عرفان: برخی از بیمارانی که برای درمان درد از اوپیوئیدهای دارویی استفاده می‌کنند، به آنها وابسته شده و ممکن ‌است به داروهایی مانند آگونیست‌های اوپیوئیدی نیاز پیدا کنند. در سپتامبر 2022، یک مرور کاکرین به‌‌روز ‌شده شواهد مربوطه در این زمینه را گرد هم آورد و در پادکستی، روانپزشک اعتیاد «شالینی آرونوگیری» (Shalini Arunogiri) از «Monash University and Turning Point» در ملبورن با نویسنده اصلی مطالعه، «سوزان نیلسن» (Suzanne Nielsen) از مرکز تحقیقات اعتیاد موناش در استرالیا گفتگو می‌کند. مرکز کاکرین ایران این گفتگو را ترجمه و ضبط کرده است که با صدای سید عرفان مجیدی، محمد مهدی احمدی و زهرا نصر اصفهانی می‌شنوید.

محمد مهدی: سلام. در ابتدا، می‌توانید برای ما کمی در مورد اوپیوئیدهای دارویی و مضر بودن آنها برای برخی افراد توضیح دهید؟

زهرا: سلام. مواد اوپیوئیدی، داروهایی هستند که معمولا برای تسکین درد استفاده می‌شوند، اما اثرات مشابهی با داروهای غیر-قانونی معروف مانند هروئین بر بدن بر جای می‌گذارند. در سال‌های اخیر، افزایش چشمگیری در مصرف اوپیوئیدهای دارویی در برخی از کشورهای با درآمد بالاتر وجود داشته و منجر به افزایش قابل‌توجهی در تعداد موارد مرگ بر اثر مصرف بیش از حد یا fatal overdose آنها شده‌اند. به عنوان مثال، در استرالیا، اوپیوئیدهای تجویزی عامل بیشتر مرگ‌ومیرهای مرتبط با اوپیوئید‌ها می‌شوند.

محمد مهدی: این مساله نگران‌کننده است، و اهمیت مرور شما را تحت عنوان «درمان با آگونیست اوپیوئیدی» نشان می‌دهد، بنابراین می‌توانید در مورد این درمان به ما بگویید و اینکه چرا این مطالعه مروری را انجام دادید؟

زهرا: درمان با عوامل آگونیست اوپیوئیدی، که به عنوان درمان نگهدارنده اوپیوئیدی نیز شناخته می‌شود، شامل تجویز دوزهای نگهدارنده یک داروی اوپیوئیدی برای رفع نیاز به دریافت داروی وابسته، در این مورد، اوپیوئیدهای دارویی، است. درمان با آگونیست‌های اوپیوئیدی، که شامل داروهایی مانند متادون و بوپرنورفین است، یکی از اصلی‌ترین درمان‌های مبتنی ‌بر ‌شواهد برای افرادی به حساب می‌آید که به اوپیوئیدهای غیر-قانونی وابسته بوده و هم‌چنین برای افرادی معمولا استفاده می‌شوند که برای درمان درد به داروهای اوپیوئیدی وابسته شده‌اند. با توجه به اینکه بیشتر تحقیقات در مورد بررسی اثربخشی درمان‌های آگونیست اوپیوئیدی از مطالعاتی عمدتا یا منحصرا انجام شده روی افراد وابسته به هروئین به دست آمده، این امر، ارزیابی شواهد مربوط به استفاده از آنها را برای رفع وابستگی دارویی به مواد اوپیوئیدی مهم می‌سازد.

هدف ما این بود که بداینم چه تحقیقاتی در مورد آگونیست‌های اوپیوئیدی، به‌طور خاص برای درمان وابستگی دارویی به مواد اوپیوئیدی وجود دارد، و به دنبال مطالعات انجام‌شده روی انواع مختلف درمان‌های نگهدارنده آگونیست‌های کامل و نسبی اپیوئیدی، هم‌چنین مقایسه درمان نگهدارنده با آگونیست‌های اوپیوئیدی با دارونما یا placebo، سم‌زدایی یا detoxification یا دیگر درمان‌های روان‌شناختی بودیم که دربرگیرنده درمان نگهدارنده با آگونیست نیستند.

محمد مهدی: به دنبال چه نوع تاثیراتی از درمان بودید و چه مطالعاتی را پیدا کردید؟

زهرا: در درجه اول به تاثیر این درمان‌ها بر مصرف مواد مخدر، هم‌چنین اینکه چگونه افراد را به تبعیت از درمان وادار می‌کنند، علاقه‌مند بودیم. از سوی دیگر، خواستیم برخی از پیامدهای دیگر مانند درد، کیفیت زندگی و شغل را بررسی کنیم؛ اما برای اکثر این پیامدهای ثانویه در هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی شده‌، که شامل بیش از 700 نفر بودند، شواهد کافی وجود نداشت. هفت مورد از هشت مطالعه از ایالات متحده و دیگری از ایران بود. چهار مطالعه به‌طور مستقیم درمان‌های نگهدارنده را با آگونیست‌های مختلف (متادون و بوپرنورفین) و چهار مطالعه درمان نگهدارنده با بوپرنورفین رل با درمان‌های نگهدارنده غیر-اوپیوئیدی شامل سم‌زدایی، brief intervention و یا نالترکسون (naltrexone) مقایسه کردند.

محمد مهدی: کیفیت شواهد چطور است و می‌توانیم به آن اطمینان داشته باشیم؟

زهرا: سطح کلی کیفیت شواهد بسیار پایین تا متوسط بود، به این معنی که در تفسیر آن باید کمی احتیاط کرد. این به دلیل حجم نمونه نسبتا کوچک مطالعات و استفاده از طراحی برچسب-باز یا open label design  بود که در آن شرکت‌کنندگان و محققان می‌دانستند که فرد مورد مطالعه چه دارویی را دریافت می‌کند.

محمد مهدی: با توجه به این احتیاط‌ها، در مورد نتایج کارآزمایی‌ها چطور؟ به چه نتایجی دست یافتید؟

زهرا: در مقایسه متادون با درمان‌های نگهدارنده بوپرنورفین، به این نتیجه رسیدیم که، متادون نسبت به بوپرنورفین ممکن است افراد بیشتری را تحت درمان نگه دارد، اما به نظر می‌رسد که این امر عمدتا ناشی از یافته‌های یکی از چهار مطالعه است. هم‌چنین دریافتیم که افراد مصرف‌کننده متادون ممکن است کمتر از افرادی که بوپرنورفین مصرف می‌کنند، مصرف اوپیوئید را گزارش کنند، اگرچه زمانی که ادرار شرکت‌کنندگان برای وجود اوپیوئیدها آزمایش شد، تفاوتی بین این دو دارو وجود نداشت.

در مقایسه میان درمان نگهدارنده بوپرنورفین و دیگر درمان‌های غیر-اوپیوئیدی مانند سم‌زدایی، آنتاگونیست‌های مواد اوپیوئیدی همچون نالترکسون یا درمان‌های روان‌شناختی، متوجه شدیم که بوپرنورفین احتمالا افراد بیشتری را روی درمان نگاه می‌دارد و ممکن است در کاهش مصرف اوپیوئیدها کمک بهتری به افراد بکند.

محمد مهدی: بنابراین، کاربردهای عملی مطالعه مروری شما چه هستند؟

زهرا: هرچند در اینجا شواهدی با قطعیت پایین وجود دارد که درمان نگهدارنده را با متادون نسبت به بوپرنورفین برای رفع وابستگی دارویی به مواد اوپیوئیدی در برخی از پیامدها ترجیح می‌دهد، ولی فواید آن ناچیز و ناپایدار است. همچنین مهم است که توجه داشته باشید پروفایل بی‌خطری مصرف متادون و در دسترس بودن محدود آن در برخی شرایط، به این معنی است که دیگر عوامل بالینی یا سیستم درمانی و اولویت بیمار و پزشک نیز ممکن است برای آگاهی در مورد انتخاب دارو-درمانی برای هر بیمار مهم باشد.

با تمرکز بر درمان نگهدارنده با بوپرنورفین، به نظر می‌رسد که این روش نسبت به گزینه‌های درمانی آگونیست غیر-اوپیوئیدی از نظر نگه داشتن افراد روی درمان، و کاهش مصرف اوپیوئید دارای مزایایی است و این یافته‌ها با نسخه قبلی مطالعه مروری ما مطابقت دارد.

محمد مهدی: ممنون. اگر شنوندگان مایل باشند مطالعه مروری شما را بخوانند، چگونه می‌توانند آن را پیدا کنند؟

زهرا: سپاسگزارم. اگر آنها به صورت آنلاین به کتابخانه کاکرین به نشانی Cochrane Library dot com بروند و در کادر جستجو عبارت «درمان با آگونیست اوپیوئیدی» را به زبان فارسی و یا «opioid agonist treatment» را به انگلیسی وارد کنند، لینک مطالعه در بالای فهرست مطالعات نمایش داده می‌شود.

Podcast translated by Seyedeh Yasamin Parvar
Podcast edited by Shadi Kolahdoozan and Seyed Erfan Majidi
Podcast recorded by Seyed Erfan Majidi, Mohammad Mehdi Ahmadi and Zahra Nasr Esfahani