پروتکل‌های پیشرفته ریکاوری در افراد تحت جراحی‌های ماژور مری (oesophagus)، معده، کبد و پانکراس

سوال مطالعه مروری

آیا پروتکل‌های پیشرفته ریکاوری نسبت به جراحی استاندارد، برای افرادی که تحت جراحی ماژور مری (oesophagus)، معده، کبد و پانکراس قرار می‌گیرند، مفید است یا مضر؟

پیشینه

"جراحی سریع" یا "پروتکل بهبودی پیشرفته" یا "توانبخشی سریع" شامل یک یا چند مؤلفه زیر است: آموزش بیمار پیش از جراحی، کاهش درد بیمار حین و بعد از جراحی، حرکت زودهنگام پس از جراحی، مکمل‌های غذایی و تغذیه از راه دهان یا از طریق لوله کارگذاری شده از راه بینی یا از راه دیواره شکم به جای چکاندن غذا به شکل قطره میکروست (drip) به داخل معده، به جهت تسریع ریکاوری بعد از جراحی. مزایا و ضررهای استفاده از پروتکل پیشرفته ریکاوری در افرادی که تحت جراحی‌های ماژور مری، معده، کبد و پانکراس قرار می‌گیرند، هنور مشخص نشده است. برای حل این مشکل مطالعات موجود را در این زمینه مورد جست‌وجو کردیم. تمامی مطالعاتی را که تا 26 مارچ 2015 منتشر شده بودند، وارد کردیم.

ویژگی‌های مطالعه

ده مطالعه این مرور با معیارهای ورود متناسب بودند و از نه مطالعه، داده‌هایی برای این مرور به دست آمد. 1014 شرکت‌کننده در نه کارآزمایی، تحت پروتکل پیشرفته ریکاوری (با 499 شرکت‌کننده) یا مراقبت استاندارد (515 شرکت‌کننده) قرار گرفتند. تصمیم در مورد اینکه شرکت‌کنندگان در کدام گروه قرار گیرند، برای اطمینان از اینکه اعضای دو گروه مشابه باشند، با روشی مثل شیر یا خط صورت گرفت. یک کارآزمایی دیگر نیز (با 33 شرکت‌کننده) همین مقایسه را انجام داد، اما برای این مرور هیچ اطلاعاتی ارائه نداد. اکثر کارآزمایی‌ها افرادی را در برگرفتند که به جز مورد نیاز به جراحی از لحاظ‌های دیگر سالم بودند. هشت کارآزمایی بیش از یک مولفه پروتکل پیشرفته ریکاوری را بررسی کردند.

نتایج کلیدی

هیچ یک از کارآزمایی‌ها مرگ‌ومیر طولانی-مدت، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت میان‌-مدت (سه ماه تا یک سال)، زمان تا بازگشت به فعالیت عادی، یا زمان تا بازگشت به کار را گزارش نکردند. تفاوت بین پروتکل پیشرفته ریکاوری و مراقبت استاندارد در مورد مرگ‌ومیر در کوتاه‌-مدت، درصد افراد مبتلا به عوارض شدید، تعداد کلی عوارض شدید، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و پذیرش مجدد در بیمارستان غیر-دقیق بود. پروتکل پیشرفته ریکاوری نسبت به مراقبت استاندارد، درصد پائین‌تری از افراد مبتلا به عوارض مینور، عوارض مینور کمتر، زمان کمتر بستری در بیمارستان (تقریبا دو روز کمتر به ازای هر فرد) و هزینه کمتر (صرفه‌جویی تقریبا 6300 دلار آمریکا به ازای هر فرد) داشت. به دلیل اینکه این کارآزمایی‌ها کیفیت پائینی داشتند و نتیجه نهایی مهمی از لحاظ بالینی نداشتند، باید مطالعات با کیفیت بالاتری در آینده صورت گیرد.

کیفیت شواهد

سطح کیفیت شواهد، پائین یا بسیار پائین بود. بنابراین درباره این نتایج عدم-قطعیت زیادی وجود دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بنابر شواهد با کیفیت پائین، پروتکل‌های پیشرفته ریکاوری ممکن است مدت بستری شدن و هزینه‌ها را (به دلیل کاهش مدت بستری) در افرادی که تحت جراحی‌های دستگاه گوارش فوقانی، کبد و پانکراس قرار می‌گیرند، کاهش دهد. اما، ارزش این نتایج به دلیل خطر سوگیری در کارآزمایی‌ها و روش اندازه‌گیری پیامدها، نامطمئن است. RCT‌های بیشتری با خطر پائین سوگیری می‌بایستی انجام شده و پیامدهای مهم از لحاظ بالینی به مدت سه ماه تا یک سال برای به کار گرفتن اندازه‌گیری شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

«جراحی سریع (fast-track)» یا «پروتکل پیشرفته ریکاوری» یا «توانبخشی سریع»، ترکیب یک یا چند عنصر آموزشی پیش از جراحی، تسکین درد، حرکت دادن اولیه، تغذیه روده‌ای و فاکتورهای رشد می‌توانند کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بهبود بخشند و مدت اقامت در بیمارستان و هزینه‌ها را کاهش دهند. نقش اصلی پروتکل‌های پیشرفته احیا در جراحی ماژور دستگاه گوارش فوقانی، کبد و پانکراس مشخص نیست.

اهداف: 

بررسی مزایا و ضررهای پروتکل‌های پیشرفته ریکاوری در مقایسه با مراقبت استاندارد (یا روش‌های معمول) در جراحی ماژور دستگاه گوارش فوقانی، کبد و پانکراس.

روش‌های جست‌وجو: 

برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین (Cochrane Library) (شماره 3؛ 2015)؛ MEDLINE؛ EMBASE و Science Citation Index Expanded را تا مارچ 2015 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

برای این مرور صرفا از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) استفاده کردیم که در مورد افرادی بود که متحمل جراحی ماژور دستگاه گوارش فوقانی، کبد و پانکراس، صرف نظر از زبان، وضعیت انتشار یا کورسازی می‌شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR)، تفاوت میانگین (MD)، یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) با استفاده از مدل‌های اثر-ثابت و اثرات-تصادفی و با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 و بنا بر آنالیز موارد در دسترس، محاسبه کردیم.

نتایج اصلی: 

برای این مرور ده مطالعه متناسب با معیارهای ورود بودند، و نه مطالعه، اطلاعاتی را در مورد یک یا چند پیامد برای مرور فراهم کردند. در کل 1014 شرکت‌کننده به طور تصادفی در گروه پروتکل پیشرفته ریکاوری (499 شرکت‌کننده) یا در گروه مراقبت استاندارد (515 شرکت‌کننده) در نه RCT قرار گرفتند. اکثر کارآزمایی‌ها، شرکت‏‌کنندگانی را در برگرفته بودند که خطر پائینی از لحاظ بیهوشی و وضعیت عملکردی بالا داشتند و متحمل جراحی‌های مختلف دستگاه گوارش فوقانی، کبد و پانکراس می‌شدند. هشت کارآزمایی بیش از یک عامل پروتکل پیشرفته احیا را در برگرفتند. تمامی کارآزمایی‌ها از نظر سوگیری (bias) پُر-خطر بودند. کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین بود.

هیچ یک از کارآزمایی‌ها مورتالیتی طولانی-مدت، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت میان‌-مدت (سه ماه تا یک سال)، زمان تا بازگشت به فعالیت عادی، یا زمان تا بازگشت به کار را گزارش نکردند. تفاوت بین پروتکل پیشرفته ریکاوری و مراقبت استاندارد برای موارد زیر غیر-دقیق بود: مورتالیتی کوتاه‌-مدت (پروتکل پیشرفته ریکاوری: 4/425 (نسبت تعدیل شده = 0.6%)؛ مراقبت استاندارد: 1/443 (معادل 0.2%)؛ هشت کارآزمایی؛ 868 شرکت‌کننده؛ RR: 2.79؛ 95% CI؛ 0.44 تا 17.73؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نسبت افراد مبتلا به عوارض جانبی جدی (پروتکل پیشرفته ریکاوری: 4/157 (نسبت تعدیل شده = 0.6%)؛ مراقبت استاندارد: 0/184 (معادل 0.0%)؛ دو کارآزمایی؛ 341 شرکت‌کننده؛ RR: 5.57؛ 95% CI؛ 0.68 تا 45.89؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تعداد عوارض جانبی جدی (پروتکل پیشرفته ریکاوری: 34/421 (8 نفر از 100 شرکت‌کننده)؛ مراقبت استاندارد: 46/438 (11 نفر از 100 شرکت‌کننده)؛ هفت کارآزمایی؛ 859 شرکت‌کننده؛ نسبت میزان: 0.72؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.13؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (چهار کارآزمایی؛ 373 شرکت‌کننده؛ MD: 0.29؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.62؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پذیرش دوباره در بیمارستان (پروتکل پیشرفته احیا: 14/355 (نسبت تعدیل شده = 3.3%)؛ مراقبت استاندارد: 9/378 (معادل 2.4%)؛ هفت کارآزمایی؛ 733 شرکت‌کننده؛ RR: 1.4؛ 95% CI؛ 0.69 تا 2.87؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در گروه پروتکل پیشرفته ریکاوری، نسبت به گروه مراقبت استاندارد، نسبت کمتری از افراد با عوارض جانبی ملایم (پروتکل پیشرفته ریکاوری: 31/254 (نسبت تعدیل شده = 10.9%)؛ مراقبت استاندارد: 51/271 (18.8%)؛ چهار کارآزمایی؛ 525 شرکت‌کننده؛ RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.85؛ شواهد با کیفیت پائین)، تعداد کمتری از عوارض جانبی (پروتکل پیشرفته ریکاوری: 69/499 (13 نفر به ازای هر 100 شرکت‌کننده)؛ مراقبت استاندارد: 128/515 (25 شرکت‌کننده از 100 شرکت‌کننده)؛ نه کارآزمایی؛ 1014 شرکت‌کننده؛ نسبت میزان: 0.52؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.70؛ شواهد با کیفیت پائین)، مدت کمتر بستری در بیمارستان (نه کارآزمایی؛ 1014 شرکت‌کننده؛ MD: -2.19 روز؛ 95% CI؛ 2.53- تا 1.85-؛ شواهد با کیفیت پائین) و هزینه‌های کمتر (چهار کارآزمایی؛ 282 شرکت‌کننده؛ USD MD: -6300؛ 95% CI؛ 8400- تا 4200-؛ شواهد با کیفیت پائین) داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری