چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
- افرادی که دچار نشانه‌های فیزیکی مزمن و غیرقابل توضیح هستند (اختلالات سوماتوفرم (somatoform)) و خانواده و دوستان‌شان.
- متخصصانی که با افراد مبتلا به اختلالات سوماتوفرم کار می‌کنند.
- متخصصانی که در مراکز ارائه خدمات برای دردهای مزمن کار می‌کنند.
- پزشکان عمومی.
چرا این مرور مهم است؟
حدود 6 نفر از هر 100 نفر دچار نشانه‌های فیزیکی مزمنی هستند که هیچ علت پزشکی مشخصی برای آنها یافت نمی‌شود (اختلالات سوماتوفرم). این نشانه‌ها می‌توانند شامل درد، مشکلات گوارشی، مشکلات جنسی یا قاعدگی، مشکلات تنفسی، و نشانه‌هایی شبیه آسیب مغزی یا عصبی مانند از دست دادن حافظه یا مشکلات حسی باشند. اختلالات سوماتوفرم اغلب باعث دیسترس قابل توجهی شده و موجب می‌شوند که افراد زمان زیادی را صرف مراجعه به پزشکان و متخصصان سلامت برای یافتن علت نشانه‌ها و درمان مناسب کنند.
دستورالعمل‌های بالینی برای درمان اختلالات سوماتوفرم توصیه می‌کنند که افراد از درمان‌های گفتاری در کنار دارو استفاده کنند. امروزه، بسیاری از افراد با داروهای تایید نشده‌ای (off label) که برای درمان اضطراب، افسردگی و دیگر مشکلات سلامت روان در نظر گرفته شده‌اند، تحت درمان قرار می‌گیرند. با این حال، مشخص نیست که چرا داروهایی مانند داروهای ضدافسردگی در کاهش شدت نشانه‌های فیزیکی غیرقابل توضیح به لحاظ پزشکی مفید هستند.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
- کیفیت پژوهش‌های فعلی در مورد استفاده از دارو برای درمان اختلالات سوماتوفرم چگونه است؟
- آیا دارو می‌تواند درمان موثری برای نشانه‌های فیزیکی اختلالات سوماتوفرم در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص ساختگی) باشد؟
- کدام نوع از داروها موثرترند؟
- آیا محصولات طبیعی مانند گل راعی یا St. John's wort در مقایسه با دارونما، درمان موثری برای اختلالات سوماتوفرم به حساب می‌آیند؟
- افراد مبتلا به اختلالات سوماتوفرم، تا چه حد می‌توانند دارو یا محصولات طبیعی را تحمل کنند؟
چه مطالعاتی را در این مرور گنجاندیم؟
بانک‌های اطلاعاتی را جست‌وجو کردیم تا تمام مطالعات مربوط به استفاده از دارو را برای مدیریت بالینی اختلالات سوماتوفرم که تا ژانویه 2014 منتشر شدند، بیابیم. مطالعات برای ورود، باید داروها را با دارونما، درمان معمول، داروی دیگر یا ترکیبی از دارو مقایسه کرده و شامل بزرگسالانی با تشخیص واضح اختلالات سوماتوفرم بودند. در این مرور، 26 مطالعه را با 2159 شرکت‌کننده در سنین میان 18 و 77 سال وارد کردیم.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
اگرچه 26 مطالعه را شناسایی کردیم، هر مقایسه فقط شامل تعداد کمی مطالعه و شرکت‌کننده بود و بنابراین یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. کیفیت پژوهش‌های فعلی را در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم، و خطرات سوگیری (bias) در بسیاری از مطالعات بالا بود.
شواهد کافی برای اظهارنظر در مورد کارآمدی داروهای ضدافسردگی سه‌‌حلقه‌ای در درمان اختلالات سوماتوفرم وجود نداشت.
داروهای ضدافسردگی نسل جدید، درمان‌های نسبتا موثری برای نشانه‌های فیزیکی، اضطراب و افسردگی در اختلالات سوماتوفرم بودند.
هیچ تفاوتی میان اثربخشی داروهای ضدافسردگی سه‌‌حلقه‌ای و داروهای ضدافسردگی نسل جدید برای درمان نشانه‌های فیزیکی مشاهده نشد. شواهدی وجود داشت که ترکیبی از داروهای ضدافسردگی و آنتی‌سایکوتیک نسبت به داروهای ضدافسردگی به تنهایی موثرتر بود.
محصولات طبیعی، مانند گل راعی یا St. John's wort در مقایسه با دارونما شدت نشانه‌های فیزیکی را به میزان قابل توجهی کاهش داد.
تعداد زیادی از افراد به دلیل عوارض جانبی یا عدم تاثیر داروهای ضدافسردگی، درمان را قطع کرده، و تعداد کمی از افراد مصرف محصولات طبیعی را متوقف کردند.
در گام بعدی چه اقدامی باید صورت گیرد؟
نویسندگان مرور پیشنهاد می‌کنند که برای بررسی اثربخشی داروهایی غیر از داروهای ضدافسردگی، مقایسه دقیق‌تر داروهای ضدافسردگی و پیگیری شرکت‌کنندگان در دوره‌های طولانی‌تر (طولانی‌ترین دوره پیگیری فقط 12 هفته بود)، پژوهش‌هایی با کیفیت بالا در آینده باید انجام شوند. نویسندگان مرور همچنین پیشنهاد می‌کنند که پژوهش‌های آتی باید تغییر در کیفیت زندگی و عملکرد روزانه افراد و همچنین نشانه‌های فیزیکی و نشانه‌های افسردگی/اضطراب را اندازه‌گیری کنند.
مرور کنونی، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین برای NGAها و شواهدی را با کیفیت پائین برای NPها، حاکی از موثر بودن آنها در درمان نشانه‌های سوماتوفرم در بزرگسالان در مقایسه با دارونما، یافت. شواهدی وجود دارد که کلاس‌های مختلف داروهای ضدافسردگی از نظر کارآمدی تفاوتی با هم ندارند؛ با این حال، این شواهد محدود بوده و از کیفیت پائین تا بسیار پائین برخوردار بود. این نتایج دارای نقایص جدی مانند خطر بالای سوگیری، ناهمگونی قوی در داده‌ها و حجم نمونه کوچک بودند. علاوه بر این، باید بین تاثیرات قابل توجه درمان با داروهای ضدافسردگی و نرخ نسبتا بالای عوارض جانبی، تعادل ایجاد شود. عوارض جانبی داروها می‌توانند به ویژه در افرادی که بر نشانه‌های سوماتیک بدون علت پزشکی تمرکز دارند، بر درک آنها از نشانه‌ها تاثیر بسزایی بگذارد. ما فقط می‌توانیم درباره کارآمدی کوتاه‌مدت مداخلات دارویی نتیجه‌گیری کنیم، زیرا هیچ کارآزمایی‌ای شامل ارزیابی‌های بعدی در دوره پیگیری نبود. برای هر یک از مقایسه‌هایی که داده‌هایی را در مورد نرخ قابلیت پذیرش درمان ارائه کردند (NGAها در برابر دارونما، NPها در برابر دارونما، TCAها در برابر دیگر داروها، و داروهای ضدافسردگی در برابر ترکیبی از یک داروی ضدافسردگی و یک آنتی‌سایکوتیک)، هیچ تفاوت بارزی میان مداخله و مقایسه‌کننده یافت نشد.
برای تعیین اثربخشی داروهایی غیر از داروهای ضدافسردگی، مقایسه دقیق‌تر داروهای ضدافسردگی، و پیگیری شرکت‌کنندگان در دوره‌های طولانی‌تر (طولانی‌ترین دوره پیگیری فقط 12 هفته بود)، می‌بایست پژوهش‌هایی با کیفیت بالا در آینده انجام شوند. ایده دیگر برای پژوهش‌های آتی، در نظر گرفتن پیامدهای دیگری مانند اختلال عملکردی یا رفتارها و شناخت‌های ناکارآمد، همچنین پیامدهای کلاسیک مانند شدت نشانه، افسردگی یا اضطراب است.
اختلالات سوماتوفرم (somatoform disorders) یا جسمانی‌شکل با نشانه‌های مزمن و فیزیکی غیرقابل توضیح به لحاظ پزشکی (medically unexplained physical symptoms; MUPS) تشخیص داده می‌شوند. اگرچه داروهای مختلف، بخشی از روال درمان برای افراد مبتلا به اختلالات سوماتوفرم در کلینیک‌ها و مطب‌های خصوصی هستند، هیچ مرور سیستماتیک یا متاآنالیزی در مورد کارآمدی و تحمل‌پذیری این داروها وجود ندارد. هدف ما سنتز شواهد برای بهبود تصمیمات درمانی مطلوب بود.
ارزیابی تاثیرات مداخلات دارویی در مدیریت بالینی اختلالات سوماتوفرم (به ویژه اختلال جسمانی کردن یا سوماتیزاسیون (somatisation)، اختلال سوماتوفرم تمایز نیافته، اختلال عملکرد سوماتوفرم اتونوم (autonomic)، و اختلال درد) در بزرگسالان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group Specialised Register; CCDANCTR) را جست‌وجو کردیم ( تا 17 ژانویه 2014). این پایگاه ثبت شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط از کتابخانه کاکرین (همه سال‌ها)، MEDLINE (1950 تا کنون)، EMBASE (1974 تا کنون) و PsycINFO (1967 تا کنون)، بود. برای شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام، به جست‌وجو در ClinicalTrials.gov؛ Current Controlled Trials meta Register، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی چینی پرداختیم. برای یافتن منابع علمی خاکستری نیز به جست‌وجو در ProQuest Dissertation & Theses Database؛ OpenGrey و BIOSIS Previews ادامه دادیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بالقوه مرتبط و مرورهای سیستماتیک را به صورت دستی جست‌وجو کرده و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
RCTها یا RCTهای خوشه‌ای (cluster) را انتخاب کردیم که به مقایسه مداخلات دارویی در برابر دارونما (placebo)، درمان معمول، داروی دیگر، یا ترکیبی از داروهای مختلف برای مدیریت بالینی اختلالات سوماتوفرم در بزرگسالان پرداختند. افرادی را وارد کردیم که با معیارهای تشخیصی استانداردشده برای اختلال سوماتیزاسیون، اختلال سوماتوفرم تمایز نیافته، اختلال عملکرد سوماتوفرم اتونوم، یا اختلال درد سوماتوفرم مطابقت داشتند.
یک نویسنده مرور و یک دستیار پژوهشی به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه شامل شدت MUPS در یک معیار پیوسته (continuous)، و قابلیت پذیرش درمان بودند.
تعداد 26 RCT (33 گزارش) را با 2159 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. آنها کارآمدی انواع مختلف داروهای ضدافسردگی، ترکیبی از یک ضدافسردگی و یک آنتی‌سایکوتیک، داروهای آنتی‌سایکوتیک به تنهایی یا محصولات طبیعی (natural products; NPs) را بررسی کردند. طول مدت مطالعات میان دو و 12 هفته متغیر بود.
متاآنالیز مطالعات کنترل‌شده با دارونما، شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت قابل توجه میان داروهای ضدافسردگی سه‌‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressants; TCAs) و دارونما از نظر شدت پیامد MUPS نشان نداد (SMD: -0.13؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.13؛ 2 مطالعه، 239 شرکت‌کننده؛ I 2 = 2%؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که داروهای ضدافسردگی نسل جدید (new-generation antidepressants; NGAs) در کاهش شدت MUPS موثر بودند (SMD: -0.91؛ 95% CI؛ 1.36- تا 0.46-؛ 3 مطالعه، 243 شرکت‌کننده؛ I 2 = 63%). شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که NPها در کاهش شدت MUPS موثر بودند (SMD: -0.74؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.51-؛ 2 مطالعه، 322 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%).
متاآنالیز انجام‌شده، شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت میان TCAها و NGAها به لحاظ شدت MUPS نشان نداد (SMD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.55- تا 0.23؛ 3 مطالعه، 177 شرکت‌کننده؛ I 2 = 42%؛ شواهد با کیفیت پائین). همچنین تفاوتی میان NGAها و دیگر NGAها از نظر شدت MUPS دیده نشد (SMD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.45- تا 0.14؛ 4 مطالعه، 182 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%).
در نهایت، یک متاآنالیز که مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) را با ترکیبی از SSRIها و داروهای آنتی‌سایکوتیک مقایسه کرد، شواهدی را با کیفیت پائین به نفع درمان ترکیبی برای شدت MUPS نشان داد (SMD: 0.77؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.22؛ 2 مطالعه، 107 شرکت‌کننده؛ I 2 = 23%).
هیچ تفاوتی به لحاظ قابلیت پذیرش درمان (نرخ قطع درمان به هر علتی) میان NGAها و دارونما (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.61؛ 2 مطالعه، 163 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا NPها و دارونما (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.78؛ 3 مطالعه، 506 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ TCAها و دیگر داروها (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.59 تا 3.72؛ 8 مطالعه، 556 شرکت‌کننده؛ I 2 = 14%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و داروهای ضدافسردگی و ترکیبی از یک داروی ضدافسردگی و یک داروی آنتی‌سایکوتیک (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.52؛ 2 مطالعه، 118 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نشد. نرخ درصد ریزش نمونه ناشی از عوارض جانبی در همه درمان‌های ضدافسردگی بالا بود (0% تا 32%)، اما برای NPها پائین گزارش شد (0% تا 1.7%).
خطر سوگیری در بسیاری از حوزه‌ها در سراسر مطالعات بالا بود. هفده کارآزمایی (65.4%) هیچ اطلاعاتی را در مورد تولید تصادفی توالی (random sequence generation) ارائه ندادند و فقط دو کارآزمایی (7.7%) اطلاعاتی را در مورد پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) ارائه کردند. هجده مطالعه (69.2%) خطر بالا یا نامشخصی را به دلیل کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل مطالعه نشان دادند؛ 23 مطالعه دارای خطر بالای سوگیری مربوط به کورسازی (blinding) ارزیابان بودند. برای مقایسه NGA در برابر دارونما، عدم دقت (imprecision) و ناهمگونی (heterogeneity) نسبتا بالایی به دلیل یک مطالعه پرت (outlier) وجود داشت. اگرچه 26 مطالعه را شناسایی کردیم، هر مقایسه فقط شامل تعداد کمی مطالعه و شرکت‌کننده بود، بنابراین نتایج دقیق نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.