شیمی‌درمانی پس از جراحی در مرحله III و IV سرطان آندومتر

موضوع: سرطان آندومتر پیشرفته (مرحله III و IV از FIGO) سرطان رحم است که از رحم به تخمدان‌ها، واژن، سایر بافت‌های مجاور، غدد لنفاوی درناژ کننده یا سایر اندام‌ها گسترش یافته است. زنان معمولا با جراحی تحت درمان قرار می گیرند که تومور تا حد امکان خارج شود. سپس برای آنها رادیوتراپی کمکی (به معنای «افزوده ‌شده») (اشعه ایکس با انرژی بالا و اشعه‌های دیگر که سلول‌های سرطانی را از بین می‌برند)، یا شیمی‌درمانی (داروهای ضد-سرطان)، یا هر دو، تجویز می‌شود. درباره اینکه کدام روش درمانی (رادیوتراپی یا شیمی‌درمانی یا هر دو) پس از جراحی بیشترین تاثیر را بر بقای بیمار می‌گذارند، و کدام یک از داروهای ضد-سرطان بهترین عملکرد را نشان می‌دهند، عدم-قطعیت وجود دارد.

هدف مطالعه مروری: هدف ما تعیین این موضوع بود که انجام شیمی‌درمانی پس از جراحی در مقایسه با رادیوتراپی، در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته رحم موثر است یا خیر.

مطالعه مروری چگونه انجام شد؟ منابع علمی را از 1966 تا نوامبر 2013 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط جست‌وجو کردیم. چهار RCT را وارد کردیم که در معرض خطر سوگیری (bias) پائین تا متوسط قرار داشته و شامل 1269 زن بودند. با محققان سه کارآزمایی برای داده‌های منتشر نشده مکاتبه کردیم. سه مورد از چهار کارآزمایی مداخلات مشابه (شیمی‌درمانی در برابر رادیوتراپی پس از جراحی) را با هم مقایسه کردند. داده‌های بقا (از جمله داده‌های منتشر نشده) را از دو کارآزمایی تجمیع کرده و منتظر داده‌های منتشر نشده از کارآزمایی سوم هستیم. در چهارمین کارآزمایی، پس از اینکه همه زنان تحت جراحی و پرتودرمانی قرار گرفتند، دو نوع رژیم درمانی شیمی‌درمانی مقایسه شد.

یافته‌های اصلی چه هستند؟ زنانی که پس از جراحی (طی هشت هفته از جراحی) تحت شیمی‌درمانی قرار گرفتند، تقریبا 25% بیشتر از افرادی زنده ماندند که پس از جراحی رادیوتراپی دریافت کردند. با فرض اینکه 60% از زنان مبتلا به مرحله III سرطان آندومتر معمولا حداقل پنج سال پس از جراحی و رادیوتراپی زنده می‌مانند، اگر تحت جراحی و شیمی‌درمانی قرار گیرند، این عدد بسته به عوامل خطر دیگر مانند سن، به 75% افزایش می‌یابد. خطر مرگ‌ومیر ناشی از درمان برای هر دو روش شیمی‌درمانی و رادیوتراپی پائین بود اما نتوانستیم مطمئن باشیم که کدام یک مضرتر از دیگری است. شیمی‌درمانی در مقایسه با رادیوتراپی ممکن است با عوارض جانبی بیشتری همراه باشد (تعداد گلبول‌های پائین خون، آسیب عصبی و ریزش مو).

در کارآزمایی‌ای که دو روش شیمی‌درمانی مختلف را با هم مقایسه کرد، هیچ‌گونه شواهد آشکاری به دست نیامد، مبنی بر اینکه استفاده از سه داروی ضد-سرطان بهتر از استفاده از دو دارو است. با این حال، نتایج نهایی بقای کلی این کارآزمایی هنوز گزارش نشده است. عوارض جانبی شدید در زنان تحت درمان با سه داروی ضد-سرطان بسیار بیشتر از زنان تحت درمان با دو دارو بود.

نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟ به نظر می‌رسد انجام شیمی‌درمانی پس از جراحی برای زنان مبتلا به سرطان آندومتر در مرحله III و IV موثرتر از رادیوتراپی باشد اما ممکن است عوارض جانبی بیشتری را ایجاد کند. برای تعیین اینکه افزودن رادیوتراپی به شیمی‌درمانی پیامدهای بیمار را بهبود می‌بخشد یا خیر، و اینکه کدام یک از داروهای ضد-سرطان بهترین عملکرد را دارند، انجام تحقیقات بیشتری لازم است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که شیمی‌درمانی نسبت به رادیوتراپی، مدت زمان بقا را پس از جراحی اولیه در مرحله III و IV سرطان آندومتر تقریبا تا 25% افزایش می‌دهد. شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد این روش با عوارض جانبی بیشتری همراه است. در مورد اینکه رژیم‌های سه‌گانه مزایای مشابهی را نسبت به رژیم‌های دوگانه برای بقای بیمار در طولانی‌-مدت به همراه دارند یا خیر، تردید وجود دارد. برای اینکه مشخص شود کدام رژیم‌(های) شیمی‌درمانی موثرترین و دارای کمترین سمیّت هستند، و اینکه افزودن رادیوتراپی پیامدها را بیشتر بهبود می‌بخشد یا خیر، انجام تحقیقات بیشتری لازم است. یک کارآزمایی بزرگ که مزایا و خطرات کمورادیاسیون کمکی را در برابر شیمی‌درمانی در سرطان پیشرفته آندومتر ارزیابی می‌کند، در حال انجام است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

تقریبا 13% از زنان مبتلا به سرطان آندومتر در مرحله پیشرفته بیماری تشخیص داده می‌شوند (مرحله III/IV فدراسیون بین‌المللی بیماری‌های زنان و زایمان (FIGO)). درمان استاندارد سرطان پیشرفته آندومتر متشکل است از جراحی سیتوریداکتیو (cytoreductive) و به دنبال آن پرتودرمانی، یا شیمی‌درمانی، یا هر دو. در حال حاضر توافق کمی وجود دارد که کدام یک از درمان‌های کمکی بی‌خطر‌ترین و موثرترین روش است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) شیمی‌درمانی کمکی در مقایسه با رادیوتراپی یا شیمی‌درمانی، و تعیین اثربخش‌ترین عوامل شیمی‌درمانی در زنان مبتلا به سرطان آندومتر پیشرفته (مرحله III/IV از FIGO)

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه مرور همکاری سرطان زنان در کاکرین (Cochrane Gynaecological Cancer Collaborative Review Group)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 10 2013)، MEDLINE و EMBASE را تا نوامبر 2013 جست‌وجو کردیم. همچنین برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، به جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت الکترونیکی کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از شیمی‌درمانی کمکی در مقایسه با رادیوتراپی یا کمورادیاسیون در زنان مبتلا به سرطان آندومتر مرحله III وIV از FIGO.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور کارآزمایی‌ها را انتخاب، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را در آنها ارزیابی کردند. در صورت لزوم، برای یافتن اطلاعات مرتبط و منتشر نشده با محققین کارآزمایی تماس گرفتیم. داده‌ها را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی در نرم‌افزار Review Manager (RevMan) تجمیع کردیم.

نتایج اصلی: 

چهار RCT چند-مرکزی را شامل 1269 زن مبتلا به سرطان آندومتر در مرحله اولیه III/IV از FIGO وارد کردیم. کارآزمایی‌ها را در معرض خطر پائین تا متوسط سوگیری در نظر گرفتیم. همه شرکت‌کنندگان جراحی اولیه سیتوریداکتیو را دریافت کردند. دو کارآزمایی، که 620 زن را ارزیابی کردند (83% مرحله III؛ 17% مرحله IV)، شیمی‌درمانی کمکی را با رادیوتراپی کمکی مقایسه کردند؛ یک کارآزمایی با حضور 552 زن (88% مرحله III؛ 12% مرحله IV) دو رژیم شیمی‌درمانی (سیس‌پلاتین (cisplatin)/دوکسوروبیسین (doxorubicin)/پاکلیتاکسل (paclitaxel) (CDP) در مقابل درمان سیس‌پلاتین/دوکسوروبیسین (doxorubicin) (CD)) را در زنانی مقایسه کرد که همه تحت رادیوتراپی کمکی قرار گرفتند؛ و یک کارآزمایی هیچ داده‌ای را به اشتراک نگذاشت.

بقای کلی (overall survival; OS) و بقای بدون پیشرفت (progression-free survival; PFS) با شیمی‌درمانی کمکی در مقایسه با رادیوتراپی کمکی طولانی‌تر بود (OS: نسبت خطر (HR): 0.7؛ 95% فاصله اطمینان (CI):0.57 تا 0.99؛ I² = 22%؛ و PFS: HR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.92؛ I² = 0%). تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت با استفاده از داده‌های OS تعدیل شده و تعدیل نشده، نتایج مشابهی را ارائه داد. در تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه‌، تاثیرات مداخله بر بقای بیمار به نفع شیمی‌درمانی، تفاوتی برای مرحله III و IV، یا مرحله IIIA و IIIC نداشتند (تست‌ها برای تفاوت‌های زیر-گروه معنی‌دار نبودند و I² = 0%). سطح کیفیت این شواهد متوسط بود. داده‌های یک کارآزمایی نشان داد زنان دریافت کننده شیمی‌درمانی کمکی، بیشتر دچار عوارض جانبی هماتولوژی و نورولوژیکی و آلوپسی ‌شدند، و نسبت به کسانی که تحت رادیوتراپی کمکی قرار گرفتند، با احتمال بیشتری روند درمانی خود را قطع کردند (33/194 در مقابل 6/202؛ RR: 5.73؛ 95% CI؛ 2.25 تا 13.36). از نظر آماری تفاوت معنی‌داری در مرگ‌ومیر ناشی از درمان بین بازوهای شیمی‌درمانی و رادیوتراپی دیده نشد (8/309 در برابر 5/311؛ خطر نسبی (RR): 1.67؛ 95% CI؛ 0.55 تا 5.00).

در یک کارآزمایی که CDP را در برابر CD مقایسه کرد، تفاوت واضحی از نظر PFS بین گروه‌های مداخله وجود نداشت (552 زن؛ HR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.17). سطح کیفیت این شواهد را پائین تا متوسط در نظر گرفتیم. داده‌های کامل OS از این کارآزمایی هنوز در دسترس نبودند. بروز عوارض جانبی شدید هماتولوژیکی و نورولوژیکی با CDP بیشتر از CD گزارش شد.

هیچ کارآزمایی را نیافتیم که شیمی‌درمانی کمکی را در برابر کمورادیاسیون در سرطان پیشرفته آندومتر مقایسه کرده باشد؛ با این حال، یک کارآزمایی در حال انجام را برای این مقایسه شناسایی کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری