Modes de paiement des établissements de soins ambulatoires

Objectif de la revue

L'objectif de cette revue Cochrane était d'évaluer l’effet des différents systèmes de paiement sur les établissements de soins ambulatoires. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et avons finalement inclus 21 études.

Messages clés

Les systèmes de rémunération à la performance n’apportent probablement que peu d’avantages ; ils influencent peu voire pas le comportement des prestataires de soins ou l’utilisation des services de santé par les patients. Nous ne savons pas s’ils ont un effet néfaste. Nous ne pouvons rien affirmer concernant les avantages ou les inconvénients des autres systèmes de paiement en raison du manque d’études ou de leur très faible degré de certitude.

Quel est l’objet de la revue ?

De nombreux services de santé sont offerts aux patients dans des établissements de soins ambulatoires plutôt qu’à l’hôpital. Les établissements de consultation externe sont également connus sous le nom d'établissements de soins ambulatoires et comprennent les centres de soins de santé primaires, les cliniques de soins ambulatoires, les centres de soins d'urgence, les centres de planification familiale, les centres psychiatriques et les cliniques dentaires.

Différents systèmes de remboursement des soins aux établissements de consultation externe (ambulatoires) sont à la disposition des gouvernements et des assurances maladie. Ces systèmes sont :

- les systèmes budgétaires : l'établissement reçoit à l'avance un montant fixe pour couvrir les dépenses pendant une période déterminée ;

- les systèmes de paiement par capitation : l'établissement reçoit à l'avance un montant fixe pour fournir des services spécifiques à chaque patient inscrit pour une période déterminée ;

- les systèmes de paiement à l'acte : le paiement est basé sur les services spécifiques fournis par l'établissement de santé ;

- les systèmes de paiement à la performance : le paiement dépend en partie de la performance des prestataires de santé de l'établissement.

Différents systèmes de paiement peuvent avoir divers effets sur la façon dont les établissements de santé dispensent les soins. Ces changements peuvent être intentionnels ou non et peuvent avoir à la fois des avantages et des inconvénients. Au mieux, un système de paiement peut encourager les prestataires de santé à offrir les bons services de soins aux bons patients de la manière la plus efficace et la plus rentable. Cependant, les systèmes de paiement peuvent aussi amener les prestataires à offrir des soins de mauvaise qualité, coûteux et inutiles, ce qui peut avoir un impact négatif sur la santé des patients.

Cette revue Cochrane a évalué l'effet des différents systèmes de paiement sur les établissements de soins ambulatoires. D'autres revues Cochrane ont évalué l'effet des différents systèmes de paiement sur les professionnels de santé libéraux et sur les établissements hospitaliers.

Résultats principaux

Nous avons trouvé 21 études pertinentes provenant du Royaume-Uni, des États-Unis, du Rwanda, du Burundi, de Tanzanie, d’Afghanistan, de Chine et de République démocratique du Congo. La plupart des études provenaient d'établissements de soins de santé primaires. Les études ont évalué les systèmes de paiement par capitation, les systèmes de paiement à l'acte et les différents types de systèmes de paiement à la performance.

Les systèmes de paiement à la performance :

- améliorent potentiellement légèrement l'utilisation de certains tests et traitements par les prestataires de santé ;

- n'entraînent probablement que peu ou pas de différences quant au respect des critères de contrôle qualité par les prestataires de santé ;

- peuvent entraîner peu ou pas de différences quant à l'utilisation des services de santé par les patients ;

- peuvent entraîner peu ou pas de différences quant à l'état de santé des patients.

Le paiement par capitation combiné à un système de paiement à la performance, visant à réduire l'utilisation des antibiotiques, diminue probablement légèrement le nombre d’ordonnances pour des antibiotiques en comparaison avec un système de paiement à l'acte.

Deux études ont comparé le paiement par capitation avec les systèmes de paiement à l’acte, mais nous avons jugé que le degré de certitude des données probantes était très faible.

Nous n'avons trouvé aucune étude pertinente pour évaluer les systèmes budgétaires.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Nous avons cherché des études qui avaient été publiées jusqu'en mars 2016.

Conclusions des auteurs: 

Notre revue a révélé que si les décideurs ont l'intention d'appliquer les incitations du P4P pour payer les établissements de santé fournissant des services de consultation externe, cette intervention entraînera probablement une légère amélioration de l'utilisation des tests ou des traitements par les professionnels de santé, particulièrement pour les maladies chroniques. Cependant, cette intervention peut n'améliorer que peu ou pas l'utilisation des services de santé ou les critères de jugement relatifs à la santé des patients. Lorsqu'ils envisagent d'utiliser le P4P pour améliorer les performances des établissements de santé, les décideurs devraient examiner attentivement chaque composante de leur conception du P4P, y compris le choix des outils de mesure de la performance, l'objectif de performance, la fréquence des paiements, s'il y aura un financement supplémentaire, si le niveau de paiement est suffisant pour changer les comportements des prestataires de soins et si le paiement aux établissements sera attribué à certains professionnels libéraux. Malheureusement, les études incluses dans cette revue n'ont pas contribué à éclairer ces considérations.

Il faut plus de comparaisons bien conçues entre les différents modes de paiement des établissements de soins ambulatoires dans les pays à revenus faibles et intermédiaires et plus d’études comparant directement différentes méthodes (par exemple, différents niveaux de paiement) pour le même mode de paiement (par exemple, P4P ou FFS).

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Contexte: 

Les établissements de soins ambulatoires offrent une variété de services de santé de base aux personnes qui n'ont pas besoin d'être hospitalisées ou placées. Ils sont généralement le premier contact du patient. La prestation de soins ambulatoires contribue à une amélioration immédiate et importante de l'état de santé du patient et une grande partie des dépenses totales de santé est consacrée aux services de soins ambulatoires. Le mode de paiement est l'une des méthodes d'incitation les plus importantes appliquées par les acheteurs pour améliorer la performance des prestataires de soins ambulatoires.

Objectifs: 

Évaluer l'effet des différents modes de paiement sur la performance des établissements de soins ambulatoires et analyser les différences d'effet des modes de paiement dans différents contextes.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), 2016, numéro 3, qui fait partie de la Bibliothèque Cochrane (consultée le 8 mars 2016) ; MEDLINE, OvidSP (consulté le 8 mars 2016) ; Embase, OvidSP (consulté le 24 avril 2014) ; PubMed (NCBI) (consulté le 8 mars 2016) ; la base de données Dissertations and Theses de ProQuest (consultée le 8 mars 2016) ; Conference Proceedings Citation Index (ISI Web of Science) (consulté le 8 mars 2016) ; IDEAS (consulté le 8 mars 2016) ; EconLit, ProQuest (consulté le 8 mars 2016) ; POPLINE, K4Health (consulté le 8 mars 2016); China National Knowledge Infrastructure (consulté le 8 mars 2016) ; Chinese Medicine Premier (consulté le 8 mars 2016) ; OpenGrey (consulté le 8 mars 2016) ; ClinicalTrials.gov, US National Institutes of Health (NIH) (consulté le 8 mars 2016) ; le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (consulté le 8 mars 2016) ; et le site internet de la Banque mondiale (consulté le 8 mars 2016).

De plus, nous avons fait des recherches dans les bibliographies des études incluses et nous avons effectué une recherche par citation des études incluses via le ISI Web of Science pour trouver d'autres études potentiellement pertinentes. Nous avons également contacté les auteurs des principales études incluses concernant tout autre travail publié ou non.

Critères de sélection: 

Essais randomisés, essais non randomisés, études contrôlées avant-après, séries chronologiques interrompues et études de mesures répétées comparant différentes méthodes de paiement des établissements de soins ambulatoires. Dans la présente revue, nous avons défini les établissements de soins ambulatoires comme des établissements qui fournissent des services de santé aux personnes qui n'ont pas besoin d'être hospitalisées ou placées. Nous n'avons inclus que les méthodes utilisées pour transférer des fonds de l'acheteur de services de santé aux établissements de santé (y compris les groupes de professionnels libéraux). Il s'agit notamment des budgets globaux, des budgets-objet, des paiements par capitation, des paiements à l'acte (fixes et sans contrainte), des paiements à la performance et de la rémunération mixte. Les principaux critères de jugement concernaient les résultats de la prestation de services, des patients et des prestataires de soins, les coûts pour les prestataires et les effets indésirables.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont extrait des données de façon indépendante et évalué le risque de biais. Nous avons effectué une synthèse structurée. Nous avons d'abord catégorisé les comparaisons et les critères de jugement, puis décrit les effets des diverses méthodes de paiement sur les différentes catégories de critères de jugement. Nous avons utilisé un modèle à effet fixe pour la méta-analyse dans le cadre d'une étude si celle-ci comprenait plus d'un indicateur dans la même catégorie de critères de jugement. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour la méta-analyse des études. Si les données pour la méta-analyse n'étaient pas disponibles dans certaines études, nous avons calculé la médiane et l’écart interquartile. Nous avons présenté le risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques et le changement relatif pour les résultats continus.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 21 études réalisées en Afghanistan, au Burundi, en Chine, en République démocratique du Congo, au Rwanda, en Tanzanie, au Royaume-Uni et aux États-Unis portant sur des établissements de santé offrant des soins de santé primaires et des soins psychologiques. Trois types de comparaisons entre des méthodes de paiement ont été effectués.

1) Paiement à la performance (P4P) combiné à un mode de paiement existant (par capitation ou différents types de paiement fondés sur les intrants) comparé au mode de paiement existant

Nous avons inclus 18 études dans cette comparaison. Cependant, nous n'avons pas inclus cinq études dans l'analyse des effets en raison du risque élevé de biais. Parmi les 13 études, nous avons constaté que les incitations supplémentaires du P4P ont probablement légèrement augmenté l'utilisation de certains tests et traitements par les professionnels de santé (médiane RR ajusté = 1,095, intervalle de 1,01 à 1,17 ; données probantes modérées) et ont probablement eu peu ou pas de différence quant au respect des critères de contrôle qualité (médiane variation en pourcentage ajustée = -1,345%, intervalle -8,49% à 5,8% ; données probantes modérées). Nous avons également constaté que les incitations du P4P peuvent avoir entraîné peu ou pas de différences dans l'utilisation des services de santé par les patients (médiane RR ajusté = 1,01, intervalle de 0,96 à 1,15 ; preuves de faible certitude) et peuvent avoir entraîné peu ou pas de différences dans le contrôle de la pression artérielle ou du cholestérol (RR ajusté = 1,01, intervalle de 0,98 à 1,04 ; preuves de faible certitude).

2) Paiement par capitation combiné au P4P comparé au paiement à l'acte (FFS)

Une étude a montré que par rapport au FFS, un budget par capitation combiné à un paiement à la performance des prestataires en termes de nombre d’ordonnances pour des antibiotiques et de satisfaction des patients a probablement légèrement réduit le nombre d’ordonnances pour des antibiotiques dans les établissements de santé primaires (RR ajusté 0,84, intervalle de confiance à 95% 0,74 à 0,96 ; données probantes de certitude modérée).

3) Paiement par capitation comparé au FFS

Deux études ont comparé le paiement par capitation au FFS dans des centres psychiatriques aux États-Unis. D'après ces études, les effets du paiement par capitation par rapport au FFS sur l'utilisation et les coûts des services étaient incertains (données probantes de très faible certitude).

Notes de traduction: 

Post-édition : Camille Gameiro - Révision : Chloé Richir (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.