هدف این بررسی اجمالی چیست؟
هدف این بررسی اجمالی کاکرین فراهم کردن خلاصه‌ای جامع از تاثیرات راهکارها برای اجرا و پیاده‌سازی مداخلات برای بهبود سلامت در کشورهای با سطح درآمد پائین بود.
این بررسی اجمالی مبتنی بر 39 مرور سیستماتیک مرتبط بود. هر یک از این مرورها دربردارنده مطالعاتی بودند که تفاوت انواع اجرا و پیاده‌سازی راهکارها را درون حوزه سوالی خود بررسی کرده بودند که توسط این مرور مشخص شده بود. این مرورها به‌طور کلی شامل 1332 مطالعه بودند.
این بررسی اجمالی یکی از مجموعه چهار بررسی اجمالی کاکرین برای ارزیابی تفاوت تدابیر و تمهیدات سیستم‌های سلامت بود.
در این بررسی اجمالی چه چیزی بررسی شده بود؟
یک کارکرد کلیدی سیستم‌های سلامت اجرای مداخلات برای بهبود سلامت است. پوشش مداخلات ضروری سلامت در کشورهای با سطح درآمد پائین کم است. تصمیم‌گیرندگان ممکن است طیفی از راهکارها را برای اجرا و انجام مداخلات سلامت به کار گیرند و این گزینه‌ها باید مبتنی بر شواهد اثربخشی راهکارها باشد.
نتایج اصلی این بررسی اجمالی چه هستند؟
راهکارهای اجرا شده زیر اثرات مطلوبی دست‌کم بر یک پیامد با شواهد با قطعیت بالا تا متوسط داشتند و هیچ شواهدی از اثرات نامطلوب با قطعیت بالا یا متوسط وجود نداشت.
راهکارهایی که هدف آنها کارکنان بخش مراقبتهای سلامت بود
- جلسات آموزشی.
- آموزش تغذیه به کارکنان بخش سلامت.
- توسعه آموزشی (در برابر عدم مداخله).
- تسهیل انجام عمل پزشکی.
- رهبران عقاید محلی.
- حسابرسی و بازخوردها.
- مداخلات طراحی شده (در برابر عدم مداخله).
راهکارهایی که هدف آنها کارکنان بخش مراقبتهای سلامت برای نوع خاصی از مشکلات است
- آموزش کارکنان بخش مراقبتهای سلامت برای این‌که مشاوره‌های بالینی بیمار-محور باشند.
- استفاده از کیت‌های تولد.
- راهکارهایی مانند آموزش پزشک و بیمار برای کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در شرایط مراقبت خارج بیمارستانی (ambulatory care settings).
- آموزش مراقبتهای اورژانس نوزادان.
راهکارهایی که هدف آنها دریافت کنندگان مراقبت سلامت است
- مداخلات رسانه‌های وسیع برای افزایش انجام تست HIV فوری (جزوه‌ها و ویدئوهای ارائه شده در چارچوب).
- خود-مدیریتی شدید و پایبندی به درمان، برنامه‌های مدیریت قوی بیماری برای بهبود سواد سلامت.
- مداخلات رفتاری و پیامک‌های تلفن همراه برای پایبندی به درمان‌های ضد-ویروسی.
- ایجاد انگیزه برای شروع یا ادامه پروفیلاکسی از سل.
- یادآوری‌های پیش‌فرض (default) برای بیمارانی که سل فعال آنها درمان شده است.
- استفاده sectioned polythene bags برای پایبندی و استفاده از داروهای ضد-مالاریا.
- آموزش‌های سلامت جامعه-محور راهکارهای یادآور برای انجام واکسیناسیون.
- فراهم کردن تخت‌خواب‌های آغشته به حشره‌کش (insecticide‐treated bednets).
- مداخلات برای بهبود دریافت غربالگری گردن رحم (دعوت کردن، آموزش، مشورت، دسترسی به پرستاران ارتقای سلامت (health promotion nurse) و غربال کردن فعالانه و شدید افراد (intensive recruitment)).
- اطلاعات بیمه سلامت و پشتیبانی از برنامه‌ها.
راهکارهای اجرا شده زیر برای همه پیامدهای مد نظر ما شواهدی با قطعیت بسیار پائین داشتند (یا هیچ مطالعه‌ای موجود نبود).
راهکارهایی که هدف آنها سازمان‌های مراقبت سلامت بود
- راهکارهای بهبود فرهنگ سازمانی.
راهکارهایی که هدف آنها کارکنان بخش مراقبتهای سلامت بود
- مطالب آموزشی چاپ شده.
- یادگیری مبتنی بر اینترنت.
- آموزش بین‌حرفه‌ای.
- آموزش ارزیابی انتقادی.
- توسعه آموزشی (educational outreach) (در برابر مداخله دیگر).
- ارائه خدمات دارویی.
- چک‌لیست ایمنی برای استفاده گروه‌های مراقبت پزشکی در وضعیت‌های حاد بیمارستانی.
- مداخلات طراحی شده (در برابر مداخلات طراحی نشده و مداخلاتی که هدف آنها موانع فردی و سازمانی است در برابر مداخلاتی که هدف آنها تنها موانع فردی است).
- مداخلاتی برای تشویق استفاده از مرورهای سیستمیک در تصمیم‌گیری‌های بالینی.
راهکارهایی که هدف آنها کارکنان بخش مراقبتهای سلامت برای نوع خاصی از مشکلات است
- مداخلاتی برای بهبود شستشوی دست‌ها.
- مداخلاتی برای کاهش نرخ‌های زایمان سزارین غیر-ضروری.
- آموزش خدمه مرسوم مرتبط با تولد نوزاد.
- خدمه مهارت دیده مرتبط با تولد نوزاد.
- آموزش شفا دهنده‌های مرسوم در رابطه با داروهای STD و HIV.
راهکارهایی که هدف آنها دریافت کنندگان مراقبت سلامت است
- فراهم کردن اطلاعات و آموزش برای تشویق انجام تست HIV (چند رسانه‌ای).
- فراهم کردن اطلاعات پزشکی کتبی.
- مداخلات تکی برای بهبود سواد سلامت.
- مداخلاتی برای بهبود پایبندی به دارو.
- پایبندی به درمان TB (انگیزه‌های اولیه در برابر انگیزه‌های تاخیری (immediate versus deferred incentives)؛ انگیزه‌های مالی در برابر انگیزه‌های غیر-مالی، سطوح متفاوت انگیزه‌های مالی، انگیزه‌ها در برابر مداخلات دیگر).
- پایبندی به داروهای مالاریا (قرص‌ها و کپسول‌های بسته‌بندی شده در برابر قرص‌ها و کپسول‌های با پاکت کاغذی (paper envelopes)، کیسه‌های پلی‌اتیلن بخش‌بندی شده در مقایسه با بطری‌های شربت.
- آموزش کارکنان بخش مراقبتهای سلامت، ویزیت در خانه و انگیزه‌های پولی برای بهبود پوشش ایمنی.
- ارزیابی عوامل خطر برای بهبود استفاده از غربالگری سرطان گردن رحم.
این بررسی اجمالی تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این بررسی اجمالی به جست‌وجوی مرورهای سیستماتیکی پرداختند که تا 17 دسامبر 2016 منتشر شده بود.
مرورهای سیستمیک قابل اعتماد، طیف وسیعی از راهکارها را برای اجرا و پیاده‌سازی مداخلات مبتنی بر شواهد در کشورهای با سطح درآمد پائین ارزیابی کرده بودند. اکثر شواهد موجود مرتبط با راهکارهایی بودند که هدف آنها کارکنان بخش مراقبتهای سلامت و دریافت کنندگان مراقبت سلامت بود و به پیامدهای فرایند-محور مرتبط می‌شدند. شواهد تاثیر راهکارهایی که هدف آنها سازمان‌های مراقبت سلامت بودند، بسیار کم بود.
یک عملکرد کلیدی سیستم‌های سلامت پیاده‌سازی مداخلات برای بهبود سلامت است، با این حال پوشش مداخلات ضروری برای سلامت هنوز در کشورهای با سطح درآمد پائین کم است. اجرای مداخلات ممکن است چالش‌برانگیز باشد، خصوصا اگر باعث تغییرات پیچیده در فرآیندهای روتین بالینی شود؛ برخی از این چالش‌ها عبارتند از: تغییر در الگوهای همکاری میان ارائه دهندگان مختلف مراقبت سلامت و رشته‌های متفاوت در این زمینه، تغییر در رفتار ارائه دهندگان، بیماران یا همکاران و سهامداران دیگر و تغییر در ساماندهی مراقبت سلامت. تصمیم‌گیرندگان ممکن است طیفی از راهکارها را برای اجرا و انجام مداخلات سلامت به کار گیرند و این گزینه‌ها باید مبتنی بر شواهد اثربخشی راهکارها باشد.
ارائه یک بررسی اجمالی از شواهد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک درباره تاثیرات پیاده‌سازی راهکارها برای سیستم‌های سلامت در کشورهای با سطح درآمد پائین. اهداف ثانویه شامل مشخص ساختن نیازها و اولویت‌ها برای ارزیابی‌های بعدی و مرورهای سیستماتیک در زمینه پیاده‌سازی راهکارهای جایگزین و اطلاع‌رسانی درباره بازنگری و پالایش چارچوب‌ها برای اجرای راهکارهای ارائه شده در این بررسی اجمالی.
Health Systems Evidence را در نوامبر 2010 و PDQ‐Evidence را تا دسامبر 2016 برای یافتن مرورهای سیستماتیک جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را در زمینه زبان، تاریخ و وضعیت انتشار به کار نبردیم. مرورهای سیستماتیک را با طراحی خوب از مطالعاتی در این مرور گنجاندیم که بعد از اپریل 2005 منتشر شده بودند و تاثیر راهکارهای پیاده‌سازی و اجرا را بر عمل حرفه‌ای و پیامدهای بیمار ارزیابی کرده بودند. مطالعاتی را که برای اصلاح قابلیت اطمینان یافته‌هایشان با محدودیت زیادی مواجه بودند، کنار گذاشتیم. دو نویسنده این بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم مرورها را غربال کردند، داده‌ها را استخراج و قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. خلاصه‌های SUPPORT را برای مرورهای واجد شرایط فراهم کردیم که شامل این موارد بود: پیام‌های کلیدی، جداول «خلاصه یافته‌ها» (با استفاده از GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد) و ارزیابی مرتبط بودن یافته‌ها با کشورهای با سطح درآمد پائین.
7272 مرور سیستماتیک را شناسایی کردیم که 39 مورد از آنها در این بررسی اجمالی گنجانده شد. چهار مرور اضافی نیز اطلاعات تکمیلی را در بر داشتند. از 39 مرور، 32 مورد محدودیت‌های خفیف داشتند و 7 مورد با محدودیت‌های روش‌شناسی جدی روبه‌رو بودند. اکثر مطالعات در مرورها، در کشوهای با سطح درآمد بالا بودند. در هشت مرور نیز هیچ مطالعه‌ای مرتبط با کشورهای با سطح درآمد پائین وجود نداشت.
راهکارهای پیاده‌سازی و اجرایی که در مرورها بررسی شده‌اند در چهار مقوله یا طبقه‌بندی قرار داشتند که عبارتند از:
1. سازماندهی مراقبت سلامت (برای مثال راهکارهای مرتبط با تغییر فرهنگ سازماندهی؛ 1 مرور)؛
2. کارکنان بخش مراقبتهای سلامت از طریق نوع مداخله (مواد آموزشی پرینت شده؛ 14 مرور)؛
3. کارکنان بخش مراقبتهای سلامت برای بررسی یک مسئله خاص (تجویز غیر-ضروری آنتی‌بیوتیک؛ 9 مرور)؛
4. دریافت کنندگان مراقبت سلامت (مانند پایبندی به دارو؛ 15 مرور)؛
به‌طور کلی ما مداخلاتی را یافتیم که اثرات مطلوب دست‌کم بر یک پیامد را با قطعیت شواهد متوسط تا بالا داشتند و هیچ شواهدی با قطعیت متوسط یا بالا را مرتبط با اثرات نامطلوب نیافتیم.
1. راهکارهایی که هدف آنها کارکنان بخش مراقبتهای سلامت است: جلسات آموزشی، آموزش تغذیه به کارکنان بخش مراقبتهای سلامت، توسعه آموزشی (educational outreach)، تسهیل انجام عمل پزشکی (practice facilitation)، مدیران بومی (local opinion leaders)، حسابرسی و بازخوردها و مداخلات طراحی شده.
2. راهکارهایی که هدف آنها کارکنان بخش مراقبتهای سلامت برای نوع خاصی از مشکلات است: آموزش کارکنان بخش مراقبتهای سلامت تا مشاورهای بالینی بیمار-محور باشند، استفاده از کیت‌های تولد، راهکارهایی مانند آموزش پزشک و بیمار برای کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در شرایط مراقبت ویژه و آموزش مراقبتهای اورژانس نوزادان.
3. راهکارهایی که هدف آنها دریافت کنندگان مراقبت سلامت است: مداخلات رسانه‌ای زیاد برای افزایش انجام تست HIV، خود-مدیریتی شدید و پایبندی به درمان، برنامه‌های مدیریت قوی بیماری برای بهبود سواد سلامت؛ مداخلات رفتاری و پیامک‌های تلفن همراه برای پایبندی به درمان‌های ضد-ویروسی، ایجاد انگیزه برای شروع یا ادامه پروفیلاکسی از سل؛ یادآوری‌های پیش‌فرض (default) برای بیمارانی که سل فعال آنها درمان شده است؛ استفاده از کیسه‌های پلی‌اتیلن مقطعی برای پایبندی به داروی مالاریا؛ آموزش سلامت مبتنی بر جامعه، و یادآورها و استراتژی‌های یادآور جهت افزایش انجام واکسیناسیون؛ مداخلات برای افزایش غربالگری دهانه رحم (دعوت نامه‌ها، آموزش، مشاوره، دسترسی به پرستار ارتقای سلامت و استخدام فشرده)؛ اطلاعات بیمه سلامت و پشتیبانی از برنامه.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.