Pregunta de la revisión
Durante la cirugía a corazón abierto, el aparato cardiopulmonar se hace cargo momentáneamente de la función del corazón y los pulmones. Durante la circulación extracorpórea (CEC), sólo el circuito sistémico recibe perfusión con sangre oxigenada sin suministro de sangre a los pulmones. Esta revisión sistemática evalúa los efectos beneficiosos y perjudiciales de la perfusión adicional del circuito pulmonar con sangre o una solución de preservación en comparación con ningún suministro de sangre a los pulmones durante la CEC en adultos sometidos a cirugía a corazón abierto. Se informaron los números de muertes, los eventos adversos graves y los eventos pulmonares (para esta versión de la revisión, la ventilación mecánica y la oxigenación después de la cirugía).
Antecedentes
A menudo se observan complicaciones pulmonares después de la cirugía a corazón abierto con CEC cuando la perfusión pulmonar insuficiente da lugar a una oxigenación tisular reducida. Los ensayos anteriores han dado lugar a conclusiones diferentes en cuanto a si la perfusión adicional del circuito pulmonar durante la CEC puede disminuir o aumentar el riesgo de muerte, los eventos adversos graves y los eventos pulmonares. Esta revisión sistemática sigue el método Cochrane para las revisiones sistemáticas para obtener acceso a la evidencia de los ensayos controlados aleatorios (ECA).
Se identificaron cuatro ECA (210 participantes) que informaban el riesgo de muerte y el tiempo de ventilación mecánica. Tres ensayos informaron los eventos adversos graves y la oxigenación después de la intervención quirúrgica. Todos los ensayos se realizaron sin financiamiento directo de la industria. El número de participantes en cada ensayo varió de 30 a 89. La media de edad de los participantes fue 59 años (rango: 37 a 70 años) y el 65% fueron mujeres. Los tipos de cirugía incluyeron injerto de derivación de arterias coronarias y cirugía de reemplazo de válvulas. Sólo un ensayo incluyó la intervención de perfusión pulmonar con una solución de preservación. Por lo tanto, en esta versión de la revisión, se presentaron sólo los resultados de la intervención de perfusión pulmonar con sangre en comparación con ninguna perfusión durante la CEC.
Resultados clave
La perfusión pulmonar con sangre durante la derivación cardiopulmonar no se asoció con un mayor riesgo de muerte ni con una reducción de los eventos adversos graves y el tiempo de ventilación mecánica. Los resultados del ensayo no demuestran que un valor mayor de oxigenación después de la cirugía fuese beneficioso o perjudicial para la perfusión pulmonar con sangre durante la CEC.
Calidad y cantidad de la evidencia
Sólo uno de los ensayos incluidos tuvo un riesgo bajo de sesgo (excepto por el cegamiento del personal durante el procedimiento quirúrgico). Los ensayos asignaron al azar a 210 participantes, y no se alcanzó el número de participantes necesario para detectar o rechazar una reducción del cociente de riesgos del 100% en las muertes; por lo tanto, los resultados observados son inciertos. En general, la calidad de la evidencia es baja.
No se conocen los efectos de la perfusión de las arterias pulmonares con sangre durante la derivación cardiopulmonar (DCP) debido a los números pequeños de participantes incluidos en los metanálisis. Los riesgos de muerte y de eventos adversos graves pueden ser mayores con la perfusión de las arterias pulmonares con sangre durante la DCP, y hay una falta de evidencia consistente sobre cualquier efecto beneficioso. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) futuros deben proporcionar un seguimiento a largo plazo y la estratificación de los pacientes por función pulmonar preoperatoria y otros factores de riesgo documentados de mortalidad. Un estudio que está en espera de clasificación (resumen epub con resultados preliminares) puede cambiar los resultados de esta revisión cuando se hayan publicado los detalles del estudio completo.
La evidencia disponible ha sido no concluyente en cuanto a si la perfusión de las arterias pulmonares durante la derivación cardiopulmonar (DCP) se asocia con una reducción o un aumento en la mortalidad, los eventos pulmonares y los eventos adversos graves (EAG) después de la cirugía a corazón abierto. Según lo que se conoce, ninguna revisión sistemática anterior ha incluido metanálisis de estas intervenciones.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la perfusión de las arterias pulmonares de inyección única o continua con sangre (oxigenada o desoxigenada) o una solución de preservación en comparación con ninguna perfusión durante la derivación cardiopulmonar (DCP) en cuanto a la mortalidad, los eventos pulmonares, los eventos adversos graves (EAG) y el aumento de los marcadores inflamatorios para pacientes quirúrgicos adultos.
Se hicieron búsquedas de ensayos relevantes en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded y advanced Google. Se realizaron búsquedas manuales de los informes de estudios recuperados y se exploraron las citas de los estudios incluidos y las revisiones relevantes para asegurar que no se omitieran ensayos relevantes. Se hicieron búsquedas de ensayos en curso y ensayos no publicados en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) y en clinicaltrials.gov (4 julio 2017). Se estableció contacto con las compañías farmacéuticas que producen soluciones de preservación con objeto de recuperar los estudios adicionales realizados para examinar las intervenciones relevantes.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban la perfusión de las arterias pulmonares versus ninguna perfusión durante la DCP en pacientes adultos (≧ 18 años).
Dos autores de revisión independientes extrajeron los datos, realizaron los metanálisis de efectos fijos y de efectos aleatorios, y calcularon los cocientes de riesgos (CR) o los odds ratios (OR) para los resultados dicotómicos. Para los datos continuos, se han presentado las diferencias de medias (DM) e intervalos de confianza (IC) del 95% como cálculos del efecto de la intervención. Para minimizar el riesgo de error sistemático, se evaluó el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Para reducir el riesgo de errores aleatorios causado por los datos escasos y la actualización repetitiva de los metanálisis acumulativos, se aplicaron análisis secuenciales de ensayos. Se utilizó GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Se incluyeron en esta revisión cuatro ECA (210 participantes) que informaron resultados relevantes. Los investigadores asignaron al azar a los participantes a la perfusión de las arterias pulmonares con sangre versus ninguna perfusión durante la DCP. Sólo un ensayo incluyó la intervención de perfusión de las arterias pulmonares con una solución de preservación; por lo tanto, no se realizó el metanálisis. Asimismo, sólo un ensayo informó los datos específicos de los pacientes para el resultado "eventos pulmonares"; por lo tanto, no se ha proporcionado ningún resultado a partir del metanálisis. En cambio, los autores de la revisión agregaron dos resultados secundarios exploratorios para esta versión de la revisión: el cociente de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO, por sus siglas en inglés2) a fracción de oxígeno inspirado (FiO, por sus siglas en inglés2); y el tiempo de intubación. Por último, los autores de la revisión no encontraron datos comparables para el resultado secundario de los marcadores inflamatorios.
El efecto de la perfusión de las arterias pulmonares sobre la mortalidad por todas las causas fue incierto (OR de Peto 1,78; IC del 95%: 0,43 a 7,40; análisis secuenciales de ensayos ajustados IC 0,01 a 493; cuatro estudios, 210 participantes; GRADE: muy baja calidad). El análisis de sensibilidad de un ensayo con riesgo general bajo de sesgo (excepto por el cegamiento del personal durante el procedimiento quirúrgico) no aportó evidencia de una diferencia para la mortalidad (OR de Peto 1,65; IC del 95%: 0,27 a 10,15; un estudio, 60 participantes). No se logró el tamaño necesario de información del análisis secuencial de ensayos calculado y no se cruzaron los límites de futilidad; por lo tanto, este análisis no puede refutar un aumento del 100% en la mortalidad.
El efecto de la perfusión de las arterias pulmonares con sangre sobre los EAG fue igualmente incierto (CR 1,12; IC del 95%: 0,66 a 1,89; tres estudios, 180 participantes; GRADE: muy baja calidad). Los datos muestran una asociación entre la perfusión de las arterias pulmonares con sangre durante la DCP y un cociente PaO2/FiO2 posoperatorio mayor (DM 27,80; IC del 95%: 5,67 a 49,93; tres estudios, 119 participantes; análisis secuenciales de ensayos ajustados IC 5,67 a 49,93; GRADE: muy baja calidad), aunque el análisis secuencial de ensayos no pudo confirmar ni refutar un aumento del 10% en el cociente PaO2/FiO2, debido a que no se alcanzó el tamaño necesario de información.
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