موضوع چیست؟
کلیه نسبت به کمبود جریان خون و بنابراین به اکسیژن‌رسانی بسیار حساس است. این ممکن است باعث آسیب برگشت‌ناپذیر به کلیه و در نتیجه منجر به همودیالیز (haemodialysis) یا مرگ‌ومیر شود. نه تنها فقدان موقت اکسیژن منجر به آسیب کلیه می‌شود، بلکه برقراری مجدد جریان خون نیز به کلیه آسیب می‌زند. در این حالت، محصولات سمی آزاد می‌شوند که باعث آغاز واکنش بدن شده و موجب ایجاد آسیب سلولی بیشتری درون کلیه می‌شود، که «آسیب ایسکمی-رپرفیوژن» (ischemia-reperfusion injury) نامیده می‌شود. عدم اکسیژن‌رسانی به کلیه آسیب دیده ممکن است علل مختلفی داشته باشد، مثل تغییرات فشار خون که ممکن است طی جراحی ماژور رخ دهد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
فرضیه ما این است که قطع جریان خون کوتاه‌مدت و بی‌ضرر (5 دقیقه) به یک عضو ممکن است آسیب را در این ارگان خاص (پیش‌شرط ایسکمیک موضعی (local ischaemic preconditioning)) کاهش دهد، اما می‌تواند آسیب را در دیگر اعضای بدن که دورتر از آن قرار دارند نیز کاهش دهد (پیش‌شرط ایسکمیک دوردست (remote ischaemic preconditioning)). می‌توان به راحتی و با خیال راحت با باد کردن کاف فشار خون در یک اندام در جریان خون اطراف بازو یا پا انسداد ایجاد کرد. مکانیسم پیش‌شرط ایسکمیک دوردست دقیقا مشخص نیست، تصور می‌شود که یک سیگنال محافظ از طریق جریان خون یا سیستم عصبی از ارگان دور به کلیه منتقل می‌شود.
هدف اصلی ما این است که بررسی کنیم پیش‌شرط ایسکمیک دوردست در کاهش آسیب کلیه در بیماران تحت یک پروسیجر (جراحی) که طی آن ممکن است آسیب کلیوی رخ دهد، ایمن و موثر است یا خیر. آسیب کلیه پس از پیوند کلیه ممکن است پاتوفیزیولوژی‌های زمینه‌ای مختلفی داشته باشد و بنابراین این مطالعات را در نظر نگرفتیم. تاثیر پیش‌شرط ایسکمیک دوردست بر نیاز به دیالیز، بستری شدن در بیمارستان و مورتالیتی مورد بررسی قرار خواهد گرفت.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
برای یافتن همه مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده در تاریخ 8 آگوست 2016، در همه منابع علمی در دسترس به جست‌وجو پرداختیم. 28 مطالعه شامل 6851 بیمار در این تجزیهوتحلیل گنجانده شدند. پنج مطالعه شامل کودکان تحت جراحی قلب بودند. مطالعات بزرگسالان شامل بیماران تحت جراحی‌های عروق ماژور (سه مطالعه)، جراحی قلب (نه مطالعه)، جراحی بای‌پس عروق کرونر (10 مطالعه) و رزکسیون پارشیال کلیه (یک مطالعه) بودند. کیفیت کلی مطالعات قابل قبول بود.
بودجه بیست مطالعه بدون نفع اقتصادی پرداخته شده بود. یک مطالعه مورد حمایت یک منبع با نفع تجاری قرار گرفته بود. هفت مطالعه دیگر بودجه را گزارش نکرده بودند.
به نظر می‌رسد پیش‌شرط ایسکمیک دوردست که با یک کاف فشار خون انجام شده بود، ایمن است زیرا فقط دو مورد از 15 مطالعه بروز عوارض جانبی را گزارش کرده بودند (6/1999 در گروه پیش‌شرط ایسکمیک دوردست و 1/1994 در گروه کنترل). با این وجود، پیش‌شرط ایسکمیک به وسیله کلامپ عروقی ممکن است عوارض عروقی ایجاد کند. آسیب کلیه در بیماران تحت یک پروسیجر (جراحی) که احتمال وقوع آسیب کلیوی در آن وجود دارد، با توجه به اندازه‌گیری در روز اول، دوم یا سوم پس از جراحی با پیش‌شرط ایسکمیک دوردست کاهش نیافت. نیاز به دیالیز، بستری شدن در بیمارستان و مرگ‌ومیر با پیش‌شرط ایسکمیک دوردست کاهش نیافت.
نتیجه‌گیری
اگرچه انجام پیش‌شرط ایسکمیک دوردست با باد کردن کاف ایمن است، داده‌های موجود اثربخشی پیش‌شرط ایسکمیک دوردست را در کاهش آسیب کلیه تایید نمی‌کند.
به نظر می‌رسد انجام پیش‌شرط ایسکمیک دوردست با باد کردن کاف یک روش ایمن است، و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان کراتینین سرم، عوارض جانبی، نیاز به دیالیز، طول مدت بستری در بیمارستان، مرگ‌ومیر و بروز آسیب حاد کلیوی ایجاد می‌کند. در مجموع، علی‌رغم وجود شواهد با قطعیت متوسط-بالا، داده‌های موجود، اثربخشی پیش‌شرط ایسکمیک دوردست را در کاهش آسیب‌های کلیوی ناشی از ایسکمی رپرفیوژن در بیماران تحت جراحی ماژور قلب و عروق که ممکن است دچار آسیب‌های کلیوی ناشی از ایسکمی رپرفیوژن شده باشند، تایید نمی‌کند.
آسیب ناشی از ایسکمی رپرفیوژن (ischaemia reperfusion injury) ممکن است منجر به اختلال عملکرد یا نارسایی کلیه شود. پیش‌شرط ایسکمیک (ischaemic preconditioning) یک دوره کوتاه محرومیت از عرضه خون به ارگان‌ها یا بافت‌های خاصی است که پس از آن رپرفیوژن اتفاق می‌افتد. این راهی است که کلیه‌ها را در برابر آسیب‌های ایسکمی رپرفیوژن مصون می‌دارد.
هدف از انجام این مرور بررسی مزایا و آسیب‌های پیش‌شرط (preconditioning) ایسکمیک موضعی و دوردست به منظور کاهش آسیب‌ها و صدمات ایسکمی و رپرفیوژن در افراد مبتلا به آسیب‌های کلیوی ناشی از ایسکمی رپرفیوژن.
ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در پایگاه ثبت تخصصی گروه پیوند و کلیه در کاکرین تا 5 آگوست 2016 به جست‌وجو پرداختیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به اندازه‌گیری عملکرد کلیه و نقش پیش‌شرط ایسکمیک در بیمارانی پرداختند که تحت مداخله جراحی منجر به آسیب کلیوی شده، قرار گرفتند. مطالعات مربوط به پیوند کلیه از مرور خارج شدند.
ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعات و کیفیت آنها و نیز استخراج داده توسط دو نویسنده مستقل انجام شد. مشخصات اصلی مطالعه را جمع‌آوری کردیم: نوع جراحی، پروتکل پیش‌شرط ایسکمیک دوردست، نوع بی‌حسی. اندازه‌های پیامد اولیه: میزان کراتینین سرم (serum creatinine) و عوارض جانبی پیش‌شرط ایسکمیک دوردست؛ و اندازه‌های پیامد ثانویه: آسیب حاد کلیه، نیاز به دیالیز، لیپوکالین مرتبط با ژلاتیناز نوتروفیل (neutrophil gelatinase-associated lipocalin)، بستری در بیمارستان و مورتالیتی را نیز جمع‌آوری کردیم. خلاصه تخمین‌های تاثیر با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی به دست آمد، و نتایج به صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI برای پیامدهای پیوسته بیان شد.
ما 28 مطالعه را وارد مرور کردیم که در مجموع 6851 بیمار تصادفی‌سازی کرده بودند. خطر سوگیری (bias) در اکثر مطالعات نامشخص یا پائین بود. به منظور انسجام در جهت تاثیرات، پیامدهای پیوسته با مقادیر منفی و پیامدهای دو-حالتی با مقادیر کمتر از یک به نفع پیش‌شرط ایسکمیک دوردست است. بر اساس شواهد با کیفیت بالا، پیش‌شرط ایسکمیک دوردست، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش سطح کراتینین سرم در روز اول پس از جراحی (14 مطالعه؛ 1022 شرکت‌کننده: MD: -0.02 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.02؛ I2 = 21%)، روز دوم پس از جراحی (9 مطالعه؛ 770 شرکت‌کننده: MD: -0.04 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.02؛ I2 = 31%) و روز سوم پس از جراحی (6 مطالعه؛ 417 شرکت‌کننده: MD: -0.05 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.10؛ I2 = 68%) در مقایسه با گروه کنترل ایجاد کرد.
در چهار بیمار دریافت کننده پیش‌شرط ایسکمیک دوردست با کلامپ ایلایک (iliac clamping)، حوادث جانبی جدی رخ داد. به دلیل پائین بودن قطعیت شواهد در مطالعات، اینکه انجام پیش‌شرط ایسکمیک دوردست با باد کردن کاف در مقایسه با کنترل موجب افزایش عوارض جانبی می‌شود یا خیر، نامطمئن است (15 مطالعه؛ 3993 شرکت‌کننده: RR: 3.47؛ 95% CI؛ 0.55 تا 21.76؛ I2 = 0%)؛ فقط دو مورد از 15 مطالعه بروز هرگونه عوارض جانبی را گزارش کرده بودند (6/1999 در گروه پیش‌شرط ایسکمیک دوردست و 1/1994 در گروه کنترل)، در 13 مطالعه باقی‌مانده، در هیچ یک از دو گروه هیچ عارضه جانبی مشاهده نشد.
در مقایسه با گروه کنترل، پیش‌شرط ایسکمیک دوردست، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نیاز به دیالیز (13 مطالعه؛ 2417 شرکت‌کننده: RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.94؛ I2 = 60%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، طول مدت بستری در بیمارستان (8 مطالعه؛ 920 شرکت‌کننده: MD: 0.17 روز؛ 95% CI؛ 0.46- تا 0.80؛ I2 = 49%؛ شواهد با کیفیت بالا) یا مورتالیتی به هر علتی (24 مطالعه؛ 4931 شرکت‌کننده: RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.37؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا) ایجاد می‌کند.
پیش‌شرط ایسکمیک دوردست ممکن است به مقدار اندکی میزان بروز آسیب حاد کلیوی را با استفاده از هر دو معیار AKIN؛ (8 مطالعه؛ 2364 شرکت‌کننده: RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.00؛ I2 = 61%؛ شواهد با کیفیت بالا) یا RIFLE؛ (3 مطالعه؛ 1586 شرکت‌کننده: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.12؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.