在初级保健机构接受治疗的患者中,提供书面信息是否能够减少上呼吸道感染的抗生素使用?

本综述的研究问题

我们想弄清楚书面信息是否会减少急性上呼吸道感染(感冒、喉咙痛、咳嗽或耳痛)的抗生素使用量。

研究背景

大多数感冒、喉咙痛、咳嗽和耳朵痛都是由病毒引起的。虽然抗生素对病毒无效,但有时医生会开处抗生素。我们想确定,与医生的常规做法相比,额外在医生就诊前或就诊期间提供关于抗生素使用的书面信息,是否会改变抗生素的使用情况。我们还想了解是否:病人更有可能回到他们的医生那里;症状会很快改善;患者对抗生素的认识将会提高;病人对医生的医疗感到满意;会出现并发症。

检索日期

我们检索了截至2016年7月的文献。

研究特征

我们发现了两项研究纳入了上呼吸道感染儿童:一项涉及558名儿童,他们来自英格兰和威尔士的61个普通诊所;还有269名医生提供了美国肯塔基州33,792名患者-医生诊疗的数据。受试者为一名成年人陪同的儿童。一项研究为经过培训的全科医生与家长讨论书面信息,另一项研究中,医生向家长分发政府资助的小册子。

研究经费来源

这两项研究都是由政府机构资助的,其中一项研究还受辉瑞制药公司资助。

主要结果

由一位受过专门培训的医生提供一本小册子并进行解释,可将儿童抗生素使用量减少20%(从42%降至22%),而不会影响家长对咨询的满意度或因相同疾病的复诊次数。两项研究表明,与医生的常规做法相比,提供一本小册子能使儿童处方抗生素的比例减少9%至21%。当医生在给家长提供小册子的同时,也得到了关于他们开抗生素处方的反馈时,开抗生素处方的儿童比例增加了6%(从44%增加到50%)。没有一项纳入的研究评估患者是否收到了通知信息,症状持续了多长时间,或者患者是否有并发症。

证据质量

证据质量为中低等。医生和家长知道什么时候使用书面信息。一项研究存在很高的偏倚风险,因为试验组间基线没有可比性,所以我们对结果保持怀疑。

研究地点为英国和美国,所以结果并不适用于低收入国家,也不适用于不同的初级医疗服务,包括不需要处方来获得抗生素的地区。

作者结论: 

与常规医疗相比,一项研究提供的中等质量证据表明,受过培训的全科医生在初级医疗阶段,向患有急性URTIs的患儿父母提供书面信息,可以减少患者使用抗生素的数量,而不会对复诊率或父母对咨询满意度产生任何负面影响。两项研究提供的低等质量证据表明,与常规医疗相比,全科医生给急性URTIs患者开出更少的抗生素,但与仅提供处方反馈相比,当提供书面信息的同时进行处方反馈时,全科医生会开出更多的抗生素。没有研究提供解决患者症状,患者对急性URTIs使用抗生素的认知,或并发症发生频率的相关证据。

为了填补证据上的空白,未来的研究应该考虑在没有培训临床医生的情况下,以不同的形式(如电子形式),在高收入和低收入的环境下,向急性URTIs成人患者提供关于使用抗生素的书面信息,来确定书面信息是否会造成影响。未来的研究设计应尽力针对结果评价者实施盲法。研究目的应包括调查书面信息对患者使用抗生素数量和临床医生处方的影响、患者满意度、复诊率、患者对抗生素的认知程度、症状的缓解程度和并发症情况。

阅读摘要全文……
研究背景: 

急性上呼吸道感染(URTIs)常在初级保健机构收治。虽然许多是病毒性的,但抗生素仍被用于治疗URTIs,抗生素耐药性的问题也越来越严重。书面的信息可能是急性URTIs患者减少使用抗生素的简单方法。

研究目的: 

本综述旨在评价针对患者(或儿童患者的父母)的书面信息是否能够在初级医疗中对急性URTIs患者减少抗生素的使用。

检索策略: 

截至2016年7月,我们检索了CENTRAL, MEDLINE, Emba, CINAHL, LILACS, Web of Science, clinical trials.gov和世界卫生组织(WHO)试验注册库,没有语言或发表限制。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验(RCT),比较了在开药前或开药期间提供的书面患者信息和没有提供信息,对患有急性URTIs的患者(或儿童患者的父母)的影响。纳入报告了主要结局指标(抗生素使用)的RCT。

资料收集与分析: 

两位综述作者筛选试验,提取资料,并评价研究质量。由于方法和统计学上的显著异质性,我们无法对纳入的研究进行meta分析;我们叙述性地总结了数据资料。

主要结果: 

两项RCT符合我们的纳入标准,共有827名受试者。两项研究都只纳入了患有急性URTIs 的儿童(都没有研究对象为成年人的研究):来自英格兰和威尔士61个普通诊所的558名儿童;以及由269名初级保健医生提供的美国肯塔基州33792例患者-医生咨询的数据资料。由于未实施盲法,英国的研究存在较高的偏倚风险;由于受试者分组的方法不明确,证据基线不均衡,美国的整群随机试验存在较高的偏倚风险。

在这两项研究中,临床医生在初级医疗咨询期间向患儿父母提供书面信息:一名经过培训的全科医生(GPs)与父母讨论一本8页的小册子;另一组进行了有两组对照的阶乘试验,书面信息与常规护医疗和书面信息联合相比,书面信息联合处方反馈给临床医生与单独处方反馈对比)。书面信息组的医生收到了25份政府赞助的两页小册子分发给家长。

与常规医疗相比,我们发现有中等质量证据(一项研究)表明,书面信息显著减少了患者使用抗生素的数量(RR=0.53, 95% CI [0.35, 0.80];绝对风险降低(ARR) 20%(22%对比42%),但是对复诊率(RR=0.79, 95% CI [0.47, 1.32])或父母对咨询满意度(RR=0.95, 95% CI [0.87, 1.03])无显著影响。低质量的证据(两项研究)表明书面信息也减少了临床医生开的抗生素(RR=0.47, 95% CI [0.28, 0.78]; ARR=21%(20%对比41%); RR=0.84,95% CI [0.81, 0.86]; ARR=9%(45%对比54%))。两项研究都没有调查症状的缓解程度、患者对急性URTIs使用抗生素的了解程度,也没有试验组间的并发症情况。

与反馈处方相比,我们发现低等质量证据表明,书面信息加上反馈处方显著增加了临床医生开处抗生素的数量(RR=1.13, 95% CI [1.09 ,1.17]; 绝对风险增加6%(50%对比44%))。两项研究都没有调查复诊率、症状缓解程度、患者对急性URTIs患者对抗生素的了解程度、患者对会诊的满意度或试验组间并发症情况。

翻译备注: 

译者:关英杰,审校:张英英、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2020年2月5日

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