سوال مطالعه مروری
داروهایی که برای درمان سوء‌هاضمه در بزرگسالانی که بیماری عمده دیگری ندارند، اسید معده را سرکوب می‌کنند، تا چه حد موثر هستند؟
پیشینه
سرکوب اسید یک درمان ممکن و احتمالی برای سوء‌هاضمه عملکردی (functional dyspepsia) (دیر-هضمی (indigestion)) است، که با درد عود کننده در معده، نفخ، سوزش یا احساس پُری مشخص می‌شود. داروهای متعددی برای درمان سوء‌هاضمه عملکردی مورد استفاده قرار می‌گیرند؛ مهارکننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors; PPI) و آنتاگونیست‌های گیرنده H2 (H2RAها) اسید معده را کاهش می‌دهند، و پروکینتیک‌ها (prokinetics) باعث تسریع تخلیه معده می‌شوند. هیچ شواهد بارزی وجود ندارد که نشان دهد یک دارو موثرتر از داروهای دیگر است. اگر چه این داروها بی‌خطر در نظر گرفته می‌شوند، تعداد کمی از افراد دچار عوارض جانبی می‌شوند. شایع‌ترین عوارض جانبی عبارتند از سردرد، درد شکم (شکمی)، نفخ، اسهال و احساس بیماری (تهوع). استفاده طولانی-مدت از PPIها با اسهال عفونی (التهاب معده و روده کوچک)، شکستگی استخوان و رشد بیش از اندازه باکتری همراه است. بنابراین، باید بدانیم که مصرف این داروها برای افراد مبتلا به سوء‌هاضمه موثر و بی‌خطر هستند یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
تا می 2017، بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای به دست آوردن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که در آنها بزرگسالان مبتلا به سوء‌هاضمه عملکردی به صورت تصادفی در گروه درمانی خود قرار گرفتند (به نام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده). نتایج به دست آمده را از 25 مطالعه برگرفته از 27 مقاله وارد مرور کردیم. هم‌چنین دو مطالعه را که در انتظار جزئیات بیشتری از آنها بودیم پیدا کردیم، هیچ مطالعه در حال انجام را نیافتیم.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 25 مطالعه (با 8453 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. در شش مطالعه (2304 شرکت‌کننده) دوزهای کم PPIها در برابر دوزهای استاندارد آنها (دوز مورد استفاده در عملکرد بالینی)؛ در 18 مطالعه (6172 شرکت‌کننده) PPIها با دارونما (درمان ساختگی)؛ در دو مطالعه (740 شرکت‌کننده) PPIها با H2RAها؛ در پنج مطالعه (1033 شرکت‌کننده) PPIها با پروکینتیک‌ها؛ و در دو مطالعه (407 شرکت‌کننده) PPIها به علاوه پروکینتیک‌ها در برابر پروکینتیک‌ها به‌تنهایی مقایسه شدند.
درمان حداقل دو هفته طول کشید. هفت مطالعه درمان را به مدت دو هفته، 12 مطالعه درمان را به مدت چهار هفته و پنج مطالعه بیش از شش هفته درمان را گزارش کردند. دوره درمان در یک مطالعه نامشخص بود.
منابع تامین مالی مطالعه
هفده مورد از 25 مطالعه توسط یک شرکت داروسازی و دو مورد توسط یک موسسه مالی، حمایت یا تامین مالی شدند. در هشت مطالعه اطلاعات مربوط به بودجه وجود نداشت.
نتایج کلیدی
مرور ما نشان داد که PPIها موثرتر از دارونما بوده، و احتمالا برای درمان سوء‌هاضمه عملکردی اندکی موثرتر از پروکینتیک‌ها هستند. دوز پائین و استاندارد PPIها به‌طور مشابهی در تسکین سوء‌هاضمه موثر بودند، بنابراین نتایج دو دوز PPI را با هم ترکیب کردیم. PPI موثرتر از دارونما بود، 31% از بیماران گروه PPI در مقایسه با 26% از بیماران گروه دارونما، نداشتن نشانه یا حداقل نشانه‌ها را گزارش کردند. تاثیر PPI احتمالا کمی بیشتر از H2RAها بود؛ هر چند دو مطالعه‌ای که آنالیز شدند بسیار متفاوت‌تر از آن بودند که بتوانند نتایج را تحت تاثیر قرار دهند. تفاوتی در تعداد عوارض جانبی گزارش‌شده بین PPIها، H2RAها و پروکینتیک‌ها وجود نداشت.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی مطالعاتی که به بررسی تاثیر PPIها در مقایسه با دارونما یا PPIها همراه با پروکینتیک‌ها در برابر پروکینتیک‌ها به‌تنهایی پرداختند، کیفیت خوبی داشتند. اما، مطالعاتی که PPIها را در برابر H2RAها و پروکینتیک‌ها مقایسه کردند، اشکالات کیفیتی جدی داشتند.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد PPIها صرف‌نظر از دوز و طول مدت درمان در مقایسه با دارونما در درمان FD موثر هستند. PPIها برای درمان FD شاید اندکی موثرتر از پروکینتیک‌ها باشند؛ با این حال، شواهد زیادی در این رابطه وجود ندارد. کارآزمایی‌هایی که PPIها را در برابر پروکینتیک‌ها ارزیابی می‌کنند، به سختی قابل تفسیر هستند، زیرا در معرض خطر سوگیری (bias) قرار دارند. هرچند به‌نظر می‌رسد تاثیر این داروها کم باشد، به خوبی تحمل می‌شوند.
سوء‌هاضمه عملکردی ((Functional dyspepsia; FD) یا سوء‌هاضمه بدون زخم (non-ulcer dyspepsia)) به‌عنوان درد یا ناراحتی مداوم یا غالبا عود کننده در ناحیه اپی‌گاستر تعریف می‌شود که نتوان هیچ علت عضوی (organic) برای آن پیدا کرد. درمان سرکوب‌کننده تولید اسید، شامل مهارکننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors; PPI)، به عنوان یک گزینه درمانی در FD پیشنهاد شده، اما اثربخشی آن همچنان بحث‌برانگیز است. با اینکه غالبا تصور می‌شود PPIها بی‌خطر بوده و به خوبی تحمل می‌شوند، به‌ویژه در طولانی-مدت با عوارض جانبی همراه هستند. به همین دلیل، تصمیم‌گیری در مورد شروع یا ادامه درمان با PPI باید بر اساس اندیکاسیون بالینی مناسب انجام شود. از این رو، یک مرور سیستماتیک را انجام دادیم تا ارزیابی کنیم که درمان PPI باعث تسکین علامتی FD می‌شود یا خیر.
تعیین اثربخشی مهارکننده‌های پمپ پروتون در بهبود همه نشانه‌های سوء‌هاضمه و کیفیت زندگی در مقایسه با دارونما (placebo)، آنتاگونیست‌های گیرنده H2 یا پروکینتیک‌ها (prokinetics)، در افراد مبتلا به سوء‌هاضمه عملکردی.
در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر جست‌وجو کردیم: کتابخانه کاکرین (تا می 2017)؛ MEDLINE (OvidSP؛ تا می 2017)؛ Embase (OvidSP؛ تا می 2017) و منابع علمی خاکستری SIGLE (تا می 2017) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی؛ هم‌چنین چکیده کنفرانس‌ها را تا می 2017 به صورت دستی جست‌وجو کردیم. به منظور شناسایی هرگونه کارآزمایی دیگر، مرورهای غیر-سیستماتیک، مرورهای سیستماتیک و دستورالعمل‌های بالینی را غربالگری کردیم. برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه هر نوعی از PPI با دارونما، آنتاگونیست‌های گیرنده H2 (H2RAها) یا پروکینتیک‌ها برای درمان FD به مدت حداقل دو هفته پرداختند. شرکت‌کنندگان بزرگسالانی (16 سال یا بالاتر) بودند که معیارهای کافی را برای تشخیص FD داشتند (هر معیار معتبری مانند ROME I؛ ROME II؛ ROME III یا Lancet Working Group).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی، و استخراج داده‌ها پرداختند. داده‌های مربوط به نشانه‌های سوء‌هاضمه، کیفیت زندگی و تعداد کلی عوارض جانبی را جمع‌آوری کردیم. عوارض جانبی خاص فراتر از محدوده این مرور بودند.
تعداد 25 RCT را از 27 مقاله (با 8453 شرکت‌کننده) شناسایی کردیم که تاثیر PPIها را در بهبود نشانه‌های کلی سوء‌هاضمه و کیفیت زندگی افراد مبتلا به FD در برابر دارونما (placebo)، H2RAها یا پروکینتیک‌ها مطالعه کردند. دوز پائین PPIها اثربخشی مشابهی با دوز استاندارد آنها داشتند، از این رو این زیر-گروه‌ها را برای آنالیز با یکدیگر ترکیب کردیم. PPI در تسکین نشانه‌های کلی سوء‌هاضمه در افراد مبتلا به FD موثرتر از دارونما بود (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 0.94؛ 6172 شرکت‌کننده؛ 18 مطالعه؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 11؛ شواهد با کیفیت متوسط). PPIها در مقایسه با H2RAها در کاهش نشانه‌های کلی سوء‌هاضمه در افراد مبتلا به FD ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر داشته (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.04؛ 740 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، و ممکن است اندکی موثرتر از پروکینتیک‌ها باشند (RR:0.89؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.99؛ 1033 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ NNTB: 16؛ شواهد با کیفیت پائین). PPIها به همراه پروکینتیک‌ها در مقایسه با فقط PPIها در تسکین نشانه‌های کلی سوء‌هاضمه احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر دارند (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.08؛ 407 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
وقتی که از نظر وجود هلیکوباکتر پیلوری (Helicobacter pylori)، کشور مبدا یا وجود ریفلاکس یا زیر-گروه‌های Rome III گروه‌بندی انجام شد، بین آنها تفاوتی وجود نداشت. تفاوتی در تعداد عوارض جانبی مشاهده‌شده بین PPIها و انواع درمان‌های دیگر وجود نداشت. عوارض جانبی کمتری در استفاده از PPI در ترکیب با پروکینتیک‌ها در مقایسه با پروکینتیک‌ها به‌تنهایی وجود داشت (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.93؛ 407 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.