موضوع چیست
سرطان گردن رحم (سرطان دهانه رحم) شایع‌ترین سرطان بین زنان تا سن 65 سالگی است. نسبت بالایی از زنان در کشورهای فقیر مبتلا به سرطان پیشرفته موضعی دهانه رحم (locally advanced cervical cancer) (که بیماری به بافت‌های مجاور گسترش یافته، اما بدون گسترش آشکار به نواحی دور) تشخیص داده می‌شوند. آنها معمولا با پرتودرمانی، با یا بدون شیمی‌درمانی (درمان دارویی) درمان می‌شوند. هیسترکتومی (انجام جراحی برای برداشتن رحم و دهانه رحم) همراه با درمان دارویی نیز استفاده می‌شود، به ویژه در کشورهای فقیر که دسترسی به پرتودرمانی محدود است.
هدف مرور
آیا هیسترکتومی همراه با درمان دارویی در مقایسه با درمان دارویی تنها در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته موضعی دهانه رحم مفیدتر است؟
ما این مرور را چگونه انجام دادیم؟
انجام یک جست‌وجو در منابع علمی از سال 1966 تا فوریه 2022، تعداد 11 کارآزمایی بالینی را با خطر متوسط تا بالای سوگیری (bias) شناسایی کرد. این کارآزمایی‌ها شامل 2683 زن بوده و موارد زیر را مقایسه کردند: هیسترکتومی با پرتودرمانی در برابر پرتودرمانی تنها؛ هیسترکتومی با کمورادیوتراپی (شیمی‌درمانی به علاوه پرتودرمانی) در برابر کمورادیوتراپی تنها؛ هیسترکتومی با کمورادیوتراپی در برابر پرتودرمانی داخلی (براکی‌تراپی (brachytherapy)) با کمورادیوتراپی؛ و هیسترکتومی پیش از شیمی‌درمانی (نئوادجوانت، برای کاهش اندازه سرطان) در برابر پرتودرمانی تنها. سه کارآزمایی در حال انجام را نیز شناسایی کردیم.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
هیسترکتومی (ساده (رحم و دهانه رحم) یا رادیکال (رحم، دهانه رحم و بافت‌های اطراف)) با شیمی‌درمانی نئوادجوانت در برابر پرتودرمانی تنها
با ترکیب نتایج حاصل از سه مطالعه که 571 زن را مورد ارزیابی قرار دادند، دریافتیم که تعداد کمتری از زنان دریافت‌کننده شیمی‌درمانی نئوادجوانت به همراه هیسترکتومی، نسبت به زنانی که فقط پرتودرمانی دریافت کردند، جان خود را از دست دادند. با این حال، بسیاری از زنان گروه اول پرتودرمانی نیز انجام دادند. تفاوتی در تعداد زنانی وجود نداشت که پس از درمان عاری از بیماری بودند.
هیسترکتومی (رادیکال) با شیمی‌درمانی نئوادجوانت در برابر کمورادیوتراپی تنها
نتایج دو مطالعه را که 1253 زن را ارزیابی کردند، ترکیب کردیم. هیچ تفاوتی را در خطر مرگ‌ومیر بین زنان دریافت‌کننده هیسترکتومی همراه با شیمی‌درمانی نئوادجوانت و بیمارانی که فقط کمورادیوتراپی دریافت کردند، نیافتیم.
عوارض جانبی به خوبی گزارش نشدند. نتایج کارآزمایی‌های واحد هیچ تفاوتی را در بروز عوارض جانبی شدید بین گروه‌ها در هیچ مقایسه‌ای نشان ندادند. داده‌های محدود نشان می‌دهند که به نظر می‌رسد مداخلات به خوبی تحمل می‌شوند، اگرچه شواهد بیشتری مورد نیاز است.
مطالعات، گزارشی را ارائه ندادند از اینکه کیفیت زندگی زنان تا چه حد تحت تاثیر قرار گرفت.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
شواهد کافی مبنی بر اینکه افزودن هیسترکتومی به پرتودرمانی و کمورادیاسیون منجر به بهبود بقا، کیفیت زندگی یا عوارض جانبی در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته موضعی دهانه رحم در مقایسه با درمان دارویی تنها می‌شود یا خیر، وجود نداشت. به طور کلی، کیفیت شواهد متغیر بود و نگرانی‌هایی در مورد وجود خطر سوگیری (bias) داشتیم. انجام کارآزمایی‌های بیشتر برای ارزیابی مدیریت دارویی با و بدون هیسترکتومی ممکن است استحکام یافته‌های این مرور را بررسی کنند. به دست آوردن داده‌های بیشتر از کارآزمایی‌های با دقت برنامه‌ریزی شده برای ارزیابی مدیریت دارویی با و بدون هیسترکتومی احتمالا بر میزان اطمینان ما نسبت به این یافته‌ها تاثیر می‌گذارد.
از RCTهای موجود، شواهد کافی را نیافتیم که نشان دهد هیسترکتومی با پرتودرمانی، با یا بدون شیمی‌درمانی، بقای زنان مبتلا به LACC را که فقط با پرتودرمانی یا CCRT درمان می‌شوند، بهبود می‌بخشند یا خیر. سطح قطعیت کلی شواهد بین پیامدهای مختلف متغیر بود و به دلیل نگرانی در مورد خطر سوگیری، به طور کلی کاهش داده شد. سطح قطعیت شواهد برای NACT و هیسترکتومی رادیکال در برابر پرتودرمانی تنها برای پیامدهای بقا در حد متوسط بود. همین امر برای مقایسه NACT و هیسترکتومی در مقایسه با CCRT تنها نیز رخ داد. شواهد حاصل از مقایسه‌های دیگر عموما پراکنده و با قطعیت پائین یا بسیار پائین بود. این امر عمدتا بر اساس گزارش‌دهی ضعیف و پراکندگی داده‌هایی بود که در آنها نتایج بر مبنای کارآزمایی‌های واحد به دست آمدند. انجام کارآزمایی‌های بیشتر با ارزیابی مدیریت دارویی با و بدون هیسترکتومی ممکن است استحکام یافته‌های این مرور را تست کنند، زیرا پژوهش بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر اعتماد ما به تخمین این تاثیر دارد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در شماره 4، سال 2015 منتشر شد. سرطان دهانه رحم یکی از شایع‌ترین علل مرگ‌ومیر ناشی از سرطان‌های زنان در سراسر جهان است. بسیاری از موارد جدید سرطان دهانه رحم در کشورهایی با سطح درآمد پائین در مراحل پیشرفته ظاهر می‌شوند. مراقبت استاندارد در اروپا و ایالات متحده برای سرطان پیشرفته موضعی دهانه رحم (locally advanced cervical cancer; LACC) انجام کمورادیوتراپی (chemoradiotherapy) است. در کشورهایی با سطح درآمد پائین، با دسترسی محدود به پرتودرمانی، LACC ممکن است با شیمی‌درمانی و هیسترکتومی (hysterectomy) درمان شود. مشخص نیست که این درمان‌ها باعث بهبود بقای بیماران می‌شوند یا خیر. ارزیابی ارزش هیسترکتومی همراه با پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی، یا هر دو، به عنوان جایگزین درمان، مهم است.
تعیین اینکه انجام هیسترکتومی، علاوه بر درمان استاندارد با پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی، یا هر دو، در زنان مبتلا به LACC (مرحله IB2 تا III) در مقایسه با دریافت فقط درمان استاندارد، بی‌خطر و موثر است یا خیر.
CENTRAL؛ MEDLINE از طریق Ovid؛ Embase از طریق Ovid؛ LILACS، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و منابع علمی خاکستری را تا 3 فوریه 2022 جست‌وجو کردیم.
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که درمان‌هایی را شامل هیسترکتومی در برابر پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی، یا هر دو، در زنان مبتلا به LACC در مراحل IB2 تا III طبقه‌بندی فدراسیون بین‌المللی زنان و زایمان (International Federation of Gynecology and Obstetrics; FIGO) مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، بقای کلی (overall survival; OS) و بقای بدون پیشرفت بیماری (progression-free survival;PFS) یا بقای بدون بیماری (disease-free survival; DFS) را در یک متاآنالیز با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی سنتز کردیم. عوارض جانبی (AEs) به طور ناقص گزارش شدند و نتایج کارآزمایی‌های واحد را به صورت نقل قول (narrative) توصیف کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
از جست‌وجوها 968 مطالعه را شناسایی کردیم. پس از حذف موارد تکراری، غربالگری عنوان و چکیده، و ارزیابی متن کامل، 11 RCT (2683 زن) را با کیفیت روش‌شناسی متفاوت وارد کردیم. این نسخه به‌روز شده، چهار RCT جدید و سه RCT در حال انجام را شناسایی کرد.
مطالعات وارد شده به مقایسه موارد زیر پرداختند: هیسترکتومی (ساده یا رادیکال) با پرتودرمانی یا کمورادیوتراپی یا شیمی‌درمانی نئوادجوانت (neoadjuvant chemotherapy; NACT) در برابر پرتودرمانی تنها یا کمورادیوتراپی (chemoradiotherapy; CCRT) تنها یا CCRT و براکی‌تراپی (brachytherapy). هم‌چنین یک مطالعه در حال انجام وجود دارد که سه گروه را مقایسه می‌کند: هیسترکتومی با CCRT در برابر هیسترکتومی با NACT در برابر CCRT.
دو گروه مقایسه وجود داشتند که توانستیم برای آنها یک متاآنالیز انجام دهیم.
هیسترکتومی (رادیکال) با شیمی‌درمانی نئوادجوانت در برابر کمورادیوتراپی تنها
دو RCT با ویژگی‌های طراحی مشابه (620 و 633 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی را در OS در پنج سال بین NACT با هیسترکتومی در برابر CCRT پیدا نکردند. در متاآنالیزی با ارزیابی 1253 شرکت‌کننده هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در خطر مرگ‌ومیر (OS) بین زنانی که NACT را به همراه هیسترکتومی دریافت کردند و کسانی که فقط با CCRT درمان شدند، یافت نشد (HR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.16؛ شواهد با قطعیت متوسط). در هر دو مطالعه، DFS پنج سال در گروه NACT به علاوه جراحی (57%) در مقایسه با گروه CCRT (معادل 65.6%)، اغلب در مرحله IIB، بدتر شد.
نتایج کارآزمایی‌های واحد هیچ تفاوت آشکاری را در عوارض شدید طولانی-مدت، سمیّت حاد درجه 3 و سمیّت دیرهنگام شدید بین گروه‌ها گزارش نکردند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیسترکتومی (ساده یا رادیکال) با شیمی‌درمانی نئوادجوانت در برابر پرتودرمانی تنها
متاآنالیز سه کارآزمایی درباره NACT با هیسترکتومی در برابر پرتودرمانی تنها، با ارزیابی 571 شرکت‌کننده، نشان داد که زنان دریافت‌کننده NACT به همراه هیسترکتومی نسبت به دریافت‌کنندگان فقط پرتودرمانی، خطر مرگ‌ومیر کمتری داشتند (HR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.93؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، تعداد قابل‌توجهی از شرکت‌کنندگانی که NACT را به همراه هیسترکتومی دریافت کردند، پرتودرمانی نیز داشتند. تفاوتی در نسبتی از زنان دچار پیشرفت یا عود بیماری (DFS و PFS) بین گروه‌های NACT به علاوه هیسترکتومی و پرتودرمانی دیده نشد (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.05؛ I2 = 20%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
قطعیت شواهد برای همه مقایسه‌های دیگر برای همه پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود.
در هیچ یک از کارآزمایی‌ها پیامدهای کیفیت زندگی گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.