تاثیرات پرفیوژن جریان ریه هنگام جراحی قلب باز در بزرگسالان

سوال مطالعه مروری

حین جراحی قلب باز، دستگاه قلب-ریه موقتا عملکرد قلب و ریه را بر عهده می‌گیرد. جریان گردش خون برون‌پیکری (extracorporeal circulation; ECC)، فقط جریان سیستمیک خون است که بدون جریان خون ریوی، خون اکسیژن‌دار شده را به جریان می‌اندازد. این مرور سیستماتیک مفید یا مضر بودن تاثیرات پرفیوژن اضافی جریان ریه را با خون یا محلول نگهدارنده با عدم جریان خون در ریه طی ECC در بزرگسالان تحت جراحی قلب باز مقایسه می‌کند. تعداد مرگ‌و‌میرها، حوادث جانبی جدی، و مشکلات ریوی را گزارش کردیم (برای این نسخه از مرور، ونتیلاسیون مکانیکی و اکسیژنه کردن پس از جراحی).

پیشینه

عوارض ریوی اغلب پس از جراحی قلب باز با ECC زمانی که پرفیوژن ناکافی ریه‌ها موجب کاهش اکسیژن بافت می‌شود، دیده می‌شوند. مطالعات پیشین نتیجه‌گیری‌های مختلفی را در مورد این‌که پرفیوژن اضافی جریان ریه در طول ECC ممکن است باعث کاهش یا افزایش خطر مرگ‌ومیر، حوادث جانبی جدی و حوادث ریوی شود، ارائه داده‌اند. این مرور سیستماتیک از روش کاکرین برای بررسی سیستماتیک به منظور دسترسی به شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) استفاده می‌کند.

چهار RCT (با 210 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که در مورد خطر مرگ‌ومیر و زمان ونتیلاسیون مکانیکی گزارش ارائه داده بودند. سه کارآزمایی حوادث جانبی جدی و اکسیژن‌رسانی را بعد از جراحی گزارش کرده بودند. همه کارآزمایی‌ها بدون سرمایه‌گذاری مستقیم صنعتی، صورت گرفت. تعداد شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی 30 تا 89 نفر بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 59 سال (دامنه 37 تا 70 ساله) و 65% آنها زن بودند. انواع جراحی شامل جراحی پیوند بای‌پس عروق کرونر با یک محلول جایگزین و تعویض دریچه بود. فقط یک کارآزمایی شامل اطلاعاتی در مورد مداخله پرفیوژن شریان ریوی با محلول نگهدارنده بود. بنابراین، در این نسخه از مرور، فقط نتایج مداخله پرفیوژن ریوی را با خون در مقایسه با عدم پرفیوژن در طول ECC گزارش کردیم.

‌نتایج کلیدی

پرفیوژن ریوی با خون طی بای‌پس قلبی‌ریوی با افزایش خطر مرگ‌ومیر و با کاهش حوادث جانبی جدی و زمان ونتیلاسیون مکانیکی همراه نیست. نتایج کارآزمایی ثابت نمی‌کند که مقدار اکسیژن‌رسانی بالاتر بعد از جراحی در طول ECC برای پرفیوژن ریوی با خون سودمند یا مضر است.

کیفیت و کمیت شواهد

فقط یکی از کارآزمایی‌های وارد شده خطر پائین سوگیری داشت (به استثنای عدم کورسازی پرسنل در طول پروسیجر جراحی). کارآزمایی‌ها به‌طور تصادفی 210 شرکت‌کننده را در برگرفتند و تعداد شرکت‌کنندگان مورد نیاز برای شناسایی یا رد کاهش 100% خطر نسبی در میزان مرگ‌ومیرها در دسترس نبود؛ بنابراین نتایج مشاهده شده نامطمئن هستند. به‌طور کلی کیفیت شواهد پائین است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تاثیر پرفیوژن شریان ریوی با خون طی بای‌پس قلبی‌ریوی (cardiopulmonary bypass; CPB) بخاطر تعداد کم شرکت‌کنندگان در متاآنالیز نامطمئن باقی مانده است. خطر مرگ‌ومیر و حوادث جانبی جدی با پرفیوژن شریان ریوی با خون در طول CPB می‌تواند بالاتر باشد و شواهد قوی برای هرگونه تاثیر مثبت وجود ندارد. در آینده کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با پیگیری طولانی‌مدت و طبقه‌بندی بیماران بر اساس عملکرد ریه پیش از جراحی و سایر عوامل خطرساز برای مرگ‌و‌میر باید طراحی شوند. یک مطالعه که در حال طبقه‌بندی شدن است (چکیده epub با نتایج اولیه) ممکن است نتایج این مرور را هنگامی که جزئیات کامل آن منتشر شود، تغییر دهد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

شواهد موجود در مورد این که پرفیوژن شریان ریوی طی بای‌پس قلبی‌ریوی (cardiopulmonary bypass; CPB) با کاهش یا افزایش مرگ‌و‌میر، مشکلات ریوی و حوادث جانبی جدی (SAEs) پس از جراحی قلب باز مرتبط است یا خیر، قاطعانه نیست. بر اساس دانسته‌های ما، قبلا هیچ مرور سیستماتیکی درباره این مداخلات انجام نشده و متاآنالیزی صورت نگرفته است.

اهداف: 

ارزیابی مزایا یا آسیب‌های پرفیوژن single-shot یا مداوم شریان ریوی با خون (اکسیژن‌دار یا بدون اکسیژن) یا با محلول نگهدارنده، در مقایسه با عدم پرفیوژن طی CBP از نظر مرگ‌و‌میر، مشکلات ریوی، حوادث جانبی جدی و افزایش مارکرهای التهاب در بیماران تحت جراحی بزرگسال.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و جست‌وجوی پیشرفته گوگل برای مطالعات مرتبط را جست‌وجو کردیم. گزارش‌های مطالعات بازیابی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و میزان استناد به مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط را نیز برای اطمینان از اینکه داده‌ای را از دست نداده‌ایم‌، بررسی کردیم. کارآزمایی‌های در حال انجام، مطالعات منتشر‌ نشده در پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت و clinicaltrials.gov را جست‌وجو کردیم (4 جولای 2017). با شرکت‌های دارویی تولید کننده محلول‌های نگهدارنده نیز برای بازیابی مطالعات بیشتر که بتوانند برای بررسی مداخلات مرتبط مورد استفاده قرار گیرند، تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که استفاده از پرفیوژن شریان ریوی را در برابر عدم استفاده از آن طی CPB در بزرگسالان (18 ساله و بالاتر) مقایسه کرده بودند، وارد مرور کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کرده و برای متاانالیز از اثر ثابت و اثرات تصادفی استفاده کردند و برای پیامدهای دو-حالتی، خطرات نسبی (RRs) و نسبت‌های شانس (ORs) را محاسبه کردند. برای داده‌های پیوسته، تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) آن را برای تخمین میزان تاثیر مداخلات، محاسبه کردیم. برای کاهش خطر خطای سیستماتیک، خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده، ارزیابی کردیم. برای کاهش خطر خطاهای تصادفی که حاصل داده‌های نادر و تکرار به‌روز کردن متاآنالیزهای تجمعی است، از تجزیه‌وتحلیل‌های مرحله‌‏ای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) استفاده کردیم. از اصول درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

در این مرور چهار RCT (با 210 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که پیامدهای مرتبط با موضوع را گزارش کرده بودند. محققان به‌طور تصادفی شرکت‌کنندگان را به دو گروه پرفیوژن با خون در برابر عدم پرفیوژن حین CPB تقسیم کردند. فقط در یک مطالعه پرفیوژن شریان ریوی با یک محلول نگهدارنده انجام شده بود؛ بنابراین متاآنالیز انجام ندادیم. به‌همین ترتیب، فقط یک مطالعه شامل اطلاعات اختصاصی بیمار برای پیامد «مشکلات ریوی» می‌شد، بنابراین متاآنالیزی برای این نتایج انجام ندادیم. به جای آن نویسندگان مرور، دو پیامد ثانویه اکتشافی را برای این نسخه از مرور در نظر گرفتند: نسبت فشار جزئی اکسیژن در خون شریانی (PaO2) بر کسری از اکسیژن دم (FiO2)، و زمان لوله‌گذاری. نهایتا، نویسندگان مرور، هیچ داده قابل مقایسه‌ای را برای مارکرهای التهابی پیامد ثانویه نیافتند.

تاثیر پرفیوژن شریان ریوی بر همه موارد مورتالیتی به هر علتی نامطمئن بود (OR پتو: 1.78؛ 95% CI؛ 0.43 تا 7.40؛ TSA تعدیل شده CI؛ 0.01 تا 493؛ 4 مطالعه، 210 شرکت‌کننده؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین). تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت در یکی از کارآزمایی‌ها با خطر پائین سوگیری کلی (به استثنای عدم آگاهی از کورسازی پرسنل طی پروسیجر جراحی) هیچ شواهدی از تفاوت در میزان مرگ‌و‌میر نداشت (OR پتو: 1.65؛ 95% CI؛ 0.27 تا 10.15؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده). حجم اطلاعات مورد نیازی که TSA را محاسبه کرده بود، در دسترس نبود و مرزها قابل تفکیک نبودند، بنابراین این تجزیه‌و‌تحلیل نمی‌تواند به‌طور 100%، افزایش مرگ‌و‌میر را رد‌ کند.

تاثیر پرفیوژن شریان ریوی با خون در SAEها بسیار نامطمئن بود (RR 1.12؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.89؛ 3 مطالعه، 180 شرکت‌کننده؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین). داه‌ها ارتباطی را بین پرفیوژن شریان ریوی با خون طی CPB و نسبت بالاتر را در PaO2/FiO2 پس از جراحی نشان دادند (MD: 27.80؛ 95% CI؛ 5.67 تا 49.93؛ 3 مطالعه، 119 شرکت‌کننده؛ TSA تعدیل شده CI؛ 5.67 تا 49.93؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین)، اگرچه TSA نمی‌تواند 10% افزایش در نسبت PaO2/FiO2 را تایید یا رد کند، زیرا اطلاعات مورد نیاز در دسترس نبود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save