پیشینه
ترومبوآمبولی وریدی، وضعیتی است که در آن یک لخته خونی در وریدهای عمقی (DVT) (اغلب در پا) ایجاد شده و می‌تواند به قسمت‌های بالاتر بدن رفته و سرخرگ‌های ریوی را مسدود کند (آمبولی ریوی). آمبولی ریوی تهدید کننده حیات است و تقریبا در هر 3 تا 4 نفر از 10,000 نفر رخ می‌دهد. احتمال ابتلا به آمبولی ریوی به وسیله عوامل خطری مثل لخته‌های خونی قبلی، دوره‌های طولانی‌مدت عدم تحرک (مانند سفر با هواپیما یا استراحت در تختخواب)، سرطان، افزایش مواجهه با استروژن (بارداری، قرص‌های ضد-بارداری خوراکی یا درمان جایگزینی هورمون)، اختلالات خونی (ترومبوفیلیا) و تروما افزایش یابد. آمبولی ریوی با تعیین عوامل خطر و اسکن ریه‌ها برای بررسی وجود لخته خونی تشخیص داده می‌شود. اگر این بیماری تایید شود، بیمار با یک آنتی‌کوآگولانت درمان می‌شود. این داروها مانع از تشکیل لخته خونی بیشتر می‌شوند. تا همین اواخر، داروی انتخابی هپارین، فونداپاریناکس (fondaparinux) و آنتاگونیست ویتامین K بودند. هرچند، این داروها می‌توانند عوارض جانبی ایجاد کنند و برای مصرف محدودیت دارند. به تازگی دو کلاس از آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOACs) معرفی شده‌اند: مهار کننده مستقیم ترومبین (direct thrombin inhibitors; DTI) و مهار کننده‌های فاکتور Xa . دلایل خاصی وجود دارد که مشخص می‌کند چرا DTIها و مهار کننده‌های فاکتور Xa خوراکی ممکن است داروهای بهتری برای تجویز باشند. آنها را می‌توان به صورت خوراکی مصرف کرد، تاثیر قابل پیش بینی دارند، به پایش مکرر یا تنظیم مجدد دوز نیاز ندارند و چند تداخل دارویی شناخته شده دارند. این مرور اثربخشی و ایمنی این داروهای جدید را در مقایسه با درمان معمولی اندازه‌گیری می‌کند.
نتایج کلیدی
پس از جست‌وجو برای یافتن مطالعات مرتبط تا ژانویه 2015، ما پنج مطالعه با مجموع 7897 شرکت‌کننده یافتیم. مطالعات مهار کننده‌های خوراکی مستقیم ترومبین و مهار کننده‌های فاکتور Xa را با درمان معمولی مقایسه کردند. ما بررسی کردیم تا ببینیم درمان به مدت سه ماه از تشکیل لخته خونی بیشتر و آمبولی ریوی پیشگیری می‌کند یا خیر. پیامدهای ایمنی اصلی شامل مورتالیتی و حوادث جانبی مانند خونریزی بود. این مرور نشان داد که شواهدی حاکی از تفاوت بین مهار کننده‌های مستقیم ترومبین و درمان استاندارد در پیشگیری از عود لخته‌های خونی در ریه‌ها یا پاها وجود نداشت. برای مهار کننده‌های فاکتور خوراکی Xa و پیشگیری از عود لخته خونی در ریه‌ها، مطالعات برای اتخاذ نتیجه‌گیری معنی‌دار بیش از حد متفاوت بودند. علاوه بر این، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در میزان عود ترومبوآمبولی وریدی، DVT، مورتالیتی یا خونریزی وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را اندازه‌گیری نکرد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد را برای پیامدهای آمبولی ریوی راجعه و مورتالیتی به هر علتی، زمانی که مهار کننده خوراکی فاکتور Xa و آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد مقایسه می‌شوند، به علت تفاوت در نتایج بین مطالعات و کم بودن تعداد مطالعات وارد شده به این مرور، از بالا به متوسط کاهش دادیم. کیفیت شواهد برای تمام پیامدهای دیگر بالا بود.
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین DTIهای خوراکی و آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد در پیشگیری از آمبولی ریوی مکرر وجود نداشت. کیفیت شواهد با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح بالا ارزیابی شد. شواهد مربوط به اثربخشی مهار کننده‌های فاکتور خوراکی Xa برای پیشگیری از آمبولی ریوی مکرر بیش از حد ناهمگون بود که بتوان آن را در یک تجزیه‌وتحلیل تجمعی ترکیب کرد. برای پیامدهای ترومبوآمبولی وریدی راجعه، DVT، مورتالیتی به هر علتی و خونریزی عمده هیچ شواهدی حاکی از تفاوت بین DOACها و آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد وجود ندارد. با توجه به معیارهای GRADE، کیفیت شواهد در سطح متوسط تا بالا بود.
آمبولی ریوی یک بیماری بالقوه تهدید کننده حیات است که در آن یک لخته خونی می‌تواند از وریدهای عمقی که عمدتا در پا هستند وارد ریه شود. پیش از این، آمبولی ریوی با آنتی‌کوآگولانت‌های هپارین و آنتاگونیست ویتامین K تحت درمان قرار می‌گرفت. به تازگی، دو شکل از آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOACs) معرفی شده‌اند: مهار کننده مستقیم ترومبین (direct thrombin inhibitors; DTI) خوراکی و مهار کننده‌های خوراکی فاکتور Xa. داروهای جدید دارای ویژگی‌هایی از جمله مصرف خوراکی، تاثیر قابل پیش‌بینی، عدم نیاز به پایش مکرر یا تنظیم مجدد دوز دارو و دارا بودن چند تداخل دارویی شناخته شده است که نسبت به درمان معمولی ممکن است مطلوب باشند. تا به امروز، هیچ مرور کاکرینی، اثربخشی و ایمنی این داروها را در درمان طولانی‌مدت (حداقل به مدت سه ماه) برای آمبولی ریوی اندازه‌گیری نکرده است.
ارزیابی اثربخشی DTIهای خوراکی و مهار کننده‌های خوراکی فاکتور Xa برای درمان طولانی‌مدت آمبولی ریوی.
هماهنگ کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌های گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو ژانویه 2015) و پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (آخرین جست‌وجو ژانویه 2015) پرداخت. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی نیز برای جزئیات مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده، جست‌وجو شدند. ما فهرست منابع مقالات مرتبط بازیابی شده از طریق جست‌وجوهای الکترونیکی را برای یافتن استنادات بیشتر جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که در آنها بیماران مبتلا به آمبولی ریوی، که بیماری آنها توسط تکنیک‌های تصویربرداری استاندارد تایید شده بود، برای دریافت DTI خوراکی یا مهار کننده فاکتور Xa خوراکی برای درمان طولانی‌مدت آمبولی ریوی (حداقل به مدت سه ماه) گروه‌بندی شده بودند.
دو نویسنده مرور (LR؛ JM) به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها ارزیابی کردند. اختلاف نظرات به کمک بحث با نویسنده سوم (PK) حل‌و‌فصل شد. وقتی که ناهمگونی را پائین در نظر گرفتیم، از متاآنالیزها استفاده کردیم. دو پیامد اولیه مورد نظر ترومبوآمبولی وریدی راجعه و آمبولی ریوی بود. سایر پیامدها شامل مورتالیتی به هر علتی و خونریزی عمده بود. تمام پیامدها را با استفاده از یک نسبت شانس (OR) با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.
پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع 7897 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. دو مطالعه DTIهای خوراکی (دابیگاتران (dabigatran)) و سه مطالعه مهار کننده فاکتور Xa خوراکی (یک مطالعه ریواروکسابان (rivaroxaban)، یک مطالعه ادوکسابان (edoxaban) و یک مطالعه آپیکسابان (apixaban)) را تست کردند.
تجزیه‌وتحلیل‌ها تفاوتی در اثربخشی DTIهای خوراکی نسبت به آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد در پیشگیری از آمبولی ریوی راجعه (OR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.04؛ دو مطالعه؛ 1602 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، ترومبوآمبولی وریدی راجعه (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.66؛ دو مطالعه؛ 1602 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، ترومبوز ورید عمقی (DVT؛) (OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.29 تا 2.13؛ دو مطالعه؛ 1602 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) و خونریزی عمده (OR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.68؛ دو مطالعه؛ 1527 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) نشان نداد.
برای مهار کننده‌های فاکتور Xa خوراکی، زمانی که ما سه مطالعه وارد شده را در مرور با همدیگر در متاآنالیز ترکیب کردیم، ناهمگونی قابل توجهی برای آمبولی ریوی راجعه مشاهده شد (OR1.08 :؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.56؛ دو مطالعه؛ 4509 شرکت‌کننده؛ I2 = 58%؛ شواهد با کیفیت متوسط). مهار کننده‌های خوراکی فاکتور Xa در پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی راجعه، (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.15؛ سه مطالعه؛ 6295 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، DVT؛ (OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.32؛ دو مطالعه؛ 4509 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، مورتالیتی به هر علتی (OR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.70؛ یک مطالعه؛ 4817 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا خونریزی عمده (OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.62؛ دو مطالعه؛ 4507 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) اثربخشی کمتر یا بیشتری نداشتند. هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را اندازه گیری نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.