45/137 (32.8%)؛ OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.66؛ 246 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ I 2 = 18%) و نسبتی از شرکت‌کنندگان با حاشیه‌های رزکت‌شده مثبت (گروه لاپاروسکوپی: 49/333 (نسبت تعدیل‌شده براساس برآورد متاآنالیز: 14.3%) در مقابل جراحی باز: 208/1133 (18.4%)؛ OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.10؛ 1466 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ I 2 = 6%) نیز مبهم گزارش شدند. میانگین طول مدت بستری در بیمارستان در گروه لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز، تا 2.43 روز کمتر بود (MD؛ 2.43- روز؛ 95% CI؛ 3.13- تا 1.73-؛ 1068 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ I 2 = 0%). هیچ‌یک از مطالعات واردشده کیفیت زندگی را در هر نقطه‌ای از زمان، عود بیماری را طی شش ماه، زمان لازم تا بازگشت به فعالیت طبیعی و زمان بازگشت را به سر کار یا نیاز به ترانسفیوژن خون را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.