پیام‌های کلیدی
1. متادون (methadone) نسبت به بوپرنورفین (buprenorphine) ممکن است افراد بیشتری را تحت درمان نگه دارد.
2. افراد، مصرف اوپیوئید کمتری را با متادون نسبت به بوپرنورفین گزارش کردند، اگرچه هنگام تست ادرار برای مصرف اوپیوئید تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت.
3. درمان نگهدارنده بوپرنورفین احتمالا افراد بیشتری را تحت درمان نگه می‌دارد و ممکن است بهتر از درمان‌های غیر-اوپیوئیدی در کمک به افراد برای کاهش مصرف اوپیوئید باشد.
وابستگی به داروهای ضد-درد اوپیوئیدی چیست؟
استفاده از اوپیوئیدهای دارویی (داروهایی که برای درمان درد استفاده می‌شوند) به‌طور فاجعه‌باری در برخی نقاط دنیا از اواسط دهه 1990 در حال افزایش است. با افزایش مصرف، تعداد افرادی که به دنبال درمان وابستگی (اعتیاد) به اوپیوئیدهای دارویی هستند نیز افزایش یافته است. امروزه، بیشتر دستورالعمل‌های بالینی درمانی براساس پژوهشی که روی افراد وابسته به هروئین (نوعی اوپیوئید شدیدا اعتیادآور) انجام شده، به رشته نگارش درآمده‌اند. افرادی که از اوپیوئیدهای دارویی استفاده می‌کنند ممکن است با افرادی که هروئین مصرف می‌کنند، از نظر موارد مهمی مانند شیوع بالای درد مزمن و نشانه‌های سلامت روان متفاوت باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
این مرور به دنبال مقایسه تفاوت درمان‌های نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی (یعنی درمان‌هایی مثل متادون یا بوپرنورفین که برای حداقل 30 روز جهت کمک به فرد برای کاهش مصرف داروهای غیر-مجاز تجویز می‌شوند) برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی است. هم‌چنین نتایج حاصل از درمان نگهدارنده را با درمان‌های کوتاه-مدت مانند سم‌زدایی (حذف دارو از بدن) یا درمان‌های روان‌شناختی (مانند گفتاردرمانی، مشاوره) مقایسه کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی را تا ژانویه 2022 مورد بررسی قرار دادیم. در نهایت هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان یا کنترل قرار می‌گیرند) را پیدا کردیم که 709 فرد بزرگسال و نوجوان وابسته به اوپیوئیدهای دارویی را در بر می‌گرفتند. هفتاد درصد افراد حاضر در مطالعات، مرد و با میانگین سنی 32.0 سال بودند. میانگین مدت زمان مطالعاتی که درمان‌های مختلف نگهدارنده اوپیوئیدی را مقایسه کردند (چهار مطالعه که متادون را با بوپرنورفین مقایسه کردند) 21 هفته و میانگین مدت زمان مطالعاتی که درمان نگهدارنده (چهار مطالعه که از درمان نگهدارنده بوپرنورفین استفاده کرده بودند) را با سم‌زدایی، یک آنتاگونیست اوپیوئیدی، یا درمان روان‌شناختی مقایسه کردند، 14 هفته بود. هفت مورد از هشت مطالعه در ایالات متحده آمریکا و یک مطالعه در ایران انجام شدند.
پیامدهای اصلی که بررسی کردیم مصرف اوپیوئید و ترک زودهنگام درمان بود.
بودجه هفت مطالعه توسط موسسه ملی سلامت آمریکا تامین شد، در یکی از مطالعات منبع تامین مالی گزارش نشد. پنج مطالعه گزارش کردند که یک شرکت دارویی، داروهای مطالعه را تامین کرده بود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما دریافتیم که هنگام مقایسه متادون با درمان‌های نگهدارنده بوپرنورفین، متادون ممکن است افراد بیشتری را نسبت به بوپرنورفین تحت درمان نگه دارد. افراد مصرف اوپیوئید کمتری را با متادون نسبت به بوپرنورفین گزارش کردند، اگرچه هنگام تست ادرار برای مصرف اوپیوئید تفاوتی بین متادون و بوپرنورفین وجود نداشت. هنگام مقایسه درمان نگهدارنده بوپرنورفین با دیگر درمان‌های غیر-اوپیوئیدی مانند سم‌زدایی، آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی مانند نالترکسون (naltrexone) یا درمان‌های روان‌شناختی، بوپرنورفین احتمالا افراد بیشتری را تحت درمان نگه داشته و ممکن است در کمک به افراد برای کاهش مصرف اوپیوئید بهتر باشد.
محدودیت‌های شواهد چه بودند؟
در کل، سطح کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود. همه مطالعات افراد را به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی قرار دادند اما شرکت‌کنندگان و پژوهشگران می‌دانستند که شرکت‌کنندگان چه دارویی می‌گیرند که این می‌تواند باعث سوگیری (bias) در نتایج و کم شدن کیفیت شواهد شود. در برخی از مطالعات، بسیاری از افراد مطالعه را به پایان نرساندند، این امر منجر به مقدار معنی‌داری از داده‌های ازدست‌رفته می‌شود که ممکن است نتایج را دچار سوگیری کند. در برخی از مطالعات، نتایج ازدست‌رفته در یک بازوی مطالعه بیشتر از بازوی دیگر بود. بیشتر مطالعات طراحی مشابهی داشتند و نتایج آنها با روش‌هایی گردآوری شدند که اجازه می‌داد پیامدهای اصلی مصرف اوپیوئید و تعداد افرادی که مطالعه را تا انتها ادامه دادند، قابل مقایسه باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2022 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط تا بسیار پائین از استفاده از درمان دارویی نگهدارنده آگونیست، برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی حمایت کردند. متادون یا بوپرنورفین در برخی از پیامدها تفاوتی نداشتند، اگرچه در پیامدهای حفظ درمان و مصرف خود-گزارشی مواد، برخی از نتایج به نفع متادون بود. به نظر می‌رسد درمان نگهدارنده با بوپرنورفین موثرتر از درمان‌های غیر-اوپیوئیدی هستند.
در کل به دلیل وجود شواهدی با قطعیت متوسط تا بسیار پائین و حجم نمونه کوچک، این امکان وجود دارد که پژوهش‌های آینده این یافته‌ها را تغییر دهند.
در مورد مضرات اوپیوئید دارویی نگرانی‌های رو به افزایشی وجود دارد، از جمله مصرف بیش از حد و وابستگی به همراه افزایش نیاز به درمان. به نظر می‌رسد، افراد وابسته به اوپیوئیدهای دارویی از جهات مهمی متفاوت از افرادی هستند که هروئین مصرف می‌کنند، اما هنوز هم بیشتر پژوهش‌ها درباره درمان آگونیستی اوپیوئیدی در مورد افراد مصرف‌کننده هروئین انجام شده است.
ارزیابی تاثیرات درمان نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی.
جست‌وجو‌های خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا ژانویه 2022 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ چهار بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی. فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط بررسی کردیم.
RCTهایی را وارد کردیم که شامل بزرگسالان و نوجوانان بوده و درمان‌های نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی را به این دو شکل مقایسه کردند.
1. آگونیست‌های کاملا اوپیوئیدی (مثل متادون (methadone)، مورفین (methadone)، اکسی‌کدون (oxycodone)، لوو-آلفا-استیل‌متادول (levo-alpha-acetylmethadol; LAAM) یا کدئین) در برابر آگونیست‌های کاملا اوپیوئیدی دیگر یا آگونیست‌های نسبتا اوپیوئیدی (بوپرنورفین (buprenorphine)) به عنوان درمان نگهدارنده.
2. آگونیست‌های کاملا یا نسبتا اوپیوئیدی نگهدارنده در برابر درمان‌های آگونیست غیر-اوپیوئیدی (سم‌زدایی، آنتاگونیست اوپیوئیدی، یا درمان روان‌شناختی بدون درمان آگونیستی اوپیوئیدی).
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم.
هشت RCT را که دارای معیارهای ورود بودند، شناسایی کردیم (709 شرکت‌کننده). چهار مطالعه را یافتیم که درمان نگهدارنده متادون و بوپرنورفین را مقایسه کردند، و چهار مطالعه که به مقایسه درمان نگهدارنده بوپرنورفین با کاهش تدریجی دوز آن (علاوه بر درمان روان‌شناختی) یا با درمان نگهدارنده غیر-اوپیوئیدی پرداختند.
شواهدی را با قطعیت پائین از سه مطالعه حاکی از وجود تفاوت بین متادون و بوپرنورفین به نفع متادون از لحاظ مصرف خود-گزارشی اوپیوئید در پایان درمان (خطر نسبی (RR): 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 0.86؛ 165 شرکت‌کننده)، و شواهدی را با قطعیت پائین از چهار مطالعه حاکی از وجود تفاوت به نفع متادون از لحاظ حفظ درمان (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.43؛ 379 شرکت‌کننده) پیدا کردیم. شواهدی را با قطعیت پائین از سه مطالعه یافتیم که نشان می‌دهند هیچ تفاوتی بین متادون و بوپرنورفین از نظر میزان مصرف مواد اندازه‌گیری شده با غربالگری دارو در ادرار در پایان دوره درمان وجود ندارد (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.17؛ 206 شرکت‌کننده) و شواهدی با قطعیت متوسط از یک مطالعه حاکی از عدم تفاوت در تعداد روزهای مصرف خود-گزارشی اوپیوئید وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): 1.41 روز؛ 95% CI؛ 3.37 روز کمتر تا 0.55 روز بیشتر؛ 129 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین از سه مطالعه مبنی بر عدم تفاوت بین متادون و بوپرنورفین از لحاظ عوارض جانبی به دست آمد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.93؛ 206 شرکت‌کننده).
شواهدی را با قطعیت پائین از چهار مطالعه به دست آوردیم که از درمان نگهدارنده بوپرنورفین نسبت به درمان‌های غیر-اوپیوئیدی، از نظر کمتر بودن تعداد تست‌های دارویی اوپیوئیدی مثبت ادرار در پایان دوره درمان، حمایت کردند (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.84؛ 270 شرکت‌کننده)، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین از چهار مطالعه هیچ تفاوتی را در مصرف خود-گزارشی اوپیوئید در 30 روز گذشته در پایان دوره درمان نشان ندادند (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.01؛ 276 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین از سه مطالعه مبنی بر عدم وجود تفاوت در تعداد روزهای استفاده غیر-مجاز از اوپیوئید وجود داشت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.19-؛ 95% CI؛ 0.47- تا 0.09؛ 205 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط از چهار مطالعه به نفع استفاده از درمان نگهدارنده بوپرنورفین نسبت به درمان‌های غیر-اوپیوئیدی در حفظ درمان وجود داشت (RR: 3.02؛ 95% CI؛ 1.73 تا 5.27؛ 333 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط از سه مطالعه مبنی بر عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی بین درمان‌های نگهدارنده بوپرنورفین و درمان‌های غیر-اوپیوئیدی به دست آمد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.07 تا 3.48؛ 252 شرکت‌کننده).
نقطه ضعف اصلی در کیفیت داده‌ها، استفاده از مطالعه با طراحی برچسب-باز و تفاوت در نرخ پیگیری بین بازوهای درمانی بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.