سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم آیا مداخله‌ای وجود دارد که به افراد کمک کند تا بیشتر از سمعک خود استفاده کنند. تاثیرات مداخلات را طی دوره‌های کوتاه‌مدت (کمتر از 12 هفته)، میان‌مدت (از 12 تا 52 هفته) و طولانی‌مدت (بیش از یک سال) سنجیدیم. این مطالعه یک به‌روزرسانی از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2014 در کتابخانه کاکرین منتشر شد.
پیشینه
کم‌شنوایی وضعیتی است بسیار شایع. به کسانی که در بزرگسالی مبتلا به کاهش شنوایی می‌شوند، اغلب استفاده از سمعک پیشنهاد می‌شود. با این حال، تا 40% از افرادی که مجهز به سمعک هستند، از آن استفاده نمی‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا جون 2016 به‌روز است. تعداد 37 مطالعه را، شامل 4129 نفر، پیدا کردیم. اکثر افراد در این مطالعات بالای 65 سال داشتند. ترکیبی از بیماران جدید و افراد باتجربه در استفاده از سمعک حضور داشتند. هفت مطالعه که توسط انجمن کهنه سربازان ایالات متحده تامین مالی شدند، اغلب شواهد را فراهم کردند. تعداد 1297 نفر در این مطالعات در ارتش خدمت می‌کردند یا کهنه سرباز بودند. در همه مطالعات به جز دو مورد، کمتر از 100 نفر در هر مطالعه شرکت کردند.
نتایج
سی و سه مورد از 37 مطالعه، راه‌هایی را برای کمک به بهبود مدیریت کاهش شنوایی و سمعک توسط افراد با ارائه اطلاعات، تمرین و تجربه در گوش دادن/برقراری ارتباط یا درخواست از آنها برای تمرین تکالیف خود در منزل بررسی کردند. آنها، انواعی از حمایت خود-مدیریتی هستند. هم‌چنین اغلب این مطالعات چگونگی ارائه حمایت خود-مدیریتی را تغییر دادند، برای مثال، تعداد جلسات ملاقات یا پیگیری را با استفاده از تلفن یا ایمیل تغییر دادند.
شش مطالعه، تاثیر فقط تغییر نحوه خدمت‌رسانی را بررسی کردند. هیچ مطالعه‌ای تاثیر استفاده از گایدلاین‌ها یا استاندارد‌ها، سیستم‌های رایانه‌ای ثبت سوابق پزشکی، منابع جامعه یا تغییر نظام سلامت را ارزیابی نکرد.
هیچ شواهدی را مبنی بر کمک مداخلات به اشخاص در استفاده از سمعک طی ساعات بیشتری از روز در کوتاه‌مدت، میان‌مدت یا بلند‌مدت پیدا نکردیم. یک مطالعه که از فیلم‌های تعاملی برای ارائه اطلاعات پس از نصب سمعک بهره برد، افراد بیشتری را به استفاده از سمعک تشویق کرد.
شواهدی را از بروز عوارض جانبی در هیچ یک از مداخلات پیدا نکردیم، اما بررسی عوارض جانبی توسط مطالعات به ندرت انجام شد.
ارائه حمایت خود-مدیریتی سبب شد افراد در کوتاه‌مدت، کمتر معلولیت شنوایی داشته و بیشتر ارتباط کلامی با دیگران برقرار کنند. هم‌چنین زمانی که این مداخله با تغییر در نحوه خدمت‌رسانی ترکیب شد، مزایای سمعک اندکی بیشتر در بلند‌مدت گزارش شد.
فقط شش مطالعه (287 نفر) وضعیت افراد را در یک سال یا بیشتر بررسی کردند.
نتیجه‌گیری‌ها
مداخلات پیچیده‌ای که روش‌های مختلف حمایت خود-مدیریتی را ارائه می‌کنند، برخی پیامدها را در بعضی از افراد مبتلا به کاهش شنوایی که از سمعک استفاده می‌کردند، بهبود بخشیدند. هیچ مداخله‌ای را نیافتیم که ساعات گزارش شده را توسط بیمار در مورد استفاده از سمعک در روز افزایش دهد. تعداد کمی از مطالعات تعداد افرادی را که از سمعک استفاده می‌کنند، در مقایسه با تعداد افرادی که دائما از آن استفاده می‌کنند (پایبندی به درمان) بررسی کردند. بسیاری از شیوه‌هایی که ممکن است ساعات روزانه استفاده از سمعک را افزایش دهند یا افراد بیشتری را تشویق به نصب سمعک کنند، ارزیابی نشدند. ترکیب داده‌ها از مطالعات مختلف دشوار بود زیرا بسیاری از معیارهای پیامد استفاده شده و نتایج همیشه به‌طور کامل گزارش نشدند. این نتایج در آینده مفید خواهند بود، اگر محققان:
- از دستورالعمل‌های بالینی موجود برای ارائه نتایج خود استفاده کنند؛
- مجموعه‌ای را از معیارهای پیامد برای استفاده در این نوع مطالعه به کار گیرند؛ و
- بر پیامدهای طولانی‌مدتی تمرکز کنند که در آنها افراد برای حداقل یک سال پیگیری شوند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد را بسیار پائین یا پائین در نظر گرفتیم. خطر سوگیری (bias) در نحوه انجام یا چگونگی گزارش‌دهی نتایج مطالعات وجود داشت. بزرگترین مطالعات فقط شامل کهنه سربازان ارتش بودند. ما نمی‌دانیم که انجام مطالعات در جمعیت‌های متفاوت‌تر نیز به نتایج مشابهی دست خواهند یافت یا خیر. بسیاری از دیگر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند. مطالعات بسیار کمی، پیامدهای طولانی‌مدت را بررسی کردند.
برخی شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین برای حمایت از استفاده از پشتیبانی خود-مدیریتی، و مداخلات پیچیده در ترکیب با پشتیبانی خود-مدیریتی و بر اساس شیوه انتقال در توان‌بخشی شنوایی بزرگسالان وجود دارند. با این حال، اندازه تاثیرگذاری آنها پائین و اندک است. طیفی از مداخلاتی که آزموده شدند، نسبتا محدود هستند. پژوهش‌های آینده باید اولویت‌بندی شوند: ارزیابی پیامدهای طولانی‌مدت؛ ایجاد هسته‌ای از مجموعه پیامدها برای توان‌بخشی شنوایی بزرگسالان؛ و طراحی‌های مطالعه و سنجش پیامدها که به شناسایی تاثیرات افزایشی ناشی از تغییرات نظام مراقبت سلامت و درمان توان‌بخشی کمک می‌کنند.
کاهش شنوایی اکتسابی که در بزرگسالی شروع می‌شود، یک عارضه مزمن شایع است که رایج‌ترین مداخله برای آن، استفاده از سمعک است. با این حال، تا 40% از افرادی که مجهز به سمعک می‌شوند، موفق به استفاده از آن نشده یا ممکن است نتوانند به مزایای مطلوب آن دست یابند. این مطالعه یک به‌روزرسانی از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2014 در کتابخانه کاکرین منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی طولانی‌مدت مداخلات به منظور ترویج استفاده از سمعک در بزرگسالان مبتلا به کاهش شنوایی اکتسابی که حداقل دارای یک سمعک هستند.
متخصصین اطلاعات گروه ENT در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه ENT در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 5؛ 2016)؛ PubMed؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع دیگر پرداخت. تاریخ جست‌وجو، 13 جون 2016 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از مداخلاتی وارد کردیم که برای بهبود یا ترویج استفاده از سمعک در بزرگسالان مبتلا به کاهش شنوایی اکتسابی در مقایسه با مراقبت‌های معمول یا مداخلات دیگر، طراحی و انجام شدند. مداخلاتی را حذف کردیم که فناوری سمعک‌ها را با هم مقایسه کردند. مداخلات را بر اساس «مدل مراقبت مزمن» (chronic care model; CCM) طبقه‌بندی کردیم. پیامدهای اولیه شامل استفاده از سمعک (سنجش آن به صورت پایبندی به درمان یا تعداد ساعات روزانه استفاده از آن) و عوارض جانبی (مشاوره یا عملکرد بالینی نامناسب، یا شکایات بیمار) بودند. پیامدهای ثانویه که توسط بیمار گزارش شدند، عبارت بودند از کیفیت زندگی، معلولیت شنوایی، مزایای استفاده از سمعک و برقراری ارتباط. پیامدها به شکل کوتاه‌مدت (</= 12 هفته)، میان‌مدت (> 12 تا < 52 هفته) و طولانی‌مدت (بیش از یک سال) سنجیده شدند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 37 مطالعه را، شامل 4129 شرکت‌کننده، وارد کردیم. خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده متفاوت بود. سطح کیفیت درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) شواهد را برای پیامدهای اولیه، بسیار پائین یا پائین ارزیابی کردیم.
اکثر شرکت‌کنندگان بیش از 65 سال سن داشته و دارای کاهش شنوایی خفیف تا متوسط با شروع در بزرگسالی بودند. ترکیبی از بیماران جدید و افراد باتجربه در استفاده از سمعک حضور داشتند. در شش مطالعه (287 شرکت‌کننده)، پیامدهای طولانی‌مدت ارزیابی شدند.
همه 37 مطالعه مداخلاتی را بررسی کردند که قابل طبقه‌بندی با استفاده از CCM به صورت حمایت خود-مدیریتی (راه‌هایی برای کمک به فرد به منظور مدیریت بهتر کاهش شنوایی و سمعک(ها) با ارائه اطلاعات، تمرین و تجربه در گوش دادن/برقراری ارتباط یا درخواست از آنها برای تمرین کارهای خود در منزل) و/یا مداخلات طراحی‌شده براساس شیوه انتقال (فقط تغییر در نحوه خدمات‌رسانی) بودند.
مداخلات حمایت خود-مدیریتی
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که تاثیر این مداخلات را بر پایبندی به درمان، عوارض جانبی یا مزایای سمعک بررسی کرده باشد. دو مطالعه ساعات روزانه استفاده را از سمعک گزارش کردند، اما قادر به ترکیب آنها در یک متاآنالیز (meta-analysis) نبودیم. هیچ شواهدی از تاثیر چشمگیر مداخلات از نظر آماری بر کیفیت زندگی در میان‌مدت وجود نداشت. حمایت خود-مدیریتی، معلولیت شنوایی کوتاه‌مدت تا بلند‌مدت را کاهش داده (دو مطالعه؛ 87 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 12.80-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 23.11- تا 2.48- (مقیاس 0 تا 100)) و استفاده از استراتژی‌های ارتباط کلامی را در کوتاه‌مدت تا بلند‌مدت افزایش داد (یک مطالعه؛ 52 شرکت‌کننده؛ MD: 0.72؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.23 (مقیاس 0 تا 5)). معنا‌داری بالینی این یافته‌های آماری، نامطمئن است. احتمال دارد که این پیامدها برای برخی از نظر بالینی چشمگیر باشند، اما نه برای همه شرکت‌کنندگان. سطح اعتماد ما به کیفیت شواهد بسیار پائین بود. هیچ مطالعه حمایت از خود-مدیریتی، پیامدهای بلند‌مدت را گزارش نکرد.
مداخلات طراحی شده بر اساس شیوه انتقال
این مداخلات تاثیر چشمگیر و معنی‌داری بر پایبندی به درمان یا ساعات روزانه استفاده از سمعک در کوتاه‌مدت تا میان‌مدت، یا بر عوارض جانبی در طولانی‌مدت نداشتند. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که تاثیر این مداخلات را بر کیفیت زندگی سنجیده باشد. هیچ شواهدی از تاثیر چشمگیر مداخلات از لحاظ آماری یا بالینی بر معلولیت شنوایی، مزایای استفاده از سمعک یا استفاده از استراتژی‌های ارتباط کلامی در کوتاه‌مدت تا میان‌مدت دیده نشد. اعتماد ما به کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. سنجش پیامدهای بلند‌مدت، به ندرت انجام شد.
ترکیب مداخلات حمایت خود-مدیریتی/طراحی شده بر اساس شیوه انتقال
یک مطالعه با ترکیب مداخلات، نشان‌دهنده شواهدی از تاثیر چشمگیر آنها از نظر آماری بر استفاده مداوم از سمعک در کوتاه‌مدت داشت (یک مطالعه؛ 167 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 1.06؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.12). با این وجود، هیچ شواهدی از تاثیر چشمگیر آماری یا بالینی بر ساعات روزانه استفاده از سمعک در طولانی‌مدت، یا کوتاه‌مدت تا میان‌مدت وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای این نوع عوارض جانبی را بررسی نکرد. شواهدی از تاثیر مداخله بر کیفیت زندگی در طولانی‌مدت یا کوتاه‌مدت تا میان‌مدت دیده نشد. این مداخلات ترکیبی، معلولیت شنوایی را در کوتاه‌مدت تا میان‌مدت کاهش دادند (14 مطالعه؛ 681 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.26-؛ 95% CI؛ 050- تا 0.02-). این نتایج حاکی از اندازه تاثیرگذاری (effect size) پائین تا متوسط مداخلات است، اما شواهدی از تاثیر قابل‌توجه مداخلات از نظر آماری در بلند‌مدت وجود نداشت. شواهدی از تاثیر چشمگیر آماری اما نه بالینی بر مزایای بلند‌مدت استفاده از سمعک به دست آمد (دو مطالعه؛ 69 شرکت‌کننده؛ MD: 0.30؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.58 (مقیاس 1 تا 5))؛ ولی شواهدی از تاثیر آنها در کوتاه‌مدت تا میان‌مدت وجود نداشت. شواهدی از تاثیر چشمگیر از نظر آماری اما نه بالینی مداخلات بر استفاده از استراتژی‌های ارتباط کلامی در کوتاه‌مدت وجود داشت (چهار مطالعه؛ 223 شرکت‌کننده؛ MD: 0.45؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.74 (مقیاس 0 تا 5))؛ اما در بلند‌مدت دیده نشد. اعتماد ما به کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود.
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که تاثیر دیگر مداخلات CCM (پشتیبانی از تصمیم‌گیری، سیستم اطلاعات بالینی، منابع جامعه یا تغییرات نظام سلامت) را ارزیابی کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.