درمان شکستگی در قسمت تحتانی استخوان ران در بزرگسالان

پیشینه و هدف

شکستگی‌های قسمت تحتانی استخوان ران (دیستال فمور) صدمات ناتوان‌کننده و دردناکی هستند. کاهش تحرک بیمار پس از این صدمات نیز یکی از دلایل مهم بیماری-سلامت (ill-health) به شمار می‌رود. گاهی اوقات این شکستگی‌ها در افرادی که قبلا جراحی تعویض مفصل زانو داشته‌اند، رخ می‌دهد؛ این امر می‌تواند درمان شکستگی را پیچیده‌تر کند.

درمان‌های زیادی در مدیریت این آسیب‌ها استفاده شده است. پیش از این، افراد در تختخواب با وزنه‌هایی که پا را صاف نگه می‌داشتند (کشش) درمان می‌شدند. اخیرا، تثبیت استخوان شکسته از طریق جراحی به یک امر عادی تبدیل شده است. روش‌های تثبیت از طریق جراحی شامل استفاده از صفحات و پیچ‌ها یا میله‌های داخل استخوان ران برای ثابت نگه داشتن شکستگی حین روند بهبودی است. فناوری این ایمپلنت‌ها با اجزایی که به هم «قفل» می‌شوند و یک دستگاه «قفل‌شونده» را تشکیل می‌دهند، به‌طور فزاینده‌ای پیشرفته شده است. با وجود این پیشرفت‌ها، بهترین مدیریت این آسیب‌ها بحث‌برانگیز است.

هدف از این مرور، ارزیابی تاثیرات، در درجه اول بر عملکرد، روش‌های مختلف برای درمان شکستگی‌های استخوان‌های انتهای تحتانی فمور در بزرگسالان بود.

نتایج جست‌وجو و کیفیت شواهد

منابع علمی را تا سپتامبر 2014 جست‌وجو کرده و هفت مطالعه مرتبط را با 444 شرکت‌کننده مبتلا به این نوع شکستگی‌ها پیدا کردیم. یک مطالعه جراحی را با درمان غیر-جراحی، و شش مطالعه دیگر استفاده از ایمپلنت‌های مختلف جراحی را با هم مقایسه کردند. همه مطالعات کوچک بوده و به گونه‌ای طراحی شدند که ممکن است بر قابلیت اطمینان یافته‌های آنها تاثیر بگذارد. اکثر مطالعات معیارهای پیامدهای گزارش‌شده را توسط بیمار در مورد عملکرد خود گزارش نکردند. کیفیت شواهد گزارش‌شده بسیار پائین بود و بنابراین مطمئن نیستیم که این نتایج درست باشند.

نتایج کلیدی

مطالعه‌ای که تثبیت جراحی را با مداخله غیر-جراحی (کشش (traction) و پوشیدن بریس (brace)) مقایسه کرد، هیچ تفاوتی را بین این دو درمان از نظر نیاز به جراحی مجدد یا تکرار کشش و ترمیم استخوان تائید نکرد. با این حال، عوارض بیشتری مانند زخم‌های فشاری همراه با بی‌حرکتی طولانی‌-مدت در گروه کشش، که بیماران به‌طور میانگین یک ماه بیشتر در بیمارستان ماندند، وجود داشت.

پنج مطالعه یک نوع میخ (nail) را در برابر یکی از سه نوع مختلف تثبیت صفحه (plate fixation) مقایسه کردند. یک مطالعه تثبیت را با صفحه قفل‌شونده با تثبیت بدون صفحه قفل‌شونده مقایسه کرد. شواهد موجود برای این چهار مقایسه تائید نمی‌کند که هر یک از ایمپلنت‌های جراحی برای هر گونه پیامد، از جمله نیاز به جراحی مجدد برای عوارضی مانند عدم بهبود استخوان و عفونت، برتر از هر ایمپلنت جراحی دیگری است.

نتیجه‌گیری‌ها

این مرور نشان داد که شواهد موجود برای عملکرد بالینی آگاهانه بسیار محدود و ناکافی است. انجام پژوهش بیشتری برای مقایسه درمان‌های جراحی پُرکاربرد مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور محدودیت‌های عمده‌ شواهد موجود را در مورد مداخلات درمانی فعلی برای مدیریت درمانی شکستگی‌های دیستال فمور برجسته می‌کند. شواهد موجود برای اطلاع از عملکرد بالینی معمول ناقص و ناکافی است. اولویت باید به انجام یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده چند-مرکزی قطعی و عملی داده شود که درمان‌های امروزی را مانند صفحات قفل‌شونده و اینترا-مدولاری نیل نیز مقایسه کند. لازم است این مطالعات پیامدهای عملکردی و کیفیت زندگی را که توسط بیمار گزارش می‌شوند، در یک و دو سال گزارش کنند. همه کارآزمایی‌ها باید با استفاده از دستورالعمل‌های بالینی CONSORT به‌طور کامل گزارش شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

شکستگی دیستال استخوان فمور (قسمتی از استخوان ران که نزدیک به زانو قرار دارد) یکی از علل قابل‌توجه موربیدیتی است. درمان‌های مختلف جراحی و غیر-جراحی در مدیریت این آسیب‌ها استفاده شده، اما بهترین درمان هم‌چنان بحث‌برانگیز است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) مداخلات در درمان شکستگی‌های دیستال استخوان فمور در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) (9 سپتامبر 2014)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ شماره 8؛ 2014)؛ MEDLINE (1946 تا هفته 4 آگوست 2014)؛ EMBASE (1980 تا هفته 36 سال 2014)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) (ژانویه 2015)؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع را بدون اعمال محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده که مداخلاتی را برای درمان شکستگی‌های دیستال استخوان فمور در بزرگسالان مقایسه کردند. پیامدهای اولیه، معیارهای پیامد گزارش‌شده توسط بیمار (patient-reported outcome measures; PROMs) درباره عملکرد زانو و عوارض جانبی، از جمله نیاز به جراحی مجدد، بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده و استخراج داده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. تاثیرات درمان را با استفاده از خطرات نسبی (RR) یا تفاوت‌های میانگین (MD) ارزیابی کرده و در صورت لزوم، داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت تجمیع کردیم.

نتایج اصلی: 

هفت مطالعه را وارد کردیم که در مجموع شامل 444 بزرگسال مبتلا به شکستگی دیستال فمور بودند. هر یک از مطالعات وارد شده کوچک بوده و در معرض خطر سوگیری (bias) قابل‌توجهی قرار داشتند، چهار مطالعه به صورت شبه-تصادفی‌سازی شده انجام شده و هیچ یک از مطالعات از کورسازی در ارزیابی پیامد استفاده نکردند. همه مطالعات تصویر ناقصی را از پیامد ارائه کردند. بر اساس معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را برای همه پیامدهای گزارش‌شده در سطح‌ بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که از قابلیت اطمینان این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.

یک مطالعه درمان جراحی (تثبیت با پیچ دینامیک کوندیلار (dynamic condylar screw; DCS)) و غیر-جراحی (کشش اسکلتی (skeletal traction)) را در 42 فرد مسن (میانگین سنی 79 سال) با شکستگی‌های جابه‌جا‌شده دیستال استخوان فمور مقایسه کرد. این مطالعه، که PROMها را گزارش نکرد، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین حاکی از تفاوت‌های اندک بین-گروهی در عوارض جانبی مانند مرگ‌ومیر (2/20 جراحی در برابر 1/20 غیر-جراحی)، نیاز به جراحی مجدد یا تکرار پروسیجرها (1/20 در برابر 3/20) و دیگر عوارض جانبی از جمله تاخیر در جوش خوردن استخوان ارائه داد. با این حال، در حالی که هیچ یک از یافته‌ها دارای اهمیت آماری نبود، عوارض بیشتری مانند زخم‌های فشاری (0/20 در برابر 4/20) مرتبط با بی‌حرکتی طولانی-‌مدت در گروه غیر-جراحی، که به‌طور میانگین یک ماه بیشتر در بیمارستان ماندند، مشاهده شد.

در شش مطالعه دیگر، مداخلات گوناگون جراحی با یکدیگر مقایسه شدند. سه مطالعه، شامل 159 شرکت‌کننده، تثبیت رتروگرید اینترا-مدولاری نیل (retrograde intramedullary nail; RIMN) را در برابر DCS یا تثبیت blade-plate (دستگاه‌هایی با زاویه ثابت) مقایسه کردند. هیچ یک از این مطالعات به PROMS مربوط به عملکرد اشاره نکردند. هیچ یک از نتایج برای عوارض جانبی گزارش‌شده تفاوتی را بین دو ایمپلنت نشان نداد. بنابراین، اگرچه شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر خطر بالاتر جراحی‌های مجدد در گروه RIMN وجود داشت، 95% فاصله اطمینان (CI) هم‌چنین احتمال خطر بالاتر جراحی‌های مجدد را برای دستگاه با زاویه ثابت در بر می‌گرفت (9/83 با RIMN در برابر 4/96 با دستگاه با زاویه ثابت؛ 3 مطالعه: RR: 1.85؛ 95% CI؛ 0.62 تا 5.57). هیچ تفاوت بالینی مهمی بین دو گروه از لحاظ کیفیت زندگی که در یک مطالعه با استفاده از فرم کوتاه 36-آیتمی (23 شکستگی) ارزیابی شد، وجود نداشت.

یک مطالعه (18 شرکت‌کننده) شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه کرد که نشان می‌دهد تفاوت کمی در عوارض جانبی بین RIMN و تثبیت non-locking plate وجود دارد. یک مطالعه (53 شرکت‌کننده) شواهدی را با کیفیت بسیار پائین در مورد پُر-خطر بودن جراحی‌های مجدد پس از تثبیت با صفحه قفل‌شونده در مقایسه با یک دستگاه با زاویه ثابت ارائه کرد (6/28 با صفحه قفل‌شونده در برابر 1/25 با دستگاه با زاویه ثابت؛ RR: 5.36؛ 95% CI؛ 0.69 تا 41.50)؛ با این حال؛ 95% CI هم‌چنین شامل احتمال پُر-خطر بودن جراحی‌های مجدد با دستگاه با زاویه ثابت بود. هیچ کدام از این کارآزمایی‌ها، PROMها را گزارش نکردند.

بزرگ‌ترین مطالعه وارد شده، که پیامدها را در 126 شرکت‌کننده در پیگیری یک ساله گزارش کرد، RIMN را در برابر تثبیت با صفحه قفل‌شونده مقایسه کرد؛ استفاده از هر دو ایمپلنت در طبابت فعلی شایع است. هیچ یک از تفاوت‌های بین-گروهی در پیامدهای گزارش‌شده دارای اهمیت آماری نبود؛ بنابراین CIها از خط عدم-تاثیر عبور کردند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر عملکرد بهتر عضلانی‌اسکلتی گزارش‌شده توسط بیمار در گروه RIMN بر اساس امتیازات فرم کوتاه ارزیابی عملکرد عضلانی‌اسکلتی (Short Musculoskeletal Function Assessment) (0 تا 100: بهترین عملکرد) (برای مثال شاخص اختلال عملکرد: MD؛ 5.90- به نفع RIMN؛ 95% CI؛ 15.13- تا 3.33) و هم‌چنین کیفیت زندگی با استفاده از شاخص EuroQoL-5D (0 تا 1: بهترین کیفیت زندگی) (MD؛ 0.10 به نفع RIMN؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.21) وجود داشت. CIها برای هر دو نتیجه شامل یک تاثیر بالینی مهم به نفع RIMN بود اما تاثیر بالینی ناچیزی به نفع تثبیت با صفحه قفل‌شونده نیز وجود داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری