سوال مطالعه مروری
قصد ما این بود که دریابیم اطلاعات نوشتاری، استفاده از آنتی‌بیوتیک را در عفونت حاد مجاری تنفسی فوقانی (سرماخوردگی، گلودرد، سرفه یا گوش درد) کاهش می‌دهد یا خیر.
پیشینه
اکثر سرماخوردگی‌ها، گلودردها، سرفه‌ها و گوش‌دردها به وسیله ویروس‌ها ایجاد می‌شوند. آنتی‌بیوتیک‌ها علیه ویروس‌ها موثر نیستند، با این حال بعضی اوقات تجویز می‌شوند. قصد ما این بود که دریابیم اطلاعات نوشتاری داده شده به بیماران درباره مصرف آنتی‌بیوتیک بلافاصله پیش از ویزیت پزشک یا در جریان ویزیت پزشک، همراه با مراقبت‌های معمول، استفاده از آنتی‌بیوتیک را در مقایسه با عمل معمول پزشکان یا هر چیز دیگری، تغییر می‌دهد یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم درباره این موارد اطلاعات کسب کنیم که: بازگشت بیماران به پزشکشان چقدر محتمل‌تر است، نشانه‌ها سریع‌تر بهبود می‌یابد یا خیر، شناخت بیماران درباره مصرف آنتی‌بیوتیک بهتر می‌شود و بیماران از مراقبت و درمان پزشکشان رضایت دارند یا خیر و اینکه عوارضی رخ داده یا خیر.
تاریخ جستوجو
ما منابع علمی مربوط را تا جولای 2016 جستوجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما دو مطالعه را یافتیم که شامل کودکان مبتلا به عفونت مجاری تنفسی فوقانی بود، یکی از این مطالعات شامل 558 کودک بود که از 61 مرکز طبابت بالینی در انگلستان و ولز تشکیل شده بود و مطالعه دیگر شامل 269 پزشک بود که اطلاعات به دست آمده را از 33,792 مشاوره بیمار-پزشک در کنتاکی آمریکا فراهم می‌کردند. شرکت‌کنندگان، کودکان با یک همراه بزرگسال بودند. یک مطالعه از پزشک عمومی آموزش دیده برای آموزش اطلاعات نوشتاری و گفتگو با والدین استفاده کرده بود، در مطالعه دیگر، پزشکان کپی‌هایی را از جزوات دولتی میان والدین توزیع کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
هر دو مطالعه به وسیله مراکز دولتی سرمایه‌گذاری و کمک مالی شده بودند، یکی از مطالعات هم‌چنین توسط Pfizer (یک شرکت دارویی) کمک مالی شده بود.
نتایج کلیدی
ارائه کتابچه و توضیح آنها توسط یک پزشک آموزش دیده (که برای این کار آموزش دیده است)، باعث کاهش مقدار مصرف آنتی‌بیوتیک به 20% (از 42% به 22%) در کودکان می‌شود، این نتیجه تاثیری بر رضایت والدین نسبت به مشاوره یا تعداد ویزیت مجدد برای همان بیماری ندارد. در مقایسه با کار معمول پزشکان، دو مطالعه نشان دادند که ارائه یک کتابچه، نسبت کودکانی را که برای آنها آنتی‌بیوتیک تجویز شده از 9% تا 21% کاهش می‌دهد. وقتی پزشکان فیدبک تجویز آنتی‌بیوتیک را در گروه ارائه کتابچه به والدین دریافت می‌کنند، نسبت کودکانی که آنتی‌بیوتیک برای آنها تجویز شده تا 6% افزایش می‌یابد (از 44% به 50%). در هیچ یک از مطالعات وارد شده تاثیر آگاه شدن بهتر، مدت طول کشیدن نشانه‌ها، یا عوارض در افراد ارزیابی نشده بود.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد، متوسط تا پائین بود. پزشکان و والدین می‌دانستند که اطلاعات نوشتاری چه هنگام استفاده شده بود. یک مطالعه دارای خطر سوگیری (bias) بالایی بود به این دلیل که گروه‌های مطالعه در حالت پایه (baseline) قابل مقایسه نبودند؛ بنابراین ما درباره یافته‌های آن کمتر مطمئن هستیم.
مطالعات در انگلستان و آمریکا انجام شده بود، بنابراین نتایج برای کشورهای با سطح درآمد پائین، خدمات مختلف در زمینه مراقبت سلامت اولیه مانند موقعیت‌هایی که نسخه‌های غیر-ضروری برای دادن آنتی‌بیوتیک وجود دارد، کاربرد ندارند.
در مقایسه اطلاعات نوشتاری با مراقبت معمول، شواهد با کیفیت متوسط از یک مطالعه نشان می‌دهد که ارائه اطلاعات نوشتاری به والدین کودکان مبتلا به URTIهای حاد در مراقبت اولیه توسط GPهای آموزش دیده، باعث کاهش مقدار آنتی‌بیوتیک مصرف شده توسط والدین می‌شود و هیچ تاثیر منفی بر نرخ مشاوره مجدد یا رضایت والدین با مشاوره ندارد. شواهد با کیفیت پائین از دو مطالعه نشان می‌دهد که در گروه مقایسه‌ای با مراقبت معمول، GPها آنتی‌بیوتیک کمتری برای URTIهای حاد تجویز می‌کنند، اما وقتی اطلاعات نوشتاری همراه با فیدبک تجویزی ارائه می‌شود (در مقایسه با فیدبک تجویزی به تنهایی)، آنها آنتی‌بیوتیک بیشتری تجویز می‌کنند. شواهدی مبنی بر بهبود نشانه‌های بیمار، دانش بیمار درباره آنتی‌بیوتیک‌ها در URTIهای حاد یا فراوانی عوارض وجود ندارد.
مطالعات بیشتری برای پر کردن خلا‌های موجود میان شواهد لازم است، این مطالعات باید اطلاعات نوشتاری را در قالب‌های متفاوت (مانند قالب الکترونیک) برای مصرف آنتی‌بیوتیک در بزرگسالان مبتلا به URTIهای حاد در محیط‌های با منابع کم و با منابع بالا بدون وجود متخصصان بالینی آموزش دیده تست کنند. طراحی مطالعه بعدی باید به نحوی باشد که کور بودن ارزیابان پیامد تضمین شود. هدف مطالعه باید شامل اندازه‌گیری تاثیر اطلاعات نوشتاری بر مقدر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها توسط بیماران و تاثیر آن بر تجویز متخصصان بالینی، رضایت بیماران، مشاوره مجدد، دانش بیماران درباره آنتی‌بیوتیک، بهبود نشانه‌ها و عوارض باشد.
عفونت حاد مجاری تنفسی فوقانی (acute upper respiratory tract infections; URTIs) غالبا در شرایط مراقبت‌های اولیه، مدیریت می‌شود. اگرچه بسیاری از این عفونت‌ها ویروسی هستند، و در نتیجه مشکل روزافزون مقاومت آنتی‌بیوتیکی وجود دارد، با این حال آنتی‌بیوتیک‌ها هنوز برای URTIها تجویز می‌شوند. اطلاعات نوشتاری برای بیماران ممکن است روشی ساده برای کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک در URTIهای حاد باشد.
ارزیابی اطلاعات نوشتاری برای بیماران (یا والدین کودکان بیمار) در کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک برای URTIهای حاد در مراقبت‌های اولیه.
ما پایگاه‌های زیر را تا جولای 2016 بدون اعمال محدودیت زبانی یا انتشاراتی جستوجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ Web of Science؛ clinical trials.gov و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که شامل بیماران (یا والدین کودکان بیمار) مبتلا به URTIهای حاد بود و اطلاعات نوشتاری برای بیماران را با هیچ نوع اطلاعاتی مقایسه کرده بودند؛ اطلاعات نوشتاری برای بیماران بلافاصله پیش از تجویز یا طی تجویز به بیماران داده شده بود. RCTها برای ورود لازم بود پیامدهای اولیه مورد نظر ما را اندازه‌گیری می‌کردند.
دو نویسنده مرور، مطالعات را غربال کردند، داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند. ما نتوانستیم مطالعات وارد شده را متاآنالیز (meta-analysis) کنیم، دلیل آن، ناهمگونی آماری و روش‌شناسی معنادار بود؛ بنابراین داده‌ها را به صورت روایت‌گونه (narrative) خلاصه کردیم.
دو RCT معیارهای ورود ما را داشتند، و شامل 827 شرکت‌کننده بودند. هر دو کارآزمایی شامل کودکان مبتلا به URTIهای حاد بود (بزرگسالان در این دو مطالعه شرکت نداشتند): 558 کودک از 61 مرکز طبابت بالینی در انگلستان و ولز؛ و 269 پزشک مراقبت اولیه که داده‌های به دست آمده را از 33,792 مشاوره دکتر-بیمار در کنتاکی آمریکا فراهم کرده بودند. مطالعه انجام شده در انگلستان به دلیل فقدان کور‌سازی در خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشت، مطالعه خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده در آمریکا نیز به دلیل اینکه روش‌های تخصیص شرکت‌کنندگان به گروه درمانی واضح نبود و هم‌چنین به علت وجود شواهدی از عدم تعادل در خط پایه (baseline imbalance) در خطر بالای سوگیری بود.
در هر دو مطالعه، متخصصان بالینی اطلاعات نوشتاری را به والدین کودکان بیمار طی مشاوره در مراقبت اولیه تحویل دادند، یک پزشک عمومی (GPs) آموزش دیده یک کتابچه‌ی هشت صفحه‌ای را به والدین آموزش می‌دهد؛ پزشک عمومی دیگر یک کارآزمایی فاکتوریل (factorial trial) (کارآزمایی‌هایی که دو گروه مقایسه همزمان هدایت می‌شوند) را با دو گروه مقایسه‌ای انجام می‌داد (این دو گروه مقایسه‌ای عبارتند از: مقایسه میان اطلاعات نوشتاری و مراقبت معمول؛ و اطلاعات نوشتاری با بازخورد (فیدبک) آنچه تجویز شده برای متخصصان بالینی در مقایسه با فیدبک آنچه تجویز شده به تنهایی). پزشکان در گروه اطلاعات نوشتاری، 25 کپی از یک جزوه دو صفحه‌ای را با اسپانسر دولتی دریافت کردند تا میان والدین توزیع کنند.
در مقایسه اطلاعات نوشتاری با مراقبت معمول، ما با کیفیت شواهد متوسط دریافتیم (یک مطالعه) که اطلاعات نوشتاری به طور معناداری تعداد آنتی‌بیوتیک مصرف شده را توسط والدین کاهش می‌دهد (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.80؛ کاهش خطر مطلق (ARR): %20 (%22 در برابر 42%)) و هم‌چنین تاثیر معناداری بر نرخ مشاوره مجدد (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.32) یا رضایت والدین از مشاوره (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.03) نداشت. شواهد با کیفیت پائین (دو مطالعه) نشان می‌دهند که اطلاعات نوشتاری هم‌چنین آنتی‌بیوتیک تجویز شده توسط متخصصان بالینی را کاهش می‌دهد (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.78؛ ARR: 21%؛ (20% در برابر 41%)؛ و RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.86؛ ARR: %9؛ (45% در برابر 54%)). در هیچ یک از مطالعات بهبود نشانه‌ها، دانش بیماران درباره آنتی‌بیوتیک در URTIهای حاد، یا عوارض برای این مقایسه اندازه‌گیری نشده بود.
در گروه مقایسه‌ای «فیدبک تجویز شده» ما شواهد با کیفیت پائینی یافتیم که بر این نکته دلالت داشت: اطلاعات نوشتاری به همراه فیدبک آنچه تجویز شده، به طور معناداری تعداد آنتی‌بیوتیک‌های تجویز شده را توسط متخصصان بالینی افزایش می‌دهد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.17؛ افزایش خطر مطلق 6% (50% در برابر 44%)). در هیچ یک از مطالعات نرخ مشاوره مجدد، بهبود نشانه‌ها، دانش بیماران درباره آنتی‌بیوتیک در URTIهای حاد، رضایت والدین از مشاوره یا عوارض برای این مقایسه اندازه‌گیری نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.