رژیم‌های مختلف سولفات منیزیم تجویز شده برای مادران به منظور پیشگیری از لیبر نارس

کودکانی که زودهنگام - پیش از هفته 37 تخمین زده شده بارداری - به دنیا می‌آیند، در معرض خطر بالای مرگ‌ومیر یا ابتلا به ناخوشی جدی قرار دارند، به ویژه اگر آنها بسیار پیش از موعد مقرر به دنیا بیایند. داروهای متنوعی برای تلاش به منظور ایجاد توقف تولد زودتر از موعد مقرر کودکان تجویز شده‌اند. سولفات منیزیم (magnesium sulphate) یکی از داروهایی است که زمانی که زنان دچار درد زایمان می‌شوند، تجویز می‌شوند.

اگرچه در حال حاضر نشان داده شده که سولفات منیزیم به پیشگیری از تولد پیش از موعد کودکان کمک نمی‌کند، اگر قرار بر آن است که این دارو برای مادران با لیبر نارس استفاده شود، مهم است که ایمن‌ترین و بهترین روش تجویز سولفات منیزیم شناخته شود. نگرانی‌های خاصی درباره دوزهای بالای سولفات منیزیم برای زنان با لیبر نارس، شامل افزایش خطر مرگ‌ومیر کودکان، مطرح شده‌اند. (نشان داده شده که سولفات منیزیم به پیشگیری و درمان اکلامپسی (eclampsia) در زنان با فشار خون بالا در طول دوران بارداری کمک می‌کند، و در زنانی که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند، استفاده از دوزهای پائین این دارو می‌تواند از مغز کودک محافظت کرده و پیامدهای طولانی-مدت مربوط به نوزاد را بهبود دهد. این موارد استفاده در سایر مرورهای کاکرین پوشش داده شده‌اند.)

این مرور، سه کارآزمایی (شامل 360 زن و نوزادان ایشان) را شناسایی کرد، اما یک کارآزمایی هیچ نوع داده مرتبط با این مرور را ارائه نکرده بود. کارآزمایی‌ها کوچک بودند و دارای خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص ارزیابی شدند. کارآزمایی‌ها بسیاری از پیامدهای مرتبط با این مرور را گزارش نکرده بودند. ما شواهد محدودی به دست آوردیم مبنی بر اینکه وقتی از سولفات منیزیم برای مادران با لیبر نارس استفاده می‌شود، تفاوت در دوزهای تجویزی (دوز بالا در برابر دوز پائین) هیچ تاثیری روی تعداد مرگ‌ومیر کودکان نمی‌گذاشتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای برای ارزیابی سایر پیامدهای مهم وجود نداشتند: تولد کمتر از 48 ساعت بعد از ورود به کارآزمایی، یا بروز پیامدهای جدی برای مادران یا کودکان ایشان.

کارآزمایی‌های وارد شده به مرور، داده‌های بسیار کمی در رابطه با سایر پیامدهای مرتبط با این مرور را ارائه کرده بودند (در مجموع، فقط قادر بودیم هشت مورد از 45 پیامدی را که قصد بررسی آنها را داشتیم، ارزیابی کنیم.)

یک کارآزمایی نشان داده بود که نرخ بروز سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome) در نوزادان تازه متولد شده (شواهد با کیفیت پائین)، و طول دوره بستری در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان به دنبال استفاده از سولفات منیزیم با دوز بالا کاهش یافته بودند (در مقایسه با کودکانی که در گروه زنانی به دنیا آمده بودند که سولفات منیزیم با دوز پائین دریافت کرده بودند). با این حال، این نتیجه مبتنی بر شواهدی است که از یک مطالعه کوچک به دست آمده و بهتر است با احتیاط تفسیر شود.

نرخ تولد به شیوه سزارین میان زنانی که سولفات منیزیم را با دوز بالا و دوز پائین دریافت کرده بودند، هیچ تفاوتی نداشت. هم‌چنین، هیچ تفاوتی میان گروه‌ها به لحاظ تعداد کودکانی که پیش از تولد یا در طول ماه بعدی مرده بودند، یا تعداد کودکان با سطوح کلسیم پائین در خون ایشان، تراکم استخوان پائین یا شکستگی استخوان، وجود نداشت. فراوانی عوارض جانبی گزارش شده از سوی مادران شامل گُرگرفتگی (flushing)، سردرد (دو کارآزمایی؛ 248 زن)، یا تهوع و استفراغ (یک کارآزمایی؛ 100 زن) میان گرو‌های دریافت کننده سولفات منیزیم با دوز بالا و پائین تفاوتی نداشت. ادم ریوی در دو مادری که سولفات منیزیم را با دوز بالا دریافت کرده بودند، گزارش شده بود، در مادرانی که سولفات منیزیم با دوز پائین دریافت کرده بودند هیچ موردی گزارش نشده بود.

هیچ یک از کارآزمایی‌ها به تفاوت‌های میان طول دوره درمان، چارچوب زمان‌بندی و سایر روش‌های تجویز سولفات منیزیم به مادرانی که دچار درد زایمان زودرس می‌شوند، نپرداخته بودند.

برای لحاظ کردن شواهد ناموجود در رابطه با دوز بهینه، طول دوره درمانی، چارچوب زمان‌بندی درمان و نقش تکرار دوزها به لحاظ اثربخشی و بی‌خطری برای مادران و کودکان ایشان، به کارآزمایی‌های بیشتری در آینده نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

داده‌های محدودی (سه مطالعه؛ با داده‌های به دست آمده از فقط دو مطالعه) در دسترس هستند که به مقایسه رژیم‌ها با دوزهای مختلفی از سولفات منیزیم به عنوان درمان توکولیتیک تک‌عاملی برای پیشگیری از زایمان زودرس پرداخته بودند. هیچ شواهدی مبنی بر بررسی طول دوره درمان، چارچوب زمان‌بندی درمان و نقش تکرار دوزها وجود ندارد.

تصمیمات برای کاهش رتبه داده شده (downgrading decisions) در رابطه با پیامد اولیه مربوط به مرگ‌ومیر جنین، نوزاد تازه متولد شده و کودک در مرور ما مبتنی بر فواصل اطمینان زیاد (عبور از خط عدم تاثیر)، عدم کورسازی و تعداد محدود مطالعات بوده‌اند. هیچ نوع داده‌ای در رابطه با هیچ یک از سایر پیامدهای مهم ما در دسترس نبود: تولد کمتر از 48 ساعت بعد از ورود به کارآزمایی؛ پیامد جدی ترکیبی مربوط به کودک؛ پیامد جدی ترکیبی مربوط به مادر. داده‌ها با توجه به حجم و پیامدهای گزارش شده، محدود هستند. فقط هشت مورد از 45 پیامد سلامت از پیش تعیین شده مربوط به مادر و کودک مرور ما در مطالعات وارد شده گزارش شده بودند. هیچ پیامد طولانی-مدتی گزارش نشده بود. تصمیمات کاهش رتبه داده شده در رابطه با شواهد مربوط به خطر دیسترس تنفسی مبنی بر فواصل اطمینان زیاد (عبور از خط عدم تاثیر) و عدم کورسازی بوده‌اند.

پاره‌ای از شواهد به دست آمده از یک مطالعه واحد وجود دارد که نشان می‌دهد طول دوره بستری در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان و خطر سندرم زجر تنفسی به دنبال استفاده از رژیم سولفات منیزیم با دوز بالا، در مقایسه با رژیم سولفات منیزیم با دوز پائین کاهش می‌یابد. با وجود این، با توجه به اینکه شواهد از یک مطالعه واحد به دست آمده (با حجم نمونه کوچک)، بهتر است این داده‌ها با احتیاط تفسیر شوند.

نشان داده شده که سولفات منیزیم در طیف گسترده‌ای از محیط‌های زایمانی دارای مزیت هستند، اگرچه استفاده از این ماده برای توکولیز توصیه نشده است. برای لحاظ کردن شواهد ناموجود در رابطه با دوز بهینه (دوز پایه (loading) و دوز نگهدارنده (maintenance))، طول دوره درمانی، چارچوب زمان‌بندی درمان و نقش تکرار دوزها به لحاظ اثربخشی و بی‌خطری برای مادران و کودکان ایشان، در محیط‌های بالینی، جایی که مزایای سلامت پایه‌ریزی شده و به اثبات می‌رسند، به کارآزمایی‌های بیشتری در آینده نیاز است. بررسی مستمر رژیم‌های مختلف با توجه به پیامدهای مهم سلامت مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سولفات منیزیم (magnesium sulphate) برای جلوگیری از لیبر نارس به منظور پیشگیری از زایمان زودرس استفاده شده است. هیچ اجماعی درباره پروفایل بی‌خطری رژیم‌های مختلف درمانی با توجه به دوز، دوره مصرف، روش و چارچوب زمان‌بندی به کارگیری این رژیم‌ها وجود ندارد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری رژیم‌های مختلف سولفات منیزیم، زمانی که به عنوان شیوه درمانی تک عاملی توکولیتیک (single agent tocolytic therapy) در طول دوران بارداری استفاده می‌شوند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ (30 سپتامبر 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که به مقایسه رژیم‌های مختلف سولفات منیزیم، زمانی که به عنوان یک شیوه درمانی توکولیز تک‌عاملی در طول دوران بارداری در زنان با لیبر نارس استفاده شده بودند، پرداخته بودند. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده برای ورود به مرور واجد شرایط بودند اما هیچ موردی شناسایی نشد. کارآزمایی‌های متقاطع و خوشه‌ای برای ورود به مرور واجد شرایط نبودند. پیامدهای سلامت در سطح مادر، نوزاد/کودک و خدمات سلامت در نظر گرفته شدند.

مداخله: سولفات منیزیم داخل وریدی یا خوراکی، به تنهایی برای توکولیز (tocolysis)

مقایسه: رژیم‌های سولفات منیزیم با دوزهای مختلف، تجویز شده به تنهایی برای توکولیز

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها پرداختند.

نتایج اصلی: 

سه کارآزمایی شامل 360 زن و نوزادان ایشان برای ورود به این مرور واجد شرایط شناسایی شدند. دو کارآزمایی به دلیل تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص، دارای خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی شدند. خطر سوگیری سومین کارآزمایی برای این حیطه‌ها نامشخص ارزیابی شد اما هیچ داده‌ای برای هیچ یک از پیامدهایی که در این مرور بررسی شدند، گزارش نکرد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مجموع به لحاظ کیفیت در سطح بالا ارزیابی نشدند.

سولفات منیزیم داخل وریدی مطابق با رژیم‌های با دوز پائین (شروع با دوز 4 گرم به عنوان پایه، سپس 2 گرم/ساعت به صورت اینفیوژن پیوسته و/یا به صورت افزایشی تا 1 گرم/ساعت به صورت ساعتی تا زمان توکولیز موفقیت‌آمیز یا درمان ناموفق)، یا رژیم‌های با دوز بالا (شروع با دوز 4 گرم به عنوان پایه، سپس 5 گرم/ساعت به صورت اینفیوژن پیوسته و به صورت افزایشی تا 1 گرم/ساعت به صورت ساعتی تا زمان توکولیز موفق یا درمان ناموفق، یا 6 گرم به عنوان دوز پایه، سپس تا 2 گرم/ساعت به صورت اینفیوژن پیوسته و به صورت افزایشی تا 1 گرم/ساعت به صورت ساعتی تا زمان توکولیز موفق یا درمان ناموفق) به کار گرفته شدند.

هیچ تفاوتی از نظر پیامد اولیه مرگ‌ومیر جنینی (fetal)، نوزاد تازه متولد شده (neonatal) و کودک (infant) میان رژیم‌های سولفات منیزیم با دوز بالا در مقایسه با رژیم‌های سولفات منیزیم با دوز پائین وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.56 تا 0.12؛ یک کارآزمایی؛ 100 نوزاد). کیفیت شواهد مربوط به مرگ‌ومیر جنین، نوزاد تازه متولد شده و کودک با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح بسیار پائین در نظر گرفته شدند. هیچ داده‌ای در رابطه با هیچ یک از سایر پیامدهای سلامت اولیه مربوط به مادر و نوزاد گزارش نشدند (تولد کمتر از 48 ساعت بعد از ورود به کارآزمایی؛ پیامدهای جدی ترکیبی مربوط به نوزاد؛ پیامدهای جدی ترکیبی مربوط به مادر).

تفاوت‌های آشکاری از نظر پیامدهای سلامت ثانویه مربوط به نوزاد شامل مرگ‌ومیر جنینی، مرگ‌ومیر نوزاد تازه متولد شده، و نرخ بروز هیپوکلسیمی (hypocalcaemia)، اوستئوپنی (osteopenia) یا شکستگی، و پیامدهای سلامت ثانویه مربوط به مادر شامل زایمان سزارین، ادم ریوی (pulmonary edema)، و عوارض جانبی گزارش شده از سوی مادر، میان رژیم‌های سولفات منیزیم با دوز بالا در مقایسه با رژیم‌های سولفات منیزیم با دوز پائین وجود نداشت. ادم ریوی در دو مورد از زنانی که رژیم سولفات منیزیم با دوز بالا دریافت کرده بودند گزارش شده بود، اما در هیچ یک از زنانی که رژیم سولفات منیزیم با دوز پائین دریافت کرده بودند گزارش نشده بود.

در یک کارآزمایی با دوزهای بالا و پائین سولفات منیزیم برای توکولیز شامل 100 نوزاد، خطر سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome) با استفاده از رژیم سولفات منیزیم با دوز بالا در مقایسه با رژیم سولفات منیزیم با دوز پائین، کمتر بود (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.88 تا 0.11؛ یک کارآزمایی؛ 100 نوزاد). کیفیت شواهد مربوط به سندرم زجر تنفسی با استفاده از رویکرد GRADE در سطح پائین قضاوت شد. هیچ تفاوتی در نرخ پذیرش در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان مشاهده نشد. با وجود این، در رابطه با آن دسته از کودکانی که پذیرفته شده بودند، میان رژیم سولفات منیزیم با دوز بالا با کاهش در طول دوره بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، در مقایسه با رژیم سولفات منیزیم با دوز پائین، رابطه وجود داشت (میانگین تفاوت (MD)؛ 3.10- روز؛ 95% فاصله اطمینان؛ 5.48- تا 0.72-).

هیچ داده‌ای در رابطه با اکثر پیامدهای ثانویه‌مان به دست نیاوردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری