پیشینه
اختلالات افسردگی تقریبا در یک-سوم افراد مبتلا به صرع رخ می‌دهد، که اغلب به درمان ضد-افسردگی نیاز دارند. با این حال، افسردگی معمولا در افراد مبتلا به صرع درمان نمی‌شود، تا حدی به دلیل ترس از اینکه مصرف داروهای ضد-افسردگی ممکن است باعث بروز تشنج شوند. کلاس‌های مختلفی از داروهای ضد-افسردگی وجود دارند، با این حال هدف همه آنها افزایش مواد شیمیایی کلیدی عصبی در مغز، و در نتیجه کاهش نشانه‌های افسردگی است.
ویژگی‌های مطالعات
ده مطالعه را پیدا کردیم که شامل 626 بیمار مبتلا به صرع و افسردگی و تحت درمان با یک داروی ضد-افسردگی بودند. چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، و شش مطالعه کوهورت آینده‌نگر غیر-تصادفی‌سازی شده بودند. این مطالعات تاثیر داروهای ضد-افسردگی مختلف، عمدتا یک دسته از داروهای ضد-افسردگی را تحت عنوان مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) بررسی کردند. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و یک مطالعه آینده‌نگر نیز تاثیر درمان شناختی رفتاری را بر افسردگی مشاهده کردند.
نتایج
با در نظر گرفتن تمام شواهد، این مرور نشان داد شواهد بسیار محدودی وجود دارد که داروهای ضد-افسردگی بیش از سایر درمان‌ها، دارونما، یا عدم-درمان در صرع، نشانه‌های افسردگی را کاهش می‌دهند. اطلاعات محدودی در مورد تاثیر داروهای ضد-افسردگی بر کنترل تشنج وجود داشت، با این حال در مطالعاتی که این پیامد را گزارش کردند، بدتر شدن قابل توجهی در تشنج مشاهده نشد. شواهد تا فوریه 2021 به‌روز است.
کیفیت مطالعات
مطالعات را با توجه به سوگیری و کیفیت ارزیابی کردیم. به‌طور کلی، کیفیت شواهد برای کارآزمایی‌های بالینی در سطح متوسط تا پائین و برای مطالعات کوهورت آینده‌نگر غیر-تصادفی‌سازی شده از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. انجام کارآزمایی‌های بزرگ و با کیفیت بالا از داروهای ضد-افسردگی مورد نیاز است تا بررسی شود که کلاس‌های مختلف داروهای ضد-افسردگی چگونه با هم مقایسه می‌شوند و احتمالا چه تاثیری بر کنترل تشنج خواهند داشت.
شواهد موجود در مورد اثربخشی داروهای ضد-افسردگی در درمان نشانه‌های افسردگی مرتبط با صرع هم‌چنان بسیار محدود است. نرخ پاسخ به داروهای ضد-افسردگی بسیار متغیر بود. شواهدی با قطعیت پائین از یک RCT کوچک (64 شرکت‌کننده) وجود دارد که ونلافاکسین ممکن است نشانه‌های افسردگی را بیش از عدم-درمان بهبود بخشد؛ این شواهد محدود به 8 تا 16 هفته درمان است، و تاثیرات طولانی-مدت را نشان نمی‌دهد. شواهدی با قطعیت متوسط تا پائین حاکی از افزایش و یا تشدید تشنج با SSRIها نیست.
هیچ داده مقایسه‌ای برای آگاهی از انتخاب داروی ضد-افسردگی یا کلاس‌های دارویی اثربخش یا بی‌خطر در درمان افراد مبتلا به صرع و افسردگی وجود ندارد.
برای آگاهی از خط‌مشی درمان بهتر، انجام RCTهای داروهای ضد-افسردگی با استفاده از مداخلات از کلاس‌های درمانی دیگر در کنار SSRIها، در نمونه‌های بزرگی از بیماران مبتلا به صرع و افسردگی مورد نیاز است. مطالعات آتی باید مداخلات را در دوره طولانی‌تر درمان ارزیابی کنند تا شروع تاخیری اثر درمان، پایداری پاسخ‌های درمانی، و درک بهتر از تاثیر مداخله بر کنترل تشنج بررسی شود.
اختلالات افسردگی شایع‌ترین کوموربیدیتی روانپزشکی در افراد مبتلا به صرع است، که حدود یک-سوم آنها را تحت تاثیر قرار داده و تاثیر منفی قابل توجهی بر کیفیت زندگی این دسته از بیماران می‌گذارد. این نگرانی وجود دارد که بیماران به دلیل عدم-قطعیت پیرامون اینکه کدام داروی ضد-افسردگی یا کلاس دارویی عملکرد بهتری دارد، و وجود خطر تشدید تشنج، درمان مناسبی را برای درمان افسردگی خود دریافت نکنند. این مرور با هدف پرداختن به این مسائل، و به منظور آگاهی از عملکرد بالینی و تحقیقات آینده انجام شد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل کاکرین است که در شماره 12، سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) داروهای ضد-افسردگی در درمان نشانه‌های افسردگی و تاثیر آنها بر عود تشنج در افراد مبتلا به صرع و افسردگی.
برای این به‌روزرسانی، CRS Web؛ MEDLINE؛ SCOPUS؛ PsycINFO؛ و ClinicalTrials.gov (فوریه 2021) را جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در اکتبر 2019 جست‌وجو کردیم، اما نتوانستیم آن را به‌روز کنیم زیرا دسترسی به آن وجود نداشت. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده مداخلات (non-randomised studies of interventions; NRSIs) آینده‌نگر را وارد کردیم که کودکان یا بزرگسالان مبتلا به صرع را بررسی کردند، که با داروی ضد-افسردگی درمان شده و با دارونما (placebo)، ضد-افسردگی مقایسه‌ای، روان‌درمانی، یا عدم-درمان برای نشانه‌های افسردگی مقایسه شدند.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از تغییرات در نمرات افسردگی (نسبتی از بیماران با بهبود بیش از 50%، تفاوت میانگین (MD)، و نسبتی از افراد که به بهبودی کامل دست یافتند) و تغییر در فراوانی تشنج (تفاوت میانگین، نسبتی از افراد با عود تشنج، یا مبتلا به اپیزودی از صرع پایدار (status epilepticus)). پیامدهای ثانویه شامل تعداد شرکت‌کنندگان خارج شده از مطالعه و دلایل کناره‌گیری، کیفیت زندگی، عملکرد شناختی، و عوارض جانبی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از هر یک از مطالعات وارد شده استخراج کردند. سپس استخراج داده‌ها را به صورت متقاطع بررسی کردیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار کاکرین برای RCTها، و ROBINS-I برای NRSIها ارزیابی کردیم. پیامدهای دو-حالتی را در قالب خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CIs) یا 99% CIs برای عوارض جانبی خاص ارائه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و 95% CI آنها یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) و 95% CI آنها محاسبه شدند.
تعداد 10 مطالعه (چهار RCT و شش NRSI) را با حضور 626 شرکت‌کننده مبتلا به صرع و افسردگی در این مرور وارد کردیم، که اثرات داروهای ضد-افسردگی را بررسی کردند. یک RCT مطالعه چند-مرکزی بود که یک داروی ضد-افسردگی را با درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) مقایسه کرد. سه RCT دیگر، مطالعات تک-مرکزی بودند که یک داروی ضد-افسردگی را با یک کنترل فعال، دارونما، یا عدم-درمان مقایسه کردند. NRSIها پیامدها را عمدتا در شرکت‌کنندگان مبتلا به صرع کانونی قبل و پس از درمان افسردگی با مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) گزارش کردند؛ یک NRSI به مقایسه SSRIها با CBT پرداخت.
یک RCT را در معرض خطر پائین سوگیری، سه RCT در معرض خطر سوگیری نامشخص، و هر شش NRSI را در معرض خطر جدی سوگیری رتبه‌بندی کردیم. به دلیل ناهمگونی در مقایسه‌های درمان، نتوانستیم هیچ متاآنالیزی را از داده‌های RCT انجام دهیم. قطعیت شواهد را در طول مقایسه‌ها در سطح متوسط تا بسیار پائین ارزیابی کردیم، زیرا مطالعات منفرد داده‌های محدودی را از پیامد ارائه کردند، و هم‌چنین به دلیل وجود خطر سوگیری، به‌ویژه برای NRSIها، چرا که برای متغیرهای مخدوش‌کننده تعدیل نشدند.
بیش از 50% بهبودی در نشانه‌های افسردگی از 43% تا 82% در RCTها، و از 24% تا 97% در NRSIها، بسته به داروی ضد-افسردگی تجویز شده متغیر بود. ونلافاکسین (venlafaxine) در مقایسه با عدم-درمان نشانه‌های افسردگی را تا بیش از 50% بهبود بخشید (تفاوت میانگین (MD): 7.59-؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 11.52- تا 3.66-؛ 1 مطالعه، 64 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ نتایج بین مقایسه‌های دیگر بی‌نتیجه بودند. دو مطالعه که SSRIها را با CBT مقایسه کردند، نتایج غیر-قطعی را برای نسبتی از شرکت‌کنندگان که به بهبودی کامل نشانه‌های افسردگی دست یافتند، گزارش کردند.
داده‌های فراوانی تشنج افزایش خطر بروز تشنج را با داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با درمان‌های کنترل یا نسبت به ابتدای مطالعه نشان نداد. دو مطالعه کیفیت زندگی را اندازه‌گیری کردند؛ به نظر نمی‌رسید داروهای ضد-افسردگی نسبت به کنترل کیفیت زندگی را بهبود بخشند. هیچ مطالعه‌ای گزارشی را درباره عملکرد شناختی ارائه نداد.
دو RCT و یک NRSI داده‌های مقایسه‌ای را پیرامون عوارض جانبی گزارش کردند؛ به نظر نمی‌رسید که داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با گروه شاهد شدت یا تعداد عوارض جانبی را افزایش دهند. NSRIها نسبت به عدم اثربخشی درمان نرخ بالاتری را از خروج از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی گزارش کردند. عوارض جانبی گزارش شده برای داروهای ضد-افسردگی شامل حالت تهوع، سرگیجه، آرام‌بخشی، سردرد، اختلالات گوارشی، بی‌خوابی، و اختلال عملکرد جنسی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.