Pregunta de la revisión
¿La paratiroidectomía mínimamente invasiva es un tratamiento quirúrgico mejor en comparación con la clásica exploración bilateral del cuello en personas con hiperparatiroidismo primario esporádico?
Antecedentes
El hiperparatiroidismo primario es una afección en la que una o más de las cuatro glándulas paratiroideas (glándulas del tamaño de un guisante situadas detrás o en la glándula tiroidea en el cuello) se pueden agrandar y producir un exceso de hormona paratiroidea, una hormona que normalmente controla el calcio y el metabolismo de los huesos. El exceso de producción de hormona paratiroidea da lugar a altos niveles de calcio en la sangre a medida que el calcio se extrae de los huesos, lo que aumenta el riesgo de osteoporosis (huesos debilitados) y de cálculos renales. La palabra “primario” significa que este trastorno se origina en las glándulas paratiroideas y se debe principalmente a un crecimiento excesivo benigno de las células paratiroideas. La mayoría de las personas con hiperparatiroidismo primario no presentan síntomas, pero no ocurre así en todas. La cirugía para extirpar la/s glándula/s paratiroidea/s afectada/s (llamada paratiroidectomía) es el tratamiento de primera línea para las personas que desarrollan síntomas, a saber, fracturas y cálculos renales. La paratiroidectomía mínimamente invasiva es un procedimiento más corto y sencillo que utiliza el diagnóstico por la imagen para identificar las glándulas enfermas con un riesgo de complicaciones potencialmente menor que la exploración bilateral del cuello (en la que se exploran ambos lados del cuello para identificar cuál de las cuatro glándulas está enferma).
Características de los estudios
Se identificaron cinco ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) en los que participaron un total de 266 adultos con hiperparatiroidismo primario que se asignaron a una de dos técnicas quirúrgicas (136 participantes al grupo de paratiroidectomía mínimamente invasiva y 130 al grupo de exploración bilateral del cuello). Uno de los estudios hizo un seguimiento de los participantes hasta cinco años, pero el resto informó de datos hasta un año.
Resultados clave
En el transcurso de seis meses se encontró un éxito operatorio, definido por niveles normales de calcio en sangre después de la operación, en el 97% de los participantes del grupo de paratiroidectomía mínimamente invasiva, en comparación con el 99% del grupo de exploración bilateral del cuello. Cinco años después de la cirugía, las proporciones fueron del 90% en el grupo de paratiroidectomía mínimamente invasiva, en comparación con el 95% en el grupo de exploración bilateral del cuello. Alrededor del 17% de los participantes del grupo de paratiroidectomía mínimamente invasiva informaron de episodios no deseados en torno al momento de la operación, en comparación con el 34% del grupo de exploración bilateral del cuello. Estos casos consistían principalmente en síntomas de bajos niveles de calcio (como entumecimiento, calambres con hormigueo) que se presentaron en el 14% del grupo de paratiroidectomía mínimamente invasiva y en el 27% del grupo de exploración bilateral del cuello. Un total de 5/133 (4%) participantes del grupo de paratiroidectomía mínimamente invasiva presentaron parálisis de las cuerdas vocales, en comparación con 2/128 (2%) participantes del grupo de exploración bilateral del cuello. Otros episodios incluyeron hemorragias, fiebre e infecciones, que fueron comparables en ambos grupos. No se informó explícitamente sobre el efecto en la muerte por cualquier causa. En dos estudios no hubo diferencias claras en cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud entre los grupos de tratamiento. Hubo un posible beneficio del tratamiento con paratiroidectomía mínimamente invasiva en comparación con la exploración bilateral del cuello en términos de satisfacción estética. La duración de la cirugía fue 18 minutos menos en la técnica de paratiroidectomía mínimamente invasiva en comparación con la exploración bilateral del cuello. Cuatro estudios informaron de un cambio de la paratiroidectomía mínimamente invasiva a la exploración bilateral del cuello durante la operación, en la que 24/115 (21%) participantes se sometieron a la cirugía más extensa.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue baja o muy baja, principalmente debido al escaso número de estudios y participantes.
La evidencia está actualizada hasta el 21 de octubre de 2019.
Las tasas de éxito de la PMI y la EBC a los seis meses fueron comparables. Hubo resultados similares a los cinco años, pero sólo se basaron en un estudio. La incidencia de hipocalcemia sintomática perioperatoria fue menor en el grupo de PMI en comparación con el grupo de EBC, mientras que la incidencia de parálisis de las cuerdas vocales tendió a ser mayor. Esta revisión sistemática no proporcionó evidencia clara de la superioridad de la PMI sobre la EBC. Sin embargo, se limitó a evidencia de certeza baja a muy baja.
La exploración bilateral del cuello (EBC) es el enfoque tradicional para el hiperparatiroidismo primario esporádico. Con la disponibilidad de las técnicas preoperatorias de diagnóstico por la imagen y las pruebas intraoperatorias de la hormona paratiroidea, la paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI) se está convirtiendo rápidamente en la técnica quirúrgica preferida.
Evaluar los efectos de la paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI) guiada por el diagnóstico preoperatorio por la imagen y por la monitorización intraoperatoria de la hormona paratiroidea versus la exploración bilateral del cuello (EBC) en el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, ICTRP de la OMS y ClinicalTrials.gov. La fecha de la última búsqueda en todas las bases de datos fue el 21 de octubre de 2019. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon la PMI con la EBC para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario esporádico en personas que se someten a una cirugía por primera vez.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente la relevancia de los títulos y resúmenes. Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y realizaron la evaluación del riesgo de sesgo. El autor principal experto en contenido resolvió los conflictos. Para determinar la certeza general de la evidencia los estudios se evaluaron mediante el instrumento GRADE. Los metanálisis se realizaron con un modelo de efectos aleatorios y los análisis estadísticos se realizaron según las guías de la última versión del Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions).
Se identificaron cinco estudios elegibles, todos realizados en hospitales universitarios europeos. Incluyeron 266 adultos, 136 participantes fueron asignados al azar a la PMI y 130 participantes a la EBC. Se dispuso de los datos de todos los participantes en el período posoperatorio de hasta un año, con la excepción de los datos faltantes de dos participantes del grupo de PMI y de un participante del grupo de EBC al año. Nueve participantes del grupo de PMI y 11 participantes del grupo de EBC tenían datos faltantes a los cinco años. Ningún estudio tuvo un bajo riesgo de sesgo en todos los dominios de riesgo de sesgo.
El riesgo relativo (RR) de la tasa de éxito (eucalcemia) a los seis meses en el grupo de PMI en comparación con el grupo de EBC fue 0,98 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,94 a 1,03; p = 0,43; cinco estudios, 266 participantes; evidencia de certeza muy baja). Un total de 132/136 (97,1%) participantes del grupo de PMI, en comparación con 129/130 (99,2%) participantes del grupo de EBC se consideraron éxito operatorio. A los cinco años, el RR fue 0,94 (IC del 95%: 0,83 a 1,08; p = 0,38; un estudio, 77 participantes; evidencia de certeza muy baja). Un total de 34/38 (89,5%) participantes del grupo de PMI en comparación con 37/39 (94,9%) participantes del grupo de EBC se consideraron éxito operatorio.
El RR de la incidencia total de episodios adversos perioperatorios fue 0,50, a favor de la PMI (IC del 95%: 0,33 a 0,76; p = 0,001; cinco estudios, 236 participantes; evidencia de certeza baja). Los episodios adversos perioperatorios se produjeron en 23/136 (16,9%) participantes del grupo de PMI, en comparación con 44/130 (33,9%) participantes del grupo de EBC. El intervalo de predicción del 95% varió entre 0,25 y 0,99. Estos episodios adversos incluyeron hipocalcemia sintomática, parálisis de las cuerdas vocales, hemorragia, fiebre e infección. En el grupo de PMI, 15/104 (14,4%) participantes presentaron hipocalcemia sintomática en comparación con 26/98 (26,5%) participantes del grupo de EBC. El RR de este episodio que comparó la PMI con la EBC a los dos días fue 0,54 (IC del 95%: 0,32 a 0,92; p = 0,02; cuatro estudios, 202 participantes). La significación estadística se perdió en los análisis de sensibilidad, con un intervalo de predicción del 95% que osciló a entre 0,17 y 1,74. Cinco de los 133 (3,8%) participantes del grupo de PMI presentaron parálisis de las cuerdas vocales en comparación con 2/128 (1,6%) participantes del grupo de EBC. El RR de este episodio fue 1,87 (IC del 95%: 0,47 a 7,51; p = 0,38; cinco estudios, 261 participantes). El intervalo de predicción del 95% varió entre 0,20 y 17,87.
El efecto sobre la mortalidad por todas las causas no se informó explícitamente y no fue posible evaluarlo de manera adecuada (evidencia de certeza muy baja). En dos estudios no hubo una diferencia clara en cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud entre los grupos de tratamiento, pero los estudios no proporcionaron datos numéricos (evidencia de certeza muy baja). Hubo un posible beneficio del tratamiento con PMI en comparación con la EBC en términos de satisfacción cosmética (evidencia de certeza muy baja).
La diferencia de medias (DM) de la duración de la cirugía que comparó la EBC con la PMI estaba a favor del grupo de PMI (-18 minutos; IC del 95%: -31 a -6; p = 0,004; tres estudios, 171 participantes; evidencia de certeza muy baja). El intervalo de predicción del 95% osciló entre -162 minutos y 126 minutos. Los estudios no informaron sobre la duración de la estancia hospitalaria.
Cuatro estudios proporcionaron la tasa de conversión intraoperatoria de PMI a un procedimiento abierto. De los 115 participantes incluidos, hubo 24 incidencias de conversión, lo que equivale a una tasa de conversión del 20,8%.
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