پیشینه
مالتیپل اسکلروزیس یک بیماری پیش‌رونده سیستم عصبی مرکزی است که در آن بدن خود فرد بیمار، پوشش محافظ اعصاب را تخریب می‌کند. این بیماری ممکن است به سمت بهبودی (کاهش یا توقف نشانه‌ها) و سپس عود (بازگشت نشانه‌ها) برود. این وضعیت مالتیپل اسکلروزیس عود کننده-بهبود یابنده (relapsing-remitting multiple sclerosis; ERMS) نامیده می‌شود. داروهایی که آنتی‌بادی‌های مونوکلونال نامیده می‌شوند (مانند آلمتوزوماب (alemtuzumab)) می‌توانند یک ایمونوتراپی (درمانی برای تحریک سیستم ایمنی بدن) بالقوه جایگزین برای اینترفرون بتا (یکی از درمان‌های معمول) در افراد مبتلا به RRMS باشند. در این مرور، هدف ما مقایسه اثربخشی، عوارض جانبی و بی‌خطری (safety) آلمتوزوماب در مقایسه با اینترفرون بتا-1a در درمان افراد مبتلا به RRMS بود.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کرده و سه مطالعه را با 1694 شرکت‌کننده (CAMMS223؛ CARE-MS I و CARE-MS II) یافتیم. CAMMS223 افراد مبتلا به RRMS زودهنگام و درمان‌نشده را وارد کرد. شرکت‌کنندگان تزریق زیر-جلدی اینترفرون بتا-1a (در دوز 44 میکروگرم) را سه بار در هفته دریافت کردند یا با دوره‌های سالانه تزریق داخل-وریدی آلمتوزوماب (در دوز 12 میلی‌گرم در روز یا 24 میلی‌گرم در روز) به مدت 36 ماه درمان شدند. CARE-MS I بزرگسالان 18 تا 50 سال مبتلا به RRMS قبلا درمان‌نشده را در خود جای داد. شرکت‌کنندگان دوره‌های سالانه تزریق داخل-وریدی 12 میلی‌گرم آلمتوزوماب روزانه یا تزریق زیر-جلدی اینترفرون بتا-1a را با دوز 44 میکروگرم سه بار در هفته به مدت 24 ماه دریافت کردند. CARE-MS II بزرگسالان 18 تا 55 ساله مبتلا به RRMS را با حداقل یک اپیزود عود روی درمان اینترفرون بتا یا گلاتیرامر (glatiramer) (داروی دیگری که پاسخ ایمنی را تغییر می‌دهد) در خود جای داد. شرکت‌کنندگان سه بار در هفته تزریق زیر-جلدی 44 میکروگرم اینترفرون بتا-1a، دوره‌های سالانه تزریق داخل-وریدی آلمتوزوماب با دوز 12 میلی‌گرم در روز یا دوره‌های سالانه تزریق داخل-وریدی آلمتوزوماب را با دوز 24 میلی‌گرم در روز به مدت 24 ماه دریافت کردند. شواهد تا 1 فوریه 2017 به‌روز است.
نتایج کلیدی
مرور کارآزمایی‌ها نشان داد که، دوره‌های سالانه تزریق داخل-وریدی آلمتوزوماب در مقایسه با تزریق زیر-جلدی اینترفرون بتا-1a سه بار در هفته، احتمالا نسبتی را از شرکت‌کنندگان دچار عود کاهش می‌دهد و ممکن است نسبتی را از شرکت‌کنندگان دچار بدتر شدن ناتوانی و ایجاد ضایعات T2 جدید در MRI کم کند. در یک مطالعه، آلمتوزوماب با دوز 24 میلی‌گرم در مقایسه با اینترفرون بتا-1a به امتیازات اندکی بهتر در EDSS منجر شد.
نرخ بروز عوارض جانبی برای هر دو درمان به‌طور مشابه بالا بود. شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده برای هر دو درمان عبارت بودند از واکنش‌های مرتبط با تزریق، عفونت و حوادث اتوایمیون. استفاده از آلمتوزوماب نیاز به نظارت دقیق دارد تا بتوان عوارض جانبی بالقوه جدی را به‌موقع و به‌طور موثر درمان کرد.
کیفیت شواهد
کیفیت مجموعه شواهد به‌دست‌آمده برای هر پیامد عمدتا پائین است، به جز تعداد شرکت‌کنندگانی که حداقل یک بار دچار عود شدند و کیفیت شواهد در آن در سطح متوسط بود.
دوره‌های سالانه داخل-وریدی آلمتوزوماب با دوز 12 میلی‌گرم در روز در مقایسه با اینترفرون بتا-1a زیر-جلدی با دوز 44 میکروگرم سه بار در هفته، احتمالا نسبتی را از شرکت‌کنندگان دچار عود کاهش می‌دهد، ممکن است نسبتی را از شرکت‌کنندگان دچار بدتر شدن ناتوانی و ایجاد ضایعات جدید T2 در MRI طی 2 تا 3 سال کم کند. تجویز دوره‌های سالانه داخل-وریدی آلمتوزوماب در دوز 24 میلی‌گرم در روز باعث کاهش نسبتی از شرکت‌کنندگان دچار عود و ناتوانی در مدت بیشتر از 3 سال در مقایسه با تزریق زیر-جلدی اینترفرون بتا-1a با دوز 44 میکروگرم سه بار در هفته می‌شود. در یک مطالعه کاهش به‌طور متوسط 0.8 واحد EDSS با آلمتوزوماب در مقایسه با اینترفرون بتا-1a با دوز 24 میلی‌گرم در روز مشاهده شد.
نرخ بروز عوارض جانبی برای هر دو درمان به‌طور مشابه بالا بود. شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده برای هر دو درمان عبارت بودند از واکنش‌های مرتبط با تزریق، عفونت و حوادث اتوایمیون. استفاده از آلمتوزوماب نیاز به نظارت دقیق دارد تا بتوان عوارض جانبی بالقوه جدی را به‌موقع و به‌طور موثر درمان کرد.
آلمتوزوماب (alemtuzumab) یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی‌شده است که تغییراتی را در مخزن لنفوسیت‌های در گردش ایجاد کرده، و به لنفوپنی مزمن می‌انجامد، بنابراین مجموعه عملکرد ایمنی را که باعث بازسازی لنفوسیت‌های هومئوستاتیک می‌شود، باز-تعریف می‌کند. این درمان موثرتر از اینترفرون (IFN) 1a در مدیریت بالینی مالتیپل اسکلروزیس عود کننده-بهبود یابنده (relapsing-remitting multiple sclerosis; ERMS) است.
مقایسه اثربخشی، تحمل‌پذیری و بی‌خطری (safety) آلمتوزوماب در برابر بر اینترفرون بتا-1a در درمان افراد مبتلا به RRMS در جهت پیشگیری از فعال شدن بیماری.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه مالتیپل اسکلروزیس و بیماری‌های نادر دستگاه سیستم عصبی مرکزی (1 فوریه 2017) را که، میان سایر منابع، شامل رکوردهایی از CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ PEDRO بوده، و بانک‌های اطلاعاتی پایگاه ثبت کارآزمایی Clinical Trials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن همه کارآزمایی‌های ثبت شده آینده‌نگر و در حال انجام جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های دوسو-کور، تصادفی‌سازی شده، و کنترل‌شده که به مقایسه آلمتوزوماب داخل-وریدی (12 میلی‌گرم در روز یا 24 میلی‌گرم در روز به مدت پنج روز متوالی در طول ماه اول و به مدت سه روز متوالی در ماه‌های 12، 24، و 36) با IFN beta-1a (Rebif) زیر-جلدی، 22 میکروگرم یا 44 میکروگرم سه بار در هفته، یا IFN beta-1a (Avonex) به صورت تزریق عضلانی با دوز 30 میکروگرم یک بار در هفته، در افراد مبتلا به RRMS از هر جنسیت و گروه سنی پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
سه کارآزمایی را شامل 1694 شرکت‌کننده در این مرور گنجاندیم. تمام کارآزمایی‌ها، آلمتوزوماب را با دوز 12 میلی‌گرم در روز یا 24 میلی‌گرم در روز در برابر اینترفرون بتا-1a برای درمان RRMS مقایسه کردند. در CAMMS223، شرکت‌کنندگان تزریق زیر-جلدی اینترفرون بتا-1a را با دوز 44 میکروگرم سه بار در هفته دریافت کردند یا در گروه دوره‌های سالانه تزریق داخل-وریدی آلمتوزوماب (دوز 12 میلی‌گرم در روز یا 24 میلی‌گرم در روز) به مدت 36 ماه قرار گرفتند. در CARE-MS I و CARE-MS II، شرکت‌کنندگان با اینترفرون بتا-1a زیر-جلدی در دوز 44 میکروگرم سه بار در هفته یا دوره‌های سالانه تزریق داخل-وریدی آلمتوزوماب 12 میلی‌گرمی در روز به مدت 24 ماه درمان شدند. هر سه مطالعه در معرض خطر سوگیری (bias) عملکرد و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، و یک مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب قرار داشت.
در مقایسه با اینترفرون بتا-1a، آلمتوزوماب با دوز 12 میلی‌گرم در روز احتمالا خطر عود را کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.60؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 0.70؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و ممکن است خطر بدتر شدن ناتوانی (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.79؛ شواهد با کیفیت پائین) و خطر ایجاد ضایعات جدید T2 را در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.93) پس از 24 و 36 ماه پیگیری کاهش دهد. نمرات مقیاس میانگین وضعیت ناتوانی گسترش‌یافته (Mean Expanded Disability Status Scale; EDSS) ممکن است میان رژیم‌های درمانی مشابه باشند (تفاوت میانگین (MD): 0.35-؛ 95% CI؛ 0.73- تا 0.03؛ شواهد با کیفیت پائین).
آلمتوزوماب با دوز 24 میلی‌گرم در روز ممکن است عود (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.62، شواهد با کیفیت پائین)، بدتر شدن ناتوانی (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.84، شواهد با کیفیت پائین) را کاهش دهد. تاثیرات این مداخله بر نمرات EDSS در مقایسه با اینترفرون بتا-1a در سه سال نامشخص است، زیرا شواهد کیفیت بسیار پائینی دارد (MD: -0.83؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.49-).
هر سه کارآزمایی، عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی را گزارش کردند. خطر دچار شدن به یک عارضه جانبی در گروه آلمتوزوماب با دوز 12 میلی‌گرم یا گروه‌های اینترفرون ممکن است مشابه باشند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.08؛ شواهد با کیفیت پائین). خطر بروز عوارض جانبی جدی احتمالا میان درمان‌ها مشابه است (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.29؛ شواهد با کیفیت متوسط). خطر بروز هر گونه عارضه جانبی ممکن است میان آلمتوزوماب با دوز 24 میلی‌گرم و اینترفرون مشابه باشد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.08؛ شواهد با کیفیت پائین). خطر بروز عوارض جانبی جدی احتمالا بین درمان‌ها مشابه است (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.31، شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.