سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به مزایا و آسیب‌های احتمالی استفاده از دفیبریلاتورهای کاردیوورتر قابل ایمپلنت (implantable cardioverter defibrillators) در مقایسه با درمان دارویی در پیشگیری از مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی در افراد مبتلا به اختلالات ارثی ریتم قلب چه هستند؟
پیشینه
مرگ‌ومیر ناگهانی (غیرمنتظره) قلبی عامل اصلی مرگ‌ومیر در سراسر دنیا به شمار می‌رود. درصد نامشخصی از این مرگ‌ومیر‌ها ناشی از اختلالات ضربان قلب است که درون خانواده‌ها (به‌صورت ارثی) منتقل و باعث مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی در افراد سالم از جهات دیگر، می‌شود. چهار بیماری ارثی که سیستم الکتریکی قلب را متاثر می‌کنند، عبارتند از سندرم QT بلند مادرزادی، سندرم QT کوتاه مادرزادی، سندرم بروگادا (Brugada)، و تاکی‌کاردی بطنی پلی‌مورفیک کاتکول‌آمینرژیک، که اکثر موارد ارثی مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی را در برمی‌گیرند. این افراد با اختلالاتی در مسیر متعادل کردن الکترولیت‌های قلب‌شان (مواد طبیعی در خون و مایعات دیگر بدن که باعث شارژ الکتریکی می‌شود) روبه‌رو هستند که باعث می‌شود با احتمال بیشتری میزان بالاتری را از مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی، نسبت به جمعیت معمولی، داشته باشند. از دو روش برای پیشگیری از مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی در این افراد استفاده می‌شود: 1. دفیبریلاتورهای کاردیوورتر قابل ایمپلنت، دستگاه‌های کوچکی که با ایجاد شوک‌های الکتریکی باعث منظم‌تر شدن ریتم قلب می‌شوند، و 2. درمان دارویی (درمان با داروهایی که روی ریتم قلب تاثیر می‌گذارند).
هدف این مرور سیستماتیک، مقایسه مزایا و آسیب‌های بالقوه دفیبریلاتورهای کاردیوورتر قابل ایمپلنت با درمان دارویی در پیشگیری از مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی در افراد مبتلا به اختلالات ارثی ریتم قلبی بود. ما شواهد را تا جولای 2015 برای پاسخ به این سوال، مرور کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را جست‌وجو کرده و دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را پیدا کردیم، که شامل 86 فرد بزرگسال و مناسب با معیارهای ورود بودند. هر دو کارآزمایی دفیبریلاتورهای کاردیوورتر قابل ایمپلنت را در مقابل درمان دارویی در افراد مبتلا به سندرم بروگادا که از مرگ ناگهانی قلبی جان سالم به در بردند، مقایسه کردند. ما هیچ مطالعه‌ای را در افرادی که دچار چنین حادثه یا اختلالات دیگری شدند، پیدا نکردیم. این دو مطالعه کوچک بودند، توسط محققان یکسانی از تایلند انجام شدند، منبع مالی آنها یک شرکت تولیدکننده دستگاه دفیبریلاتور بود، و نیز محدودیت‌های روش‌شناسی بزرگی، شامل توقف زودهنگام مطالعات، داشتند. تقریبا همه شرکت‌کنندگان (98%) مردانی با سن متوسط 44 سال بودند.
نتایج کلیدی
مورتالیتی به هر علتی (مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی) در افرادی که دفیبریلاتور کاردیوورتر قابل ایمپلنت دریافت کردند، پائین‌تر بود. میزان بقا در افراد زنده مانده از ایست قلبی ناگهانی، حمله قلبی، و سکته مغزی، عمدتا به دلیل تفاوت‌هایی که در میزان بقا از ایست قلبی ناگهانی وجود داشت، بالاتر بود. دفیبریلاتورهای کاردیوورتر قابل ایمپلنت در مقایسه با درمان دارویی، عوارض جانبی بالاتری داشتند، شامل دریافت شوک‌های نامناسب از دفیبریلاتورهایشان، که نیازمند برنامه‌ریزی مجدد دستگاه پیدا کردند.
کیفیت شواهد
به دلیل تعداد اندک و حجم نمونه کوچک مطالعات با کیفیت پائین، شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که نشان داد دفیبریلاتورهای کاردیوورتر قابل ایمپلنت، مرگ‌ومیر را در افراد مبتلا به اختلالات ارثی ضربان قلب که از یک حادثه ایست قلبی ناگهانی نجات پیدا کردند، کاهش دادند. این دستگاه‌ها نسبت به درمان دارویی خطر بالاتری را از عوارض جانبی متوجه بیمار کردند. انجام پژوهش‌های بیشتر، به احتمال زیاد، تاثیر مهمی بر اطمینان ما به این نتایج می‌گذارد.
در میان افراد مبتلا به سندرم بروگادا که از یک اپیزود قبلی مرگ ناگهانی قلبی نجات پیدا کرده‌اند، به نظر می‌رسد درمان با ICD مرگ‌ومیر را در مقایسه با درمان با بتابلاکر کاهش می‌دهد، اما میزان واقعی این کاهش ممکن است به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم دقت، به طور چشم‌گیری متفاوت از تخمین اثر باشد. به دلیل بزرگنمایی بزرگ تاثیر درمان، بعید است مطالعات بیشتری که نقش ICDها را برای پیشگیری ثانویه در این جمعیت ارزیابی کنند، انجام شوند. به انجام مطالعات بیشتری برای تعیین درمان مطلوب، در صورت وجود، برای پیشگیری از یک اپیزود اولیه مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی در افراد مبتلا به اختلالات کانال یونی قلب نیاز است.
مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی علت اصلی مرگ‌ومیر در آمریکا و در جهان به شمار می‌رود. با این حال، 5% تا 15% از افرادی که دچار مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی می‌شوند هیچ اختلال ساختاری ندارند، و اکثر این حوادث به اختلالات زمینه‌ای کانال یونی قلب نسبت داده می‌شوند. میزان تشخیص اختلالات کانال یونی قلب در حال افزایش است. با این وجود، درمان بهینه برای این افراد به درستی شناسایی نشده و دستورالعمل‌های فعلی عمدتا بر نظر متخصص تکیه می‌کنند.
مقایسه تاثیر دفیبریلاتورهای کاردیوورتری قابل ایمپلنت (ICD؛ Implantable Cardioverter Defibrillators) با داروهای ضدآریتمی یا مراقبت معمول برای کاهش خطر مورتالیتی به هر علتی، حوادث قلبی‌عروقی کشنده و غیرکشنده، و حوادث جانبی در افراد مبتلا به اختلالات کانال یونی قلبی (cardiac ion channelopathies).
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 6؛ 2015)؛ EMBASE؛ MEDLINE؛ نمایه استنادی - علوم مقالات کنفرانس‌ها (CPCI-S ؛Conference Proceedings Citation Index - Science)؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP؛ International Clinical Trials Registry Platform) سازمان جهانی بهداشت (WHO؛ World Health Organization) را در جولای 2015 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را با حضورافراد 18 سال و بالاتر مبتلا به اختلالات کانال یونی وارد کردیم، شامل: سندرم QT بلند مادرزادی (congenital long QT syndrome)، سندرم QT کوتاه مادرزادی (congenital short QT syndrome)، سندرم بروگادا (Brugada syndrome)، و تاکی‌کاردی بطنی پلی‌مورفیک کاتکول‌آمینرژیک (catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia). شرکت‌کنندگان می‌بایست به گروه ایمپلنت‌گذاری ICD تصادفی‌سازی شده و با درمان دارویی ضدآریتمی یا مراقبت معمول مقایسه شوند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. ما مورتالیتی به هر علتی، حوادث قلبی‌عروقی کشنده و غیر-کشنده، و حوادث جانبی را برای تجزیه‌وتحلیل‌های پیامد اولیه و حوادث قلبی‌عروقی غیر-کشنده، میزان شلیک نامناسب ICD، کیفیت زندگی، و هزینه را برای تجزیه‌وتحلیل‌های پیامد ثانویه‌مان وارد کردیم. برای پیامدهای دو حالتی، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) مرتبط با آن را برای انجام تجزیه‌وتحلیل مستقل و تجمعی مطالعه، محاسبه کردیم.
از 468 منبع شناسایی‌شده بعد از کنار گذاشتن منابع تکراری، 2 کارآزمایی را با 86 شرکت‌کننده پیدا کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند. هر دو کارآزمایی شرکت‌کنندگان مبتلا به سندرم بروگادا را وارد کردند که برای دریافت ICD در برابر درمان با بتابلاکر برای پیشگیری ثانویه از مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی، تصادفی‌سازی شدند. هر دو مطالعه حجم نمونه کمی داشتند، توسط محققان یکسانی انجام شدند، و در حوزه‌های متعدد، با خطر سوگیری (bias) بالایی روبه‌رو بودند. در گروه تصادفی‌سازی شده برای دریافت درمان ICD، خطر مرگ‌ومیر در مقایسه با افراد تصادفی‌سازی شده برای دریافت درمان دارویی، 9 برابر کمتر بود (0% با ICD در برابر 18% با درمان دارویی؛ RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.83؛ 2 کارآزمایی؛ 86 شرکت‌کننده). شواهدی با کیفیت پائین مبنی بر وجود تفاوت در میزان حوادث ترکیبی قلبی‌عروقی کشنده و غیر-کشنده وجود داشت، و نتایج دقیق نبودند (26% با ICD در برابر 18% با درمان دارویی؛ RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.66 تا 3.34؛ 2 کارآزمایی؛ 86 شرکت‌کننده). میزان عوارض جانبی در گروه ICD بالاتر بود، اما این نتایج دقیق نبودند (28% با ICD در برابر 10% با درمان دارویی؛ RR: 2.44؛ 95% CI؛ 0.92 تا 6.44؛ 2 کارآزمایی؛ 86 شرکت‌کننده). برای پیامدهای ثانویه، خطر عوارض قلبی‌عروقی غیر-کشنده در گروه ICD بالاتر بود، اما نتایج دقیق نبوده و کاملا با ختم ICD مناسب آریتمی‌های قلبی هدایت شدند (26% با ICD در برابر 0% با درمان دارویی؛ RR: 11.4؛ 95% CI؛ 1.57 تا 83.3؛ 2 کارآزمایی؛ 86 شرکت‌کننده). تقریبا 25% از بیماران گروه ICD، دچار شلیک نامناسب ICD شدند، که همه آنها با برنامه‌ریزی مجدد دستگاه اصلاح شد. هیچ داده‌ای درباره کیفیت زندگی یا هزینه مداخلات وجود نداشت. به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم دقت تاثیرات، کیفیت شواهد را با استفاده از روش‌شناسی GRADE، در سطح پائین درنظر گرفتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.