سوال مطالعه مروری
آیا پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم در مقایسه با اکسپلور کلاسیک دو-طرفه گردن، برای افراد مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه اسپورادیک درمان جراحی بهتری است؟
پیشینه
هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه به وضعیتی گفته می‌شود که یک یا چند غده از چهار غده پاراتیروئید (غده‌هایی به اندازه نخود که پشت غده تیروئید یا متصل به آن در گردن قرار دارند) ممکن است بزرگ شده و هورمون پاراتیروئید اضافی، هورمونی که معمولا متابولیسم کلسیم و استخوان را کنترل می‌کند، تولید کنند. تولید بیش از حد هورمون پاراتیروئید منجر به افزایش سطح کلسیم خون می‌شود و از آنجایی که کلسیم به خارج از استخوان‌ها کشیده می‌شود، خطر ابتلا به استئوپوروز یا پوکی استخوان (استخوان‌های ضعیف شده) و سنگ‌های کلیه افزایش می‌یابد. کلمه «اولیه» به این معنی است که این اختلال از غدد پاراتیروئید ناشی می‌شود و بیشتر به دلیل رشد زیاد خوش‌خیم سلول‌های پاراتیروئید است. اکثر افراد مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه، نه همه آن‌ها، هیچ نشانه‌ای ندارند. جراحی برای برداشتن غده(های) پاراتیروئید مبتلا (که پاراتیروئیدکتومی نامیده می‌شود)، درمان خط اول برای افرادی است که دچار نشانه‌هایی، از جمله شکستگی‌ها و سنگ‌های کلیه می‌شوند. پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم، یک پروسیجر کوتاه‌تر و ساده‌تر است که با استفاده از اسکن، غدد مبتلا را با احتمال بروز عوارض بالقوه کمتری نسبت به اکسپلور دو-طرفه گردن (که در آن هر دو طرف گردن برای تشخیص اینکه کدام یک از چهار غده بیمار هستند، بررسی می‌شود)، شناسایی می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
ما پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آن افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار می‌گیرند) را شناسایی کردیم که در مجموع 266 بزرگسال مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه را وارد کرده و آن‌ها را به یکی از دو روش جراحی اختصاص دادند (136 شرکت‌کننده به گروه پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم و 130 شرکت‌کننده به گروه اکسپلور دو-طرفه گردن). یکی از مطالعات، شرکت‌کنندگان را تا پنج سال پیگیری کرد، اما بقیه مطالعات، داده‌های تا یک سال را گزارش کردند.
نتایج کلیدی
طی شش ماه، موفقیت عمل جراحی که بر اساس سطوح طبیعی کلسیم خون پس از جراحی اندازه‌گیری شد، در 97% از شرکت‌کنندگان گروه پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم در مقایسه با 99% از بیماران گروه اکسپلور دو-طرفه گردن مشاهده شد. پنج سال پس از جراحی، این نسبت در گروه پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم 90% و در گروه اکسپلور دو-طرفه گردن 95% بود. حدود 17% از شرکت‌کنندگان گروه پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم، عوارض ناخواسته‌ای را در زمان انجام جراحی گزارش کردند در حالی که این نسبت در گروه اکسپلور دو-طرفه گردن 34% بود. این عوارض بیشتر شامل نشانه‌هایی از سطوح پائین کلسیم (مانند بی‌حسی، گرفتگی یا کرامپ و مور-مور شدن) بود که در 14% از بیماران گروه پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم و 27% از بیماران گروه اکسپلور دو-طرفه گردن رخ داد. در مجموع 5/133 (4%) شرکت‌کننده در گروه پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم و 2/128 (2%) شرکت‌کننده در گروه اکسپلور دو-طرفه گردن، دچار فلج طناب‌های صوتی شدند. سایر عوارض شامل خونریزی، تب و عفونت بودند، که در هر دو گروه قابل مقایسه بود. تاثیر مداخله بر مرگ‌ومیر به هر علتی به صراحت گزارش نشد. در دو مطالعه، تفاوت‌های واضحی برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بین گروه‌های درمان وجود نداشت. مزیت احتمالی درمان در پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم در مقایسه با اکسپلور دو-طرفه گردن، رضایتمندی از زیبایی ظاهری بود. مدت زمان جراحی در روش پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم 18 دقیقه کمتر از روش اکسپلور دو-طرفه گردن گزارش شد. چهار مطالعه، تغییر روش جراحی را از پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم به اکسپلور دو-طرفه گردن حین جراحی گزارش کردند که 24/115 (21%) شرکت‌کننده تحت جراحی گسترده‌تری قرار گرفتند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد عمدتا به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان، پائین یا بسیار پائین بود.
شواهد تا 21 اکتبر سال 2019 به‌روز است.
میزان موفقیت MIP و BNE در شش ماه قابل مقایسه بود. در مدت پنج سال نتایج مشابهی به دست آمد، اما این نتایج فقط بر اساس یک مطالعه بنا شدند. بروز هیپوکلسمی علامت‌دار حول‌وحوش زمان جراحی در گروه MIP در مقایسه با گروه BNE کمتر بود، در حالی که به‌نظر می‌رسد بروز فلج طناب‌های صوتی بالاتر بود. مرور سیستماتیک ما شواهد روشنی را برای نشان دادن برتری روش MIP نسبت به BNE ارائه نداد. با این حال، این یافته با شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین محدود شد.
اکسپلور دو-طرفه گردن (bilateral neck exploration; BNE) یک روش مرسوم برای مدیریت درمانی هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه اسپورادیک (sporadic) است. با در دسترس قرار گرفتن روش‌های تصویربرداری پیش از جراحی و ارزیابی هورمون پاراتیروئید حین جراحی، روش پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم (minimally invasive parathyroidectomy; MIP) به سرعت در حال تبدیل شدن به یک روش جراحی مطلوب و پرطرفدار است.
ارزیابی تاثیرات پاراتیروئیدکتومی با حداقل تهاجم (MIP) تحت هدایت تصویربرداری پیش از جراحی و پایش هورمون پاراتیروئید حین جراحی در برابر اکسپلور دو-طرفه گردن (BNE) در مدیریت هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه از طریق جراحی.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمامی بانک‌های اطلاعاتی، 21 اکتبر 2019 بود. محدودیت زبانی وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه MIP و BNE برای درمان هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه اسپورادیک در افرادی پرداختند که برای اولین بار تحت جراحی قرار می‌گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، عناوین و چکیده‌های مقالات را برای مرتبط بودن با این مرور، غربالگری کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. نویسنده ارشد و خبره محتوا، تعارضات را حل‌وفصل کرد. مطالعات را از لحاظ قطعیت کلی شواهد با استفاده از ابزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. برای انجام متاآنالیزها، از مدل اثرات تصادفی استفاده کرده و تجزیه‌وتحلیل آماری را مطابق با دستورالعمل‌های ارائه شده در آخرین نسخه از کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات انجام دادیم.
ما پنج مطالعه واجد شرایط را شناسایی کردیم، که همگی در بیمارستان‌های دانشگاهی اروپا انجام شدند. این مطالعات شامل 266 بزرگسال بودند، 136 شرکت‌کننده برای قرار گرفتن در گروه MIP و 130 شرکت‌کننده برای گروه BNE تصادفی‌سازی شدند. داده‌ها برای همه شرکت‌کنندگان تا یک سال پس از جراحی در دسترس بود، به استثنای داده‌های ازدست‌رفته برای دو شرکت‌کننده در گروه MIP و یک شرکت‌کننده در گروه BNE در یک سال. داده‌های نه شرکت‌کننده در گروه MIP و 11 شرکت‌کننده در گروه BNE در پنج سال از دست رفتند. هیچ مطالعه‌ای در همه حوزه‌های خطر سوگیری، دارای خطر پائین سوگیری نبود.
خطر نسبی (RR) برای میزان موفقیت (طبیعی شدن سطح کلسیم یا eucalcaemia) در شش ماه در گروه MIP در مقایسه با گروه BNE معادل 0.98 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.03؛ P = 0.43؛ 5 مطالعه، 266 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود. درمان در مجموع در 132/136 (97.1%) شرکت‌کننده در گروه MIP در مقایسه با 129/130 (99.2%) شرکت‌کننده در گروه BNE موفق بود. در پنج سال، RR معادل 0.94 (95% CI؛ 0.83 تا 1.08؛ P = 0.38؛ 1 مطالعه؛ 77 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد. درمان در مجموع در 34/38 (89.5%) شرکت‌کننده در گروه MIP در مقایسه با 37/39 (94.9%) شرکت‌کننده در گروه BNE موفق بود.
RR برای بروز کلی حوادث جانبی حول‌وحوش عمل جراحی، به نفع گروه MIP، معادل 0.50 بود (95% CI؛ 0.33 تا 0.76؛ P = 0.001؛ 5 مطالعه، 236 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). حوادث جانبی حول‌وحوش عمل جراحی در 23/136 (16.9%) شرکت‌کننده در گروه MIP در مقایسه با 44/130 (33.9%) شرکت‌کننده در گروه BNE رخ داد. %95 فاصله پیش‌بینی بین 0.25 و 0.99 متغیر بود. این حوادث جانبی عبارت بودند از هیپوکلسمی علامت‌دار، فلج طناب‌های صوتی، خونریزی، تب و عفونت. پانزده مورد از 104 شرکت‌کننده (14.4%) در گروه MIP در مقایسه با 26/98 (26.5%) شرکت‌کننده در گروه BNE دچار هیپوکلسمی علامت‌دار شدند. RR برای این حادثه جانبی در مقایسه میان دو گروه MIP و BNE در دو روز معادل 0.54 بود (95% CI؛ 0.32 تا 0.92؛ 0.02 = P؛ 4 مطالعه، 202 شرکت‌کننده). اهمیت آماری در تجزیه‌وتحلیل حساسیت از بین رفت، 95% فاصله پیش‌بینی بین 0.17 و 1.74 متغیر بود. پنج مورد از 133 شرکت‌کننده (3.8%) در گروه MIP در مقایسه با 2/128 (1.6%) شرکت‌کننده در گروه BNE دچار فلج طناب‌های صوتی شدند. RR برای این حادثه جانبی 1.87 گزارش شد (95% CI؛ 0.47 تا 7.51؛ 0.38 = P؛ 5 مطالعه، 261 شرکت‌کننده). %95 فاصله پیش‌بینی بین 0.20 و 17.87 متغیر بود.
تاثیر نوع مداخله بر مورتالیتی به هر علتی به صراحت گزارش نشد و نمی‌توان آن را به اندازه کافی ارزیابی کرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). در دو مطالعه تفاوت واضحی برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بین گروه‌های درمانی وجود نداشت اما مطالعات، داده‌های عددی را گزارش نکردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). مزیت احتمالی درمان برای MIP در مقایسه با BNE، میزان رضایتمندی بیماران از زیبایی ظاهری بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تفاوت میانگین (MD) برای مدت زمان جراحی در مقایسه گروه BNE با گروه MIP، به نفع گروه MIP گزارش شد (18- دقیقه؛ 95% CI؛ 31- تا 6-؛ P = 0.004؛ 3 مطالعه؛ 171 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). %95 فاصله پیش‌بینی بین 162- دقیقه و 126 دقیقه متغیر بود. مطالعات، طول مدت بستری را در بیمارستان گزارش نکردند.
چهار مطالعه اطلاعاتی را درباره نرخ تبدیل روش درمانی حین جراحی از MIP به روش باز گزارش دادند. در 24 نفر از 115 شرکت‌کننده وارد شده، تبدیل روش درمانی وجود داشت، که نرخ این تبدیل 20.8% است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.