Principaux messages
Pour traiter les personnes souffrant d'une fracture de la partie inférieure de la cuisse (fémur distal), nous pensons que la meilleure comparaison est une tige métallique placée à l'intérieur de l'os de la cuisse par rapport à une plaque métallique placée à l'extérieur de l'os et fixée par des vis, mais d'autres méthodes sont utilisées. Nous ne sommes pas certains de la supériorité du traitement, mais certaines données probantes suggèrent que la tige diminue l'invalidité.
L'incertitude demeure quant au choix de l'implant métallique le mieux adapté aux fractures de l'extrémité inférieure de l'os de la cuisse.
D'autres études sont nécessaires pour comparer les opérations couramment utilisées.
Pourquoi est-il important de traiter une fracture du fémur distal ?
Les fractures de la partie inférieure de l’os de la cuisse (fémur distal) sont des blessures invalidantes et douloureuses. La mobilité réduite après ces blessures est également une cause importante de mauvaise santé. Parfois, ces fractures surviennent chez des personnes ayant déjà subi la pose d’une prothèse de genou, ce qui peut rendre le traitement de la fracture plus compliqué.
Quelles sont les options pour traiter une fracture du fémur distal ?
De nombreux traitements ont été utilisés dans la gestion de ces blessures. Historiquement, les personnes étaient traitées au lit avec des poids maintenant la jambe droite. Plus récemment, la chirurgie a été utilisée pour réparer le fémur cassé à l'aide d'implants métalliques (fixation chirurgicale). Les méthodes de fixation chirurgicale comprennent l'utilisation de plaques et de vis à l'extérieur du fémur ou de tiges à l'intérieur du fémur pour maintenir la fracture en place pendant sa guérison. La technologie de ces implants est de plus en plus avancée, avec des composants qui se « verrouillent » entre eux, formant un dispositif « verrouillé ». Malgré ces progrès, la meilleure prise en charge de ces blessures reste controversée.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulons connaître les effets de différentes méthodes de traitement des fractures de la partie inférieure du fémur chez les adultes. Les effets comprennent : les scores fonctionnels, la douleur, la qualité de vie et toute complication survenue à la suite de la prise en charge.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché dans la littérature scientifique les essais contrôlés randomisés (ECR) (études où les patients se voient attribuer un groupe de traitement de manière aléatoire) et les quasi-ECR (où les patients se voient attribuer un groupe de traitement sans randomisation), publiés jusqu'en octobre 2021.
Nous avons résumé les résultats de chaque étude, en évaluant notre confiance dans les données probantes sur la base des méthodes et de la taille de l'étude.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 14 études pertinentes avec 753 participants présentant ces fractures. Treize études ont comparé différents implants chirurgicaux et une étude a comparé la chirurgie avec un traitement non-chirurgical.
Principaux résultats
Tiges le long de la cuisse par rapport à une plaque verrouillée (trois études, 221 participants) : nous ne sommes pas certains des différences en termes de fonction ou de qualité de vie. Il n’y a pas de données probantes suggérant des différences dans les complications.
Tiges dans l'os de la cuisse par rapport à une plaque fixe (trois études, 175 participants) : nous ne sommes pas certains des différences en termes de qualité de vie entre ces deux méthodes. Nous ne savons pas s'il existe des différences dans les complications.
Tiges dans l'os de la cuisse par rapport à une plaque non-verrouillée (une étude, 18 participants) : nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant une différence dans les complications entre ces deux méthodes. Nous n'avions pas de données sur la qualité de vie ou la douleur.
Une plaque verrouillée par rapport à une plaque fixe (deux études, 130 participants) : nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant une diminution des complications pour les plaques fixes par rapport aux plaques verrouillées. Nous n'avions pas de données sur la qualité de vie ou la douleur.
Toute fixation chirurgicale par rapport à une tige dans l'os de la cuisse (une étude, 23 participants) : les données disponibles pour notre analyse étaient limitées, mais il n’y a pas de données probantes suggérant des différences dans les complications entre ces deux méthodes.
Comparaison de deux types différents de plaques métalliques (deux études, 67 participants) : à six mois, il existe des données probantes suggérant une amélioration des scores de critères de jugement rapportés par les patients avec une plaque spécifique appelée plaque mono-axiale, mais cette amélioration n'a pas été démontrée à 12 mois. Lorsque l'on utilise des radiographies pour évaluer la fonction des plaques, il y a des données probantes suggérant que les radiographies étaient meilleures avec une plaque appelée plaque poly-axiale. Il n'y avait pas de données probantes suggérant des différences dans les événements indésirables.
Comparaison de deux types différents de plaques métalliques (une étude, 78 participants) : nous ne sommes pas certains d'une amélioration du score rapporté par le patient dans une plaque mono-axiale par rapport à une plaque de contrefort condylien.
Prise en charge chirurgicale versus non-chirurgicale (une étude, 42 participants): peu de données sont rapportées pour cette comparaison. Cependant, il y a eu plus de complications telles que des escarres en raison de la longue durée d'immobilisation associée au groupe non-chirurgical, qui est resté en moyenne un mois de plus à l'hôpital.
Principales limites des études
Chacune de ces études était de petite taille et conçue d'une manière qui pourrait affecter la fiabilité de leurs résultats. La plupart des études n'ont pas rapporté les scores fonctionnels et il était donc difficile de les comparer. Nous ne sommes pas certains que ces résultats reflètent réellement ce qui est le mieux pour les patients.
Cette revue est-elle à jour ?
Nous avons recherché les études publiées jusqu'au 26 octobre 2021.
Cette revue met en évidence les principales limites des données probantes disponibles concernant les interventions thérapeutiques actuelles pour les fractures du fémur distal. Les données probantes actuellement disponibles sont incomplètes et insuffisantes pour éclairer la pratique clinique. La priorité doit être donnée aux essais contrôlés randomisés comparant les traitements modernes pour les personnes souffrant de fractures du fémur distal. Au minimum, ils devraient rapporter des critères de jugement fonctionnels rapportés par les patients et de la qualité de vie à un et deux ans, avec un ensemble de critères de jugement de base convenus. Tous les essais doivent faire l'objet d'un rapport complet selon les directives CONSORT.
Les fractures du fémur distal (l'extrémité basse de l'os de la cuisse, juste au-dessus du genou) sont une cause considérable de morbidité. Différents traitements chirurgicaux et non-chirurgicaux ont été utilisés dans la gestion de ces blessures, mais le meilleur traitement reste inconnu.
Évaluer les bénéfices et les risques des interventions pour le traitement des fractures du fémur distal chez les adultes.
Nous avons utilisé les stratégies de recherche standard de Cochrane. La dernière date de recherche était octobre 2021.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés et quasi randomisés chez des adultes en comparant les traitements des fractures du fémur distal. Les traitements comprenaient des interventions chirurgicales (enclouage centromédullaire rétrograde (ECMR), dispositifs à angle fixe, fixation par plaque non-verrouillée, plaque verrouillée, fixation interne, remplacement du fémur distal, plaques mono-axiales, plaques polyaxiales et plaques de contrefort condyliennes) et non-chirurgicales.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Nos critères de jugement critiques comprenaient des mesures des critères de jugement rapportées par les patients (patient-reported outcome measures, PROMs), les événements indésirables directs, la qualité de vie et la douleur. Nos autres critères de jugement importants étaient les événements indésirables indirectement liés à l'intervention, la non-consolidation symptomatique, la consolidation dans une mauvaise position et l'utilisation de ressources. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement.
Nous avons inclus 14 études avec 753 participants : 13 études ont comparé différentes interventions chirurgicales, et une étude a comparé la prise en charge chirurgicale et non-chirurgicale. Ici, nous rapportons les effets de l’ECMR par rapport aux plaques verrouillées. Trois études (221 participants) les ont comparés ; elles comprenaient la plus grande population d'étude et ce sont les deux dispositifs les plus couramment utilisés dans la pratique en traumatologie orthopédique moderne.
Les études ont utilisé trois outils différents pour évaluer les PROMs. Nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance faible pour des scores plus faibles de l’échelle « Disability Rating Index » après une intervention par ECMR lors du suivi à court terme, ce qui va en faveur de cette opération (différence de moyennes (DM) -21,90, intervalle de confiance (IC) à 95 % -38,16 à -5,64 ; 1 étude, 12 participants) et des données probantes d’un niveau de confiance faible de peu ou pas de différence lors du suivi à long terme (différence de moyennes standardisée (DMS) -0,22, IC à 95 % -0,50 à 0,06 ; 2 études, 198 participants). La réexpression de la DMS des données de suivi à long terme avec le score de la Knee Society utilisé par une étude n'a révélé aucun bénéfice clinique dde l’ECMR, sur la base d'une différence minimale cliniquement importante de 9 points (DM 2,47, IC à 95 % -6,18 à 0,74). L'effet sur la qualité de vie était très incertain à quatre mois (DM 0,01, IC à 95 % -0,42 à 0,44 ; 1 étude, 14 participants) et à un an (DM 0,10, IC à 95 % -0,01 à 0,21 ; 1 étude, 156 participants) ; ces données probantes étaient d’un niveau de confiance très faible.
En ce qui concerne les événements indésirables directs, les études ont rapporté des cas de réopération, de perte de fixation, d’infections superficielles et profondes, d’hématomes et des descellements d'implants. Les conséquences de ces événements étaient imprécis avec la possibilité d'un bénéfice ou d'un risque, pour les deux traitements. Nous avons considéré la réopération comme la plus cliniquement pertinente. Des données probantes d’un niveau de confiance très faible ont montré qu'il y avait peu ou pas de différence entre les deux interventions chirurgicales en ce qui concerne le risque de réopérations (risque relatif (RR) 1,48, IC à 95 % 0,55 à 4,00 ; 1 étude, 104 participants).
Aucune étude n'a rapporté de douleur.
Pour d'autres critères de jugement importants, nous avons noté que les personnes traitées par ECMR pourraient être plus à risque d'avoir une déformation en varus/valgus (RR 2.18, IC à 95 % 1.09 à 4.37 ; 1 étude, 33 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cependant, nous n'avons pas trouvé de données probantes montrant des différences importantes entre les traitements en termes d'union osseuse, d'événements indésirables indirects ou d'utilisation de ressources.
D'autres comparaisons d'interventions chirurgicales ont été incluses dans la revue : l’ECMR par rapport à un dispositif à angle fixe unique (3 études, 175 participants) ; l’ECMR par rapport à une fixation par plaque non-verrouillée (1 étude, 18 participants) ; plaque verrouillée par rapport à un dispositif à angle fixe unique (2 études, 130 participants) ; fixation interne par rapport à un remplacement du fémur distal (1 étude, 23 participants) ; plaques mono-axiales par rapport à des plaques polyaxiales (2 études, 67 participants) ; plaque mono-axiale par rapport à une plaque de contrefort condylien (1 étude, 78 participants). Le niveau de confiance des données probantes pour les critères de jugement de ces comparaisons était soit faible soit très faible, et la plupart des estimations de l'effet étaient imprécises.
Post-édition effectuée par Antoine Conegero et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr