دوزهای مختلف ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی در افراد با پلاکت پائین به دلیل نارسایی مغز استخوان حاصل از درمان

سوال مطالعه مروری

شواهدی را از اینکه ترانسفیوژن پلاکت با دوز پائین (ترانسفیوژن‌های پلاکت در افرادی که تعداد پلاکت کمتری دارند (%25 ± 1.1 × 1011/m2 ) که به افراد مبتلا به کاهش پلاکت برای پیشگیری از خونریزی (پروفیلاکتیک) داده می‌شود، نسبت به دوز استاندارد (25% ± 2.2 × 1011/m2 ) یا دوز بالا (ترانسفیوژن‌های پلاکت در افرادی که تعداد پلاکت بیشتری دارند (25% ± 4.4 × 1011/m2 ) موثر و ایمن هست، بررسی کردیم. جمعیت هدف، کودکان و بزرگسالان مبتلا به سرطان خون بودند که درمان‌های شیمی‌درمانی شدید یا پیوند سلول بنیادی انجام داده بودند.

پیشینه

کودکان و بزرگسالان مبتلا به سرطان خون ممکن است به دلیل بیماری زمینه پلاکت پائینی داشته باشند. سرطان‌های خون را می‌توان با شیمی‌درمانی و پیوند سلول بنیادی درمان کرد و این درمان‌ها می‌توانند باعث افت پلاکت شوند.

ترانسفیوژن پلاکت را می‌توان برای پیشگیری یا درمان خونریزی در افراد مبتلا به پلاکت پائین استفاده کرد. ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی وقتی ترانسفیوژن می‌شود که میزان پلاکت از یک حد مشخصی کمتر می‌شود (مثلا 10 × 109/لیتر). ترانسفیوژن پلاکت برای درمان خونریزی وقتی تجویز می‌شود که بیمار خونریزی کند (مثل خونریزی طولانی‌مدت از بینی یا کبودی‌های زیاد).

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا جولای 2015 به‌روز است. در این نسخه به‌روز، هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که دوزهای مختلف ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت را برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به سرطان خون مقایسه می‌کرد، شناسایی کردیم. هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 1814 شرکت‌کننده مرور کردیم. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1973 و 2015 انجام شد. در شش مورد از کارآزمایی‌ها حین دوره درمان (شیمی‌درمانی یا پیوند سلول بنیادی) انجام شده است، هفتمین کارآزمایی در زمان طولانی‌تری که شامل چندین دوره شیمی‌درمانی می‌شد، انجام شد، اما نتوانستیم آن را در هیچ آنالیزی وارد کنیم. یک کارآزمایی، فقط کودکان، دو کارآزمایی، کودکان و بزرگسالان و چهار کارآزمایی فقط بزرگسالان را در برگرفت.

پنج مورد از این هفت مطالعه، منابع مالی خود را گزارش نکردند. هیچ یک از مطالعاتی که منابع مالی را گزارش کردند، توسط صنایع حمایت نشده بودند.

نتایج کلیدی

به طور کلی، ترانسفیوژن پلاکت با دوز پائین به بیمار، به نظر می‌آید تاثیرات مشابهی با ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا دارد. هیچ تفاوتی در تعداد شرکت‏‌کنندگانی که خونریزی کردند، فراوانی خونریزی، یا شدت خونریزی بین شرکت‏‌کنندگانی که پلاکت با دوز پائین، استاندارد یا بالا درون هر ترانسفیوژن پلاکت دریافت کردند، مشاهده نشد. سن شرکت‌کننده (کودکان یا بزرگسالان)، درمان زمینه‌ای یا تشخیص بر این موضوع تاثیری نداشت.

افزایش چشم‌گیری در تعداد اپیزودهای ترانسفیوژن پلاکت در گروه دوز پائین در مقایسه با دوز استاندارد و بالا وجود داشت. استراتژی ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا، تعداد اپیزودهای ترانسفیوژن را در بزرگ‌ترین مطالعه کاهش نداد.

استراتژی ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا می‌تواند باعث افزایش عوارض جانبی مربوط به درمان در مقایسه با استراتژی با دوز پائین یا استاندارد شود.

هیچ یک از این هفت مطالعه، پیامدهای کیفیت زندگی را گزارش ندادند.

کیفیت شواهد

شواهد اکثر یافته‌ها، کیفیت پائین تا متوسطی داشتند، به دلیل اینکه این مطالعات خطر سوگیری (bias) داشتند یا تخمین‌ها غیر-دقیق بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های هماتولوژیک که به دلیل شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا HSCT، مبتلا به ترومبوسیتوپنی می‌شوند، هیچ شواهدی از اینکه استراتژی ترانسفیوژن پلاکت با دوز پائین نسبت به پلاکت با دوز استاندارد، خونریزی را افزایش می‌دهد یا ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا نسبت به دوز استاندارد خونریزی را کاهش می‌دهد، وجود نداشت.

استراتژی ترانسفیوژن پلاکت با دوز پائین نسبت به دوز استاندارد باعث افزایش اپیزودهای ترانسفیوژن شد. استراتژی ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا نسبت به دوز استاندارد تعداد اپیزودهای ترانسفیوژن را کاهش نداد و می‌تواند تعداد عوارض جانبی مربوط به ترانسفیوژن را افزایش دهد.

یافته‌های این مرور تغییراتی را در کار کنونی ما پیشنهاد می‌کند، یعنی ترانسفیوژن پلاکت با دوز پائین برای درمان افراد بستری به دلیل اختلالات خونی و استراتژی‌های ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا که معمولا استفاده نمی‌شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

امروزه در عمل بالینی نوین، از ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenic) به دلیل نارسایی مغز استخوان بسیار استفاده می‌شود. اگرچه پیشرفت‌های چشم‌گیری در 40 سال گذشته در زمینه ترانسفیوژن پلاکت صورت گرفته، در برخی از زمینه‌ها مخصوصا در مورد استفاده از ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت برای پیشگیری از خونریزی ترومبوسیتوپنیک، هم‌چنان جای بحث وجود دارد.

این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین‌بار در سال 2004 منتشر شد و در سال 2012 نیز به‌روز شد که چهار سوال را بررسی کرد: استراتژی ترانسفیوژن پلاکت به صورت پروفیلاکتیک در برابر فقط ترانسفیوژن درمانی؛ آستانه ترانسفیوژن پلاکت ترانسفیوژن؛ ترانسفیوژن پلاکت پروفیلاکتیک؛ و ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با درمان‌های جایگزین. این مرور حالا به چهار مرور کوچک‌تر در ارتباط با هر یک از سوال‌ها تقیسم شده است، این مرور، دوزهای مختلف ترانسفیوژن پلاکت را مقایسه می‌کند.

اهداف: 

تعیین اینکه دوزهای مختلف ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت (ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی) اثربخشی و بی‌خطری آن را در پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات خونی که تحت شیمی‌درمانی میلوساپرسیو با یا بدون پیوند سلول بنیادی خون‏ساز (haematopoietic stem cell transplantation; HSCT) می‌گیرند، تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین؛ 2015، شماره 6)؛ MEDLINE (از 1946)؛ Embase (از 1974)؛ CINAHL (از 1937)؛ Transfusion Evidence Library (از 1950)؛ و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی در حال انجام تا 23 جولای 2015 پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که شامل ترانسفیوژن پلاکت باشد و این پلاکت‌ها یا از واحدهای تکی خون کامل یا به وسیله آفرزیس (apheresis) به دست آمده باشند و برای پیشگیری از خونریزی به افراد مبتلا به اختلالات بدخیم خونی یا کسانی که تحت HSCT قرار گرفتند، ترانسفیوژن شود و دوزهای مختلف محتوی پلاکت با هم مقایسه شوند (دوز پائین: %25 ± 1.1 × 1011/m2 ؛ دوز استاندارد: 25% ± 2.2 × 1011/m2 ؛ دوز بالا: 25% ± 4.4 × 1011/m2 ).

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

در این مرور هفت کارآزمایی (با 1814 شرکت‌کننده) را وارد کردیم، شش کارآزمایی حین اولین دروه درمان (شیمی‌درمانی یا HSCT) انجام شد.

به طور کلی، کیفیت روش‌شناسی مطالعات بر اساس متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در پیامدهای مختلف، پائین تا متوسط بود. هیچ یک از مطالعات وارد شده، خطر پائین سوگیری (bias) در هر زمینه‌ای نداشت و همه مطالعات وارد شده از نظر اعتبار خدشه‌دار بودند.

پنج مطالعه، تعداد شرکت‏‌کنندگانی را که حداقل یک بار طی 30 روز ابتدایی آغاز مطالعه، یک اپیزود چشم‌گیر از نظر بالینی خونریزی داشتند، گزارش داد. میان تعداد شرکت‏‌کنندگانی که از نظر بالینی یک اپیزود خونریزی چشم‌گیر داشتند، بین گروه دوز پائین و دوز استاندارد (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.13؛ چهار مطالعه؛ 1170 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، بین گروه‌های دوز پائین و دوز بالا (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.11؛ یک مطالعه؛ 849 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا بین گروه‌های با دوز استاندارد و دوز بالا (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.11؛ دو مطالعه؛ 951 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) هیچ تفاوتی مشاهده نشد.

سه مطالعه تعداد روزهای خونریزی شدید از نظر بالینی را به ازای هر فرد گزارش داد. هیچ تفاوتی بین تعداد روزهای خونریزی به ازای هر عضو بین گروه با دوز پائین و دوز استاندارد وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): 0.17-؛ 95% CI؛ 0.51- تا 0.17؛ دو مطالعه؛ 230 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مطالعه (با 855 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی در تعداد روزهای خونریزی به ازای هر شرکت‌کننده بین گروه‌های با دوز استاندارد و دوز بالا یا بین گروه‌های با دوز پائین و دوز بالا (849 شرکت‌کننده) گزارش نکرد.

سه مطالعه تعداد افراد با خونریزی شدید یا تهدید کننده حیات را گزارش کردند. هیچ تفاوتی بین تعداد شرکت‌کنندگان با خونریزی شدید یا تهدید کننده حیات بین گروه با ترانسفیوژن دوز پائین و دوز استاندارد (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.92؛ سه مطالعه؛ 1059 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، بین گروه‌های دوز پائین و دوز بالا (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.77؛ یک مطالعه؛ 849 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا بین گروه‌های دوز بالا و دوز استاندارد (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.68؛ یک مطالعه؛ 855 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نشد.

دو مطالعه زمان اولین اپیزود خونریزی را گزارش دادند، اما نتوانستیم یک متاآنالیز انجام دهیم. هر دو مطالعه (با 959 شرکت‌کننده) به طور جداگانه نشان دادند که زمان اولین اپیزود خونریزی در گروه با دوز پائین در مقایسه با دوز استاندارد، یکسان یا طولانی‌تر است. یک مطالعه (با 855 شرکت‌کننده) نشان داد که زمان اولین اپیزود خونریزی در گروه با دوز بالا نسبت به گروه با دوز استاندارد یکسان است.

سه مطالعه مورتالیتی به هر علتی را طی 30 روز نخست از آغاز مطالعه گزارش دادند. هیچ تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی بین گروه‌های درمانی وجود نداشت (دوز پائین در برابر دوز استاندارد: سه مطالعه؛ 1070 شرکت‌کننده؛RR: 2.04؛ 95% CI؛ 0.70 تا 5.93، شواهد با کیفیت پائین؛ دوز پائین در برابر دوز بالا: یک مطالعه؛ 849 شرکت‌کننده؛ RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.50 تا 3.54؛ شواهد با کیفیت پائین؛ دوز بالا در برابر دوز استاندارد: یک مطالعه؛ 855 شرکت‌کننده؛ RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.51 تا 5.81؛ شواهد با کیفیت پائین).

شش مطالعه تعداد دفعات ترانسفیوژن پلاکت را گزارش داد ولی نتوانستیم متاآنالیزی انجام دهیم. دو مطالعه (با 959 شرکت‌کننده) از سه مطالعه (با 1070 شرکت‌کننده) نشان دادند که در استراتژی ترانسفیوژن با دوز پائین، اپیزودهای ترانسفیوژن نسبت به دوز استاندارد بیشتر است. یک مطالعه (با 849 شرکت‌کننده) نشان داد که در یک استراتژی ترانسفیوژن با دوز پائین، اپیزودهای ترانسفیوژن، نسبت به استراتژی دوز بالا بیشتر است. یک مطالعه (با 855 شرکت‌کننده) از سه مطالعه (با 1007 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی در دفعات ترانسفیوژن پلاکت بین گروه‌های دوز بالا و دوز استاندارد نشان نداد.

یک مطالعه، واکنش‌های ترانسفیوژن را گزارش داد. مولف این مطالعه، نشان داد که استراتژی ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا می‌تواند نرخ عوارض جانبی مربوط به ترانسفیوژن را افزایش دهد.

هیچ یک از مطالعات گزارشی را درباره کیفیت زندگی ارائه ندادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری