هدف مطالعه مروری
هدف این مرور کاکرین، ارزیابی تاثیر سیستم‌های پرداختی مختلف برای تسهیلات مراقبت سرپایی بود. تمامی مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال جمع‌آوری و تحلیل کردیم و برای این منظور 21 مطالعه وارد شدند.
پیام‌های کلیدی
سیستم‌های پرداخت به ازای عملکرد شاید فقط مزیتی اندک داشته یا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بر رفتار ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت یا استفاده بیماران از خدمات مراقبت سلامت ایجاد کنند. ما مطمئن نیستیم که این نوع مداخله باعث بروز آسیبی می‌شود یا خیر. در مورد فواید و مضرات دیگر سیستم‌های پرداختی مطمئن نیستیم، چراکه تحقیقاتی در این زمینه انجام نشده یا با قطعیت بسیار پائین بودند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
بسیاری از خدمات مراقبت سلامت به صورت سرپایی به بیماران ارائه می‌شوند، تا اینکه بیماران را در بیمارستان بستری کنند. خدمات غیر-بستری به عنوان خدمات مراقبت سرپایی نیز شناخته می‌شوند، و شامل مراکز مراقبت سلامت اولیه، کلینیک‌های سرپایی، مراکز مراقبت اورژانس، مراکز تنظیم خانواده، مراکز سلامت روان، و کلینیک‌های دندانپزشکی می‌شوند.
سیستم‌های مختلفی برای بازپرداخت تسهیلات مراقبت سرپایی به ازای خدمات ارائه‌شده در دسترس دولت‌ها و بیمه‌گران سلامت است. این سیستم‌ها عبارتند از:
• سیستم‌های بودجه‌ای (budget system)، که در آن تسهیلات ارائه شده، مبلغ ثابتی را برای پوشش هزینه‌ها برای یک دوره ثابت دریافت می‌کنند؛
• سیستم‌های پرداخت سرانه (capitation payment system)، که در آن تسهیلات مبلغ ثابتی را برای ارائه خدمات خاص به ازای هر بیمار برای یک مدت محدود دریافت می‌کنند؛
• سیستم‌های پرداخت به ازای خدمات (fee-for-service; FFS)، که در آن پرداخت براساس ارائه خدمات خاصی صورت می‌گیرد که سیستم سلامت ارائه می‌دهد؛
• سیستم‌های پرداخت برای عملکرد (pay-for-performance) که در آن پرداخت تا حدودی بر پایه عملکرد ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت است.
سیستم‌های مختلف پرداخت می‌توانند تاثیرات مختلفی بر چگونگی ارائه خدمات مراقبتی سیستم‌های مراقبت سلامت داشته باشند. این تغییرات می‌توانند عمدی یا غیر-عمدی بوده و نیز ممکن است هم مفید باشند و هم مضر. در بهترین حالت، یک سیستم پرداخت می‌تواند ارائه‌دهندگان خدمات سلامت را تشویق کند تا خدمات درستی را به بیماران درست در بهترین و به‌صرفه‌ترین روش ارائه دهد. با این وجود، سیستم‌های پرداخت می‌توانند منجر به ارائه مراقبت‌هایی با کیفیت پائین، پُرهزینه و غیر-ضروری شوند که در نهایت تاثیر منفی بر سلامت بیماران خواهد داشت.
این مرور کاکرین به ارزیابی تاثیر سیستم‌های پرداخت مختلف بر خدمات سرپایی پرداخت. دیگر مرورهای کاکرین تاثیر سیستم‌های پرداخت مختلف را برای متخصصان مراقبت سلامت و برای خدمات بیماران بستری بررسی کردند.
نتایج اصلی
ما 21 مطالعه مرتبط را از انگلستان، ایالات متحده، روآندا، بروندی، تانزانیا، افغانستان، چین و جمهوری دموکراتیک کنگو پیدا کردیم. اکثر این مطالعات مربوط به خدمات مراقبت سلامت اولیه بودند. این مطالعات به ارزیابی سیستم‌های سرانه، سیستم‌های پرداخت به ازای خدمات، و انواع مختلف سیستم‌های پرداخت برای عملکرد پرداختند.
سیستم‌های پرداخت به ازای عملکرد:
• استفاده از برخی تست‌ها و درمان‌ها را احتمالا اندکی بهبود می‌بخشند؛
• شاید تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پایبندی ارائه‌دهندگان خدمات به معیارهای تضمین کیفیت ایجاد کنند؛
• شاید تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر استفاده بیماران از خدمات سلامت بر جای بگذارند.
• ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وضعیت سلامت بیماران ایجاد کنند.
ترکیب سیستم سرانه و سیستم پرداخت به ازای عملکرد با هدف کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک شاید بتوانند میزان تجویز آنتی‌بیوتیک را در مقایسه با یک سیستم پرداخت به ازای خدمات، اندکی کاهش دهند.
دو مطالعه، سیستم‌های سرانه و سیستم‌های پرداخت به ازای خدمات را برای خدمات با هم مقایسه کردند، با این حال، قطعیت شواهد بسیار پائین برآورد شدند.
هیچ‌گونه مطالعه مرتبطی را برای ارزیابی سیستم‌های بودجه‌ای پیدا نکردیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
جست‌وجو را برای دستیابی به مطالعاتی که تا مارچ 2016 منتشر شدند، انجام دادیم.
در این مرور مشخص شد چنانچه سیاستگذاران قصد استفاده از مشوق‌های P4P را جهت پرداخت برای خدمات سلامت سرپایی داشته باشند، این اقدامات احتمالا تاثیر ناچیزی بر بهبود استفاده متخصصان حوزه سلامت از تست‌ها یا درمان‌ها، خصوصا در مورد بیماری‌های مزمن، داشته باشد. با این حال، این مداخله منجر به بهبود اندک یا عدم بهبود در استفاده بیماران از خدمات سلامت یا پیامدهای سلامت شد. چنانچه تصمیم گرفته شود برای ارتقاء عملکرد خدمات سلامت از P4P استفاده شود، سیاستگذاران می‌بایست به دقت هر یک از اجزاء P4P را مد نظر قرار دهند، که شامل موارد زیر خواهد بود: انتخاب روش اندازه‌گیری عملکرد، هدف انجام، فراوانی پرداخت، و در صورت وجود هزینه‌های اضافی، میزان هزینه کافی برای تغییر رفتار ارائه‌دهندگان سلامت، و اینکه هزینه پرداخت شده به خود متخصصان اختصاص داده خواهد شد یا خیر. متاسفانه، مطالعات وارد شده در این مرور کمکی به این ملاحظات نکردند.
انجام مقایسه‌هایی با طراحی خوب در رابطه با انواع روش‌های مختلف پرداخت برای خدمات سلامت سرپایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط و نیز انجام مطالعاتی که مستقیما به مقایسه انواع طراحی‌های (مثلا سطوح مختلف پرداخت) یک روش پرداخت واحد (مثلا P4P یا FFS) بپردازند، ضروری است.
مراقبت‌های سرپایی امکان ارائه انواع مختلفی را از خدمات مراقبت‌های سلامت پایه برای افرادی فراهم می‌آورند که نیازی به بستری شدن ندارند، و معمولا اولین تماس بیمار با سیستم سلامت محسوب می‌شوند. ارائه مراقبت‌های سرپایی منجر به دستاوردهای فوری و بزرگ در وضعیت سلامت شده، و بخش بزرگی از کل هزینه‌های سلامت صرف خدمات مراقبت سلامت سرپایی می‌شود. روش پرداخت یکی از مهم‌ترین راه‌های تشویقی اعمال شده توسط خریداران برای هدایت عملکرد ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سرپایی محسوب می‌شود.
بررسی تاثیر روش‌های مختلف پرداخت بر عملکرد سیستم‌های مراقب سرپایی و نیز تحلیل تاثیر روش‌های پرداخت مختلف در شرایط گوناگون.
در منابع زیر به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، 2016، شماره 3، قسمت کتابخانه کاکرین (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ MEDLINE OvidSP (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ EMBASE OvidSP (جست‌وجو در 24 اپریل 2014)؛ PubMed (NCBI) (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ پایگاه اطلاعاتی پایان‌نامه‌ها و تزها، ProQuest (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ فهرست ارجاعات خلاصه-مقالات کنفرانس‌ها (ISI Web of Science) (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ IDEAS (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ EconLit, ProQuest (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ POPLINE, K4Health (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ China National Knowledge Infrastructure (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ Chinese Medicine Premier (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ OpenGrey (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ ClinicalTrials.gov، موسسات ملی سلامت ایالات متحده (NIH) (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (جست‌وجو در 8 مارچ 2016)؛ و وب‌سایت بانک جهانی (جست‌وجو در 8 مارچ 2016).
علاوه بر این، به منظور دستیابی به مطالعات بالقوه مرتبط دیگر، جست‌وجویی را در فهرست منابع مطالعات وارد شده و ارجاعات صورت گرفته در این مطالعات از طریق ISI Web of Science انجام دادیم. همچنین برای یافتن هرگونه مطالعه منتشر شده یا منتشر نشده با نویسندگان مطالعات اصلی ارتباط برقرار کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی نشده، مطالعات کنترل شده قبل-بعد، سری‌های زمانی منقطع، و مطالعات اندازه‌گیری مکرر (repeated measures studies) که به مقایسه انواع روش‌های پرداخت برای مراقبت‌های سرپایی پرداختند. در این مرور خدمات مراقبت‌های سرپایی را به صورت ارائه خدمات به افرادی که نیازی به بستری شدن در بیمارستان یا بستری شدن نداشتند، تعریف کردیم. فقط روش‌های انتقال وجه را از فرد دریافت کننده مراقبت به ارائه کننده مراقبت (شامل گروه‌های تخصصی) مدنظر قرار دادیم؛ این شامل بودجه کلی، بودجه ردیفی (line-item)، سرانه، پرداخت به ازای خدمات (fee-for-service; FFS) (ثابت و بدون محدودیت)، پرداخت به ازای عملکرد، و پرداخت‌های ترکیبی است. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: پیامدهای ارائه خدمات، پیامدهای بیمار، پیامدهای ارائه دهنده مراقبت سلامت، هزینه‌های مربوط به ارائه‌دهندگان، و بروز هرگونه عارضه جانبی.
حداقل دو نویسنده به طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. یک سنتز ساختار-یافته را انجام دادیم. در ابتدا انواع مقایسه‌ها و پیامدها را طبقه‌بندی کرده و سپس به شرح تاثیرات روش‌های مختلف پرداخت بر انواع پیامدها پرداختیم. اگر یک مطالعه شامل بیش از یک شاخص در همان دسته از پیامد بود، از یک مدل اثر-ثابت برای متاآنالیز استفاده کردیم. از مدل اثرات-تصادفی برای متاآنالیز در طول مطالعات استفاده شد. در صورتی که در مطالعه‌ای داده‌های مورد نیاز برای انجام متاآنالیز در دسترس نبودند، میانه (median) و دامنه بین-چارکی (interquartile range) را محاسبه کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و برای پیامدهای پیوسته، تغییر نسبی را گزارش کردیم.
ما 21 مطالعه را از افغانستان، بوروندی، چین، جمهوری دموکراتیک کنگو، روآندا، تانزانیا، انگلستان، و ایالات متحده در رابطه با خدمات سلامت ارائه‌دهنده مراقبت‌های سلامت اولیه و مراقبت از سلامت روان انتخاب کردیم. سه نوع مقایسه برای پرداخت وجود داشت.
1) پرداخت به ازای عملکرد (pay for performance; P4P) به همراه برخی روش‌های پرداخت موجود (سرانه یا انواع مختلف پرداخت مبتنی بر ورودی (input-based payment)) در مقایسه با روش‌های پرداخت موجود
در این مقایسه 18 مطالعه را وارد کردیم، هر چند پنج مورد به دلیل بالا بودن خطر سوگیری وارد آنالیز نشدند. از 13 مطالعه باقی‌مانده، دریافتیم که مشوق‌های بیشتر P4P احتمالا تاثیر اندکی بر بهبود استفاده متخصصان سلامت از برخی تست‌های آزمایشگاهی و درمان‌ها می‌گذارند (میانه RR تعدیل شده: 1.095؛ محدوده: 1.01 تا 1.17؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و شاید منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پایبندی به معیارهای تضمین کیفیت شوند (میانه درصد تغییر تعدیل شده (adjusted percentage change median)؛1.345-%؛ محدوده: 8.49- تا 5.8؛ شواهد با قطعیت متوسط). همچنین متوجه شدیم مشوق‌های P4P تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر استفاده بیماران از خدمات سلامت بر جای می‌گذارند (میانه RR تعدیل شده: 1.01؛ محدوده: 0.96 تا 1.15؛ شواهد با قطعیت پائین) و در کنترل فشار خون یا کلسترول نیز شاید منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت شوند (RR تعدیل شده: 1.01؛ محدوده: 0.98 تا 1.04؛ شواهد با قطعیت پائین).
2) سرانه همراه با P4P در مقایسه با پرداخت به ازای خدمات (FFS)
یک مطالعه نشان داد که تاثیر بودجه سرانه به علاوه پرداخت بر اساس عملکرد ارائه‌دهندگان در مقایسه با FFS بر تجویز آنتی‌بیوتیک و رضایت بیماران شاید بتواند میزان تجویز آنتی‌بیوتیک را در مراکز مراقبت اولیه اندکی کاهش دهد (RR تعدیل شده: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.74 تا 0.96؛ شواهد با قطعیت متوسط).
3) مقایسه سرانه و FFS
دو مطالعه به مقایسه سرانه با FFS در مراکز سلامت روان در ایالات متحده پرداختند. براساس این مطالعات، تاثیرات سرانه در مقایسه با FFS بر استفاده از خدمات و هزینه‌های آن نامشخص بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.